Bệnh án sản khoa hậu phẫu ối vỡ non ngôi mông

BỆNH ÁN SẢN KHOA I Hành chính: 1. Họ và tên: : VŨ THỊ HỒNG xxx Nữ 22 tuổi 2. Dân tộc: Kinh 3. Nghề nghiệp: Công nhân 4. Địa chỉ:xxx – Mỹ Đức – Hà Nội 5. Liên hệ: chồng Đỗ Văn xxx, số điện thoại 0166.467.xxx 6. Số lần có thai: PARA 1001 7. Ngày, giờ vào viện: 18 giờ 35 phút, 12012018 8. Ngày, giờ làm bệnh án: 9 giờ, 25012018 9. Mã số sản phụ:16032725 II Hỏi bệnh: 1. Lý do vào viện: Thai 30 tuần đau bụng hạ vị, ra dịch âm đạo, đã mổ lấy thai ngày thứ 3 2. Bệnh sử: 2.1. Lịch sử thai nghén: Sản phụ 22 tuổi, con dạ lần 2, kinh cuối cùng 28042017, dự kiến sinh 20032018, thai 30 tuần 3 ngày. Trong quá trình mang thai, sản phụ khám thai thường xuyên tại bệnh viện tư: Qúy đầu tiên, sản phụ nghén, nôn khan nhiều, không ốm sốt, không tăng hay giảm cân. Khám thai phát triển bình thường. Qúy 2 và 3, sản phụ tăng 10kg, tình trạng sản phụ và thai phát triển bình thường, có tiêm 1 mũi uốn vàn tuần thứ 28, có thai máy nhưng không rõ ngày bắt đầu. 2.2. Lịch sử chuyển dạ: Cách vào viện 1 giờ, sản phụ xuất hiện ra dịch âm đạo, màu hồng nhạt, không mùi, số lượng ít. Sau đó đau tức vùng hạ vị, kèm những cơn co nhẹ, vào Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong tình trạng: Sản phụ tỉnh Tim thai 140 chu kỳphút Cơn co tử cung thưa Cổ tử cung lọt ngón tay, còn dài Âm đạo có ít nước trong ra theo găng tay Ngôi mông Sản phụ được làm + Siêu âm 2D:1 thai, ngôi mông, có cử động thai. Đường kính lưỡng đỉnh 77mm, chiều dài xương đùi 57mm, đường kính trung bình bụng 82mm. Thai nặng 1773gr. Nhịp tim thai 132 chu kỳphút. Vị trí bám rau mặt sau, tình trạng ối bình thường. Chiều dài cổ tử cung 33mm. + Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: BC 11,9 GL; Neut 70,5%; HC 3,98 TL; HST 116 gL; HCT 0,337 LL. Sản phụ được chẩn đoán : Con lần 2 thai 30 tuần, TD rỉ ối. Sản phụ được nằm theo dõi trên khoa A4 từ ngày 1601 đến ngày 2301 với tình trạng chung: không có cơn co tử cung, âm đạo ra ít dịch, tim thai trung bình 130140 chu lỳphút. Đến 10 giờ ngày 23012018, sản phụ xuất hiện nhiều cơn co tử cung, âm đạo ra nước màu xanh loãng. Sản phụ được Siêu âm Doppler kiểm tra thai được kết luận:1 thai ngược khoảng 31 tuần, ối cạn. Sản phụ được chẩn đoán: Con lần 2, thai 31 tuần, ối vỡ non, ngôi mông, thai có dấu hiệu suy. Sản phụ được chỉ định mổ lấy thai. Ngày giờ mổ: 10 giờ 30 phút, 23012018 Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống Phương pháp phẫu thuật: Mổ lấy thai Cách thức phẫu thuật: Rạch da ngang trên vệ, mở tử cung lấy 1 bé gái 1600gram, A 56. Lấy rau, lau buồng tử cung, khâu cơ tử cung. Kiểm tra không chảy máu, 2 phần phụ bình thường. Tổng dịch máu 350ml, nước tiểu trong. Phẫu thuật diễn ra bình thường. 