bệnh án hậu sản song thai IVF

BỆNH ÁN HẬU SẢN I. Hành chính 1. Họ tên : NGUYỄN HUYỀN xxx 2. Tuổi : 27 3. Giới : Nữ 4. Nghề nghiệp : Tự do 5. Địa chỉ : xxx huyện Khoái Châu Hưng Yên 6. Liên lạc : Chồng Lê Văn xxx (SĐT : xxx) 7. Mã BN : 18011031 8. Ngày vào viện : 10h30 05022018 9. Ngày làm bệnh án : 08022018 II. Chuyên môn 1. Lý do vào viện : con so song thai IVF 31 tuần, ra máu âm đạo 2. Tiền sử : a. Nội khoa : chưa phát hiện bất thường b. Ngoại khoa : chưa phát hiện bất thường c. Phụ khoa: Bắt đầu có kinh năm 13 tuổi, chu kỳ kinh đều, cách CK cách nhau 30 ngày, mỗi CK kéo dài 4 ngày. Chưa phát hiện bệnh lý phụ khoa d. Sản khoa Lấy chồng năm 25 tuổi, không có TS đẻ, sảy hoặc nạo thai. PARA 0000 3. Bệnh sử Sản phụ không nhớ ngày đầu kì kinh cuối, dự kiến sinh 11042018, sản phụ không có biểu hiện nghén, không phù. Khám thai định kỳ tại phòng khám tư, tiến triển song thai bình thường, đã được tiêm phòng uốn ván 2 lần, tăng 10kg. Từ 10h sáng 05022018 sản phụ xuất hiện ra máu âm đạo, lượng ít, máu đỏ thẫm không đông, không kèm theo đau bụng. Sản phụ song thai IVF 31 tuần, vào viện. a. Lúc vào viện: Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng Huyết động ổn Tim thai rõ: thai 1 tần số 150ckp , thai 2 tần số 140ckp Ngôi thai : 1 ngôi ngược, 1 ngôi ngang Cổ tử cung mở 3cm, còn màng ối phồng Cơn co tử cung tần số 4 b. Trong mổ : Mổ đẻ với chỉ định song thai IVF sinh non 1 ngôi ngược, 1 ngôi ngang. Thời gian mổ : 9h45 06022018 Phương pháp mổ : rạch ngang đoạn dưới tử cung lấy thai Phương pháp vô cảm : gây tê tuỷ sống Phẫu thuật viên : BS Bùi Đức Quyết Chẩn đoán trước và sau mổ : Đẻ nhiều thai, tất cả bằng mổ lấy thai Trẻ sơ sinh : 2 bé gồm 1 bé trai 1.2kg A 78, 1 bé gái 1.15kg A 67 có biểu hiện suy hô hấp đã cho thở máy. c. Sau mổ 6h đầu : tri giác tỉnh, sản dịch lượng vừa, chưa đại tiểu tiện Sau 6h: sản dịch lượng vừa, sản phụ ngồi dậy sau 12h, đi lại được sau 24h, tiểu tiện bình thường, Gas (+), chưa đại tiện Vết mổ đã thay băng 1 lần, khô gọn Chưa xuống sữa. III. Khám hiện tại 1. Toàn thân Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình Da niêm nhợt nhẹ, không phù, không XHDD Lông tóc móng bình thường Hạch ngoại vi không sờ thấy Tuyến giáp không to Dấu hiệu sinh tồn M 78 ckp HA 11070 mmHg to 37oC Thở 19 lp 2. Bộ phận a. Khám bụng Bụng mềm, không chướng Vết mổ đường ngang bụng dưới rốn 10cm, dài 15cm, vết mổ khô, không chảy máu, dịch. Sản phụ còn đau âm ỉ dọc vết mổ. Ấn dọc vết mổ mềm. PƯTB () b. Khám sản khoa Mẹ : Tử cung co chắc trên khớp vệ 12cm, ấn đau âm ỉ. Sản dịch lượng ít, màu đỏ thẫm không có máu cục, máu đông, không có mùi hôi. Chưa xuống sữa, vú mềm không căng tức, không có u cục. Con : hiện tại chưa được về giường, không thăm khám được c. Tim mạch Tim đều tần số 78 ckp T1 T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý d. Hô hấp RRPN rõ, đều Phổi không rales e. Thận – Tiết niệu Chạm thận (), bập bềnh thận () Không có điểm đau niệu quản trên giữa f. Các cơ quan khác Chưa phát hiện bất thường V. Tóm tắt bệnh án Sản phụ 27 tuổi, PARA 0000, con so song thai IVF 31 tuần vào viện vì ra máu âm đạo, vào viện được chẩn đoán song thai IVF 31 tuần 1 ngôi ngược – 1 ngôi ngang được chỉ định mổ lấy thai, ra 1 bé trai 1.2kg A 78 và 1 bé gái 1.15kg A 67 suy hô hấp thở máy. Sau mổ diễn biến sản phụ ổn định, Gas (+) ngày thứ 2 sau mổ. Hiện tại ngày thứ 3 thấy: HCTM : da niêm nhợt nhẹ HCNT () VI. Chẩn đoán sơ bộ Hậu sản con so song thai IVF 31 tuần diễn biến ổn định. VII. Cận lâm sàng đã có Sản phụ chưa làm thêm CLS sau đẻ VIII. Chẩn đoán xác định Hậu sản con so song thai IVF 31 tuần diễn biến ổn định.