bệnh án hậu sản hậu phẫu

BỆNH ÁN HẬU SẢN I. Hành chính Họ và tên: HOÀNG THỊ xxx Tuổi: 29 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng Địa chỉ: xxx , Quốc Tử Giám, Đống Đa, Hà Nội Liên lạc: Hoàng Thọ xxx SĐT: xxx Mã mẹ: 15126877 Ngày vào viện: 9h30 01022018 Ngày làm bệnh án: 10h 02022018 II. Chuyên môn: 1. Lý do vào viện: con so lần 2, thai 40 tuần , đau bụng hạ vị từng cơn,ra nhớt hồng âm đạo. 2. Tiền sử: Bản thân Nội khoa: Đau dạ dày cách 1 năm đã điều trị ổn định Ngoại khoa: Chưa phát hiện bất thường Phụ khoa: Thấy kinh năm 16 tuổi, chu kì đều, vòng kinh 28 ngày, hành kinh 4 ngày. Các bệnh phụ khoa: Viêm âm đạo cách 3 năm đã điều trị khỏi Sản khoa: Lấy chồng năm 27 tuổi PARA 1001 Năm 2015 sinh con dạ, con gái, thai 40 tuần, nặng 3.5 kg mổ đẻ do thai to Gia đình: Chồng mắc VGB 3. Bệnh sử Chăm sóc tiền thai: Lần đầu khám khi thai được 5 tuần tuổi, được dự kiến sinh ngày 06022018. Các lần khám thai tiếp theo không phát hiện gì bất thường, thai phát triển tốt. Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai 3 lần tại bác sĩ tư,tiêm ngừa uốn ván 1 lần vào tháng thứ 4 thai kỳ. Suốt quá trình mang thai sản phụ tăng 12kg Uống bổ sung sắt, canxi đầy đủ Dấu hiệu khi vào viện: Cách nhập viện 3h đột nhiên đau hạ vị , đau từng cơn, đau ngày càng tăng, kèm ra nhớt hồng âm đạo=> vào viện Phụ sản Hà Nội Diễn biến chuyển dạ: BN vào viện toàn trạng ổn định, tim thai 150 lầnphút, cổ tử cung mở ra ối phồng. Được chỉ định mổ đẻ BN mổ đẻ cũ. Sau nhập viện 2h10 ,sản phụ sinh mổ, tổng lượng máu mất 300ml Tình trạng bé Bé gái,cân nặng 2500gram,Apgar 1 phút 8 điểm,5 phút 9 điểm. Diễn biến hậu sản 6h đầu Dấu hiệu sinh tồn bình thường Đau nhẹ vùng vết mổ, vết mổ khô thấm ít dịch. Tử cung co hồi tốt,có ít sản dịch màu đỏ 2 vú căng không đau không sưng tấy, núm vú không bị tụt Bé hồng hào, bú sữa ngoài, khóc to, cuống rốn không chảy máu 24h đầu Sinh hiệu ổn, tử cung co hồi tốt, đau nhẹ vùng vết mổ, vết mổ khô. Sản dịch giảm, đỏ nhạt Chưa xuống sữa Trung tiện được, tiểu bình thường, không gắt buốt Ăn uống khá 4. Khám: 4.1.Toàn thân BN tỉnh tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 70 lần phút Huyết áp: 11070 mmHg Nhiệt độ: 37 độ Nhịp thở: 18 lầnphút 4.2.Tim mạch Lồng ngực cân đối, mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn trái Tim đều T1, T2 rõ 4.3.Hô hấp Lồng nực di đôgnj theo nhịp thở Rung thanh rõ, RRPN rõ đều 2 bên 4.4.Khám bụng Bụng mềm, không chướng Ấn đau nhẹ quanh vết mổ Vết mổ: Đường ngang trên vệ, dài 10cm, khô. 4.5.Sản khoa: Khám mẹ: Co hồi tử cung: tử cung co chắc trên khớp vệ 12cm, ấn ko đau. Sản dịch: Ra ít dịch đỏ nhạt Khám vú : Hai vú đều, quầng vú màu nâu nhạt , không nứt Sờ 2 vú căng, hơi tức Chưa xuống sữa Khám con: Hô hấp: trẻ hồng hào Phản xạ: tốt Đã đi ngoài phân su Ăn: Ăn sữa ngoài 5. Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 29 tuổi, PARA 1001, tiền sử mổ đẻ năm 2015 Vào viện vì thai 40 tuần, đau bụng hạ vị từng cơn, ra nhớt hồng âm đạo. Vào viện được chuẩn đoán: thai lần 2, thai 40 tuần, chuyển dạ giai đoạn 1a Mổ đẻ cũ. BN được tiến hành mổ đẻ Hiện tại ngày thứ 1 sau mổ: BN tỉnh huyết động ổn, đã trung tiện HCTM() HCNT() Tử cung co chắc trên khớp vệ 12cm, ấn ko đau. Sản dịch ra ít dịch đỏ nhạt Hai vú căng, ấn tức, chưa xuống sữa VM đường ngang trên khớp vệ 10cm khô Trẻ: Bé gái,cân nặng 2500gram,Apgar 1 phút 8 điểm,5 phút 9 điểm Hồng hào, phản xạ tốt, đã đi ngoài phân xu, ăn sữa ngoài 6. Chẩn đoán: Sau đẻ mổ con dạ lần 2 thai 40 tuần, hậu sản ngày 1 diễn biến ổn định 7. Hướng xử trí: chăm sóc, theo dõi mẹ và con: Chăm sóc: Vệ sinh Dinh dưỡng Vận động Thuốc Theo dõi mẹ: toàn trạng mẹ, sự xuống sữa, sản dịch... Theo dõi con: toàn trạng, da niêm mạc, ăn, đại tiêu tiện. 8. Tiên lượng: trung bình