Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN NHI KHOA A. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: LẠI TRẦN NHẬT xxx