bệnh án hậu sản thiếu máu vàng da

BỆNH ÁN SẢN KHOA I. Hành chính Họ và tên: Phùng Thị xxx Tuổi: 42 Nghề nghiệp: Nhân viên Địa chỉ: xxx Thành phố Vĩnh Yên, Vĩnh Phúc. Địa chỉ liên hệ: Chồng: Khương Bá xxx. Sđt: xxx Mã BN: 18032459 Ngày giờ vào viện: 2h20p ngày 1832018 Ngày viết bệnh án: 2132018 II. Lý do vào viện: Thai 40 tuần, con rạ, đau bụng, vỡ ối. III. Tiền sử: Phụ khoa: • Có kinh năm 17 tuổi • Kinh nguyệt đều, chu kỳ 3035 ngày, hành kinh 3 ngày, kinh nguyệt đỏ sẫm. • Không mắc các bệnh nội khoa Sản khoa: • PARA: 1011. Con đầu đẻ thường năm 2003; Sảy thai 1 lần năm 2010 do rối loạn nội tiết tố. • Lấy chồng năm 27 tuổi • KCC: 1362017 • Dự sinh: 2032018 Nội ngoại khoa: Chưa có phát hiện bất thường Tiền sử gia đình: Chưa có phát hiện bất thường IV. Bệnh sử Sản phụ 42 tuổi, con rạ, thai 40 tuần theo KCC. Quá trình mang thai sản phụ khám thai định kỳ tại phòng khám tư, có sử dụng thuốc bổ sung nội tiết (chưa rõ thuốc) theo chỉ định của bác sỹ trong 3 tháng đầu. Đã tiêm phòng uốn ván vào tuần 22 và 26 của thai kỳ. Sản phụ tăng 13kg trong suốt thai kỳ. Lần này vào viện vì đau bụng cơn, vỡ ối, được chỉ định đẻ thường. Quá trình chuyển dạ kéo dài 5 giờ, lượng máu mất khoảng 700ml, rau bong thiếu, đã được kiểm soát bằng tay. TSM cắtkhâu hướng 7h. Con sinh ra nặng 3750g, Apgar 1p 8đ, 5p 9đ. Hậu sản: • Ngày 12: Sản phụ được dùng kháng sinh, đã đi tiểu được, chưa đi ngoài. Sản dịch ra nhiều, đỏ tươi, chưa xuống sữa. Con khóc tốt, đã đi ngoài phân su. • Ngày 3: Sản dịch ra ít, đỏ sẫm, chưa đi ngoài, vú căng tức, chưa có sữa. Con có biểu hiện vàng da > Chuyển sơ sinh • Hiện ngày 4: Sản dịch ra ít, đỏ sẫm, chưa đi ngoài, chưa có sữa. V. Khám bệnh: 1. Khám toàn thân Tỉnh, tiếp xúc tốt Da xanh, niêm mạc nhợt Không phù, không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Mạch:70ckphút Nhiệt độ:37℃ Huyết áp:11070mmHg Nhịp thở:19 lầnphút Cân nặng: 69kg Chiều cao: 162cm 2. Khám bộ phận Khám mẹ: Khám bụng và sản khoa: • Bụng mềm, không chướng, PƯTB(); CƯPM(); không có cầu bàng quang • Tử cung co hồi kém, trên khớp vệ 13cm, mật độ chắc, ấn không đau. • Sản dịch số lượng ít, màu đỏ sẫm, không hôi • 2 vú căng, không tấy đỏ, núm vú không tụt, sữa ra ít. • Vết khâu TSM khô, không nề. Tuần hoàn: Tim đều, T1,T2 rõ, không có tiếng bất thường Hô hấp: RRPN rõ, đều 2 bên, không có rale Các cơ quan khac: Chưa có phát hiện bất thường. Khám con: Da vàng nhẹ, rốn khô, khóc tốt, phản xạ nguyên phát tốt VI. Tóm tắt bệnh án Sản phụ 42 tuổi, PARA 1011, vào viện vì thai lần 3, 40 tuần, đau bụng kèm vỡ ối. Quá trình chuyển dạ kéo dài 5h, rau bong thiếu được kiểm soát bằng tay, lượng máu mất khoảng 700ml. Con sinh ra nặng 3750g, apgar 89. Hậu sản ngày 4 sản phụ đã đi tiểu, chưa đại tiện, sản dịch ra ít dần, đỏ sẫm, căng tức vú. Khám thấy các hội chứng và triệu chứng sau: Khám mẹ: • HCTM(+); HCNT () • Bụng không chướng, PƯTB(); CƯPM() • Tử cung co hổi kém, trên khớp vệ 13cm, chắc. • Sản dịch ít, màu đỏ sẫm, không hôi • Vết khâu TSM khô, không nề • 2 vú căng, không tấy đỏ, ra ít sữa Khám con: Da vàng nhẹ, rốn khô, khóc tốt VII. Chẩn đoán sơ bộ: Hậu sản thường con rạ 40 tuần, ngày thứ 4: Mẹ: Theo dõi thiếu máu do sót rau Con: vàng da sinh lý VIII. Cận lâm sàng CTM ngày 193: HC: 3,42; Hb: 3,42; Hct:0,261 BC: 20,5; Trung tính:88,5 Đề xuất CLS: Làm lại xét nghiệm CTM IX. Chẩn đoán xác định: Hậu sản thường con rạ 40 tuần ngày thứ 4: Mẹ: Theo dõi thiếu máu do sót rau Con: Vàng da sinh lý