2.3.Diễn biến sau mổ: Mẹ: Sau mổ 6h, sản phụ tỉnh, mạch 80 chu kỳphút, huyết áp 11070mmHg, nhiệt độ 36,8’C. Tử cung co chắc, sản dịch vừa đỏ thẫm. Vết mổ khô. Nước tiểu trong. Trung tiện được. Sau mổ 1 ngày, sản phụ có sữa non, số lượng ít. Hiện tại sau mổ ngày thứ 3, sản phụ tỉnh, không sốt, sản dịch ra ít màu đỏ sẫm, tiết sữa non ít, vết mổ khô, tử cung co chắc. Con: đang được theo dõi khoa sơ sinh. 3. Tiền sử: 3.1. Tiền sử bản thân: Các bệnh nội khoa, ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường. Phụ khoa: + Kinh nguyệt: bắt đầu năm 14 tuổi, chu kỳ kinh nguyệt đều 28 ngày, hành kinh 5 ngày, máu kinh đỏ, số lượng vừa. + Không mắc các bệnh phụ khoa. Sản khoa: + Lấy chồng năm 21 tuổi + PARA 1001, con thứ nhất bé gái, sinh thường thai 39 tuần nặng 3,2 kg năm 2016. 3.2. Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện bất thường. III Khám bệnh: Khám mẹ: 1. Khám toàn thân: Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt. Dấu hiệu sinh tồn: mạch 80 chu kỳphút, huyết áp 11070mmHg, nhiệt độ 36,8; nhịp thở 18 lầnphút. Da, niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. 2. Khám bộ phận: 2.1. Khám sản phụ khoa: Bụng không chướng, di động theo nhịp thở. Vết mổ khô, sạch. Sản dịch ra ít màu đỏ sẫm, không mùi. Bụng mềm, tử cung co hồi dưới rốn 1 cm, chắc, ấn đau. Vú căng, quầng vú nâu, sạch, không nứt, sờ thấy mềm không lổn nhổn, có ra sữa. 2.2.Khám các cơ quan khác: Tim mạch: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, không tiếng thổi. Mạch quay, mạch mu chân bắt rõ, đều 2 bên. Hô hấp: rì rào phế nang rõ, đều 2 bên, không ran. Tiêu hóa: Bụng mềm. Trung tiện được. Thận tiết niệu: tiểu bình thường Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường. Con: đang nằm khoa sơ sinh. IV Cận lâm sàng: Các xét nghiệm như đã nêu ở bệnh sử. V Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 22 tuổi, tiền sử PARA1001 con so 39 tuần sinh thường, vào viện vì thai 30 tuần đau bụng hạ vị, ra dịch âm đạo. Vào viện được chẩn đoán: Con lần 2 thai 30 tuần, TD rỉ ối. Được nằm theo dõi trên khoa A4 7 ngày, sau đó được chẩn đoán: Con lần 2, thai 31 tuần, ối vỡ non, ngôi mông, thai có dấu hiệu suy. Sản phụ được chỉ định mổ lấy thai, bé gái, 1600gram. Sau mổ đẻ ngày thứ 3, khám thấy: Mẹ: Bụng không chướng, vết mổ khô, còn hơi đau. Ấn bụng mềm, tử cung co hồi dưới rốn 1cm, chắc, ấn đau. Sản dịch ra ít màu đỏ sẫm, không mùi. Vú căng, quầng vú nâu, sạch, không nứt, sờ thấy mềm không lổn nhổn, có ra sữa. Tiểu tiện, trung tiện được. Hội chứng thiếu máu âm tính. Hội chứng nhiễm trùng âm tính. Con: Đang nằm trên khoa sơ sinh. VI Chẩn đoán xác định: Sau mổ đẻ con lần thứ 2 thai 31 tuần, ối vỡ non, ngôi mông; ngày thứ 3 diễn biến ổn định. VII Hướng điều trị: Theo dõi hậu sản: đau bụng, sản dịch, co tử cung, vết mổ, vú xuống sữa, hút sữa. Vệ sinh vết mổ, tầng sinh môn, núm vú. Dùng kháng sinh toàn thân phòng nhiễm khuẩn do rỉ ối lâu ngày. Theo dõi con trên khoa sơ sinh. VIII Tiên lượng: Bình thường