bệnh án ngoại thủng ổ loét tiền môn vị

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I. Hành chính Họ và tên: Bùi Mạnh xxx Giới tính: Nam Tuổi: 42 Nghề nghiệp: Tự do Địa chỉ: Xóm xxx – Sử Ngòi – TP.Hòa Bình Liên hệ: Bùi Đức xxx (con) SĐT: xxx Ngày vào viện: 4112017 Ngày làm BA: 13122017 II. Chuyên môn 1. Lý do vào viện: Đau bụng 2. Bệnh sử: Cách vào viện 18 tiếng bệnh nhân xuất hiện đau khắp bụng, dữ dội, liên tục kèm theo sốt (không rõ t°), bụng chướng căng, có bí trung – đại tiện, bệnh nhân không nôn, không va đập hay chấn thương vào bệnh viện tỉnh Hòa Bình khám được chẩn đoán men gan cao, chưa điều trị chuyển đến bệnh viện Việt Đức trong ngày. Tường trình phẫu thuật : • Mổ lúc 4112017 15h37 • Chẩn đoán Trước mổ : Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng Sau mổ : Viêm phúc mạc do thủng ổ loét tiền môn vị nghi K • Phương pháp phẫu thuật : Sinh thiết, dẫn lưu dạ dày qua lỗ thủng, lau rửa, dẫn lưu ổ bụng. • Cách thức phẫu thuật : Mở bụng đường trắng giữa trên, dưới rốn Ổ bụng có khoảng 3000 ml dịch tiêu hóa Tiền môn vị có lỗ thủng khoảng 5mm trên nền khối cứng chắc 3x4cm bờ nham nhở Sinh thiết ổ loét Đặt sonde Petze lưu dạ dày qua lỗ thủng, lau rửa sạch ổ bụng, dẫn lưu tất cả các khoang Đóng bụng 1 lớp. Diễn biến sau mổ: • Ngày thứ 1: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Đau vết mổ, không sốt Dẫn lưu dạ dày ra 400 ml dịch Dẫn lưu ổ bụng ra 500 ml dịch • Ngày thứ 6 : Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Vết mổ đỡ đau Không sốt Trung – đại tiện được Dẫn lưu dạ dày ra 100 ml dịch vàng Dẫn lưu ổ bụng ra 100 ml dịch • Ngày thứ 8 : Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Vết mổ khô, không sung, đỏ, không chảy dịch, ấn đau nhẹ Không sốt Dẫn lưu dạ dày ra 10 ml dịch vàng Dẫn lưu ổ bụng ra 0 ml dịch, rút dẫn lưu ổ bụng 3. Tiền sử: Bản thân: Loét hang vị (2012) không điều trị thường xuyên Gia đình: chưa phát hiện bất thường 4. Khám bệnh  Toàn thân: Dấu hiêu sin tồn: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình BMI: 18,20 Mạch: 74 lầnphút Da niêm mạc hồng t: 37°C Không sốt, không phù HA: 12070 mmHg Không xuất huyết dưới da Nhịp thở: 23 chu kỳ phút Hạch ngoại vi không sờ thấy Tuyến giáp không to  Bộ phận: o Khám bụng: Bụng di động theo nhịp thở, không chướng Vết mổ 8cm đường trắng giữa trên, dưới rốn Không tuần hoàn bang hệ Bụng mềm, phản ứng thành bụng (), cảm ứng phúc mạc () o TimMạch: Lồng ngực 2 bên cân đối, di động theo nhịp thở, mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái. Không vết thương, không có sẹo mổ cũ Nhịp tim đều tần số 76 nhịpphút Không có tiếng tim bệnh lý Mạch ngoại vi bắt rõ, đều. o Hô hấp Rung thanh 2 bên đều, rõ Nhịp thở 23 lầnphút Rì rào phế nang rõ Không có tiếng rale o CơXươngKhớp: Cơ không teo Cơ lực chi trên 2 bên 55, chi dưới 2 bên 55 Không sưng đau các khớp Vận động bình thường o Thần kinh: Không liệt Không có dấu hiệu thần kinh khú trú o Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường 5. Tóm tắt BA: Bệnh nhân nam 42 tuổi có tiền sử loét hang vị cách đây 5 năm (2012) không điều trị thường xuyên, vào viện vì đau bụng, chẩn đoán sau mổ : Viêm phúc mạc do thủng ổ loét tiền môn vị nghi K sau hỏi và khám phát hiện : Hội chứng nhiễm trùng () ; Hội chứng thiếu máu () Bụng mềm, không chướng, phản ứng thành bụng (), cảm ứng phúc mạc () Trung – đại tiện bình thường Không sốt Vết mổ 8cm đường trắng giữa trên, dưới rốn, vết mổ khô, không chảy dịch, không sưng đỏ, ấn không đau Dẫn lưu dạ dày ra 0 ml 6. Cận lâm sang : Công thức máu : RBC : 4,39 ; WBC : 5,39 ; Hb : 119 Điện giải đồ : bình thường 7. Chẩn đoán Hậu phẫu thường sau mổ viêm phúc mạc do thủng ổ loét tiền môn vị ngày thứ 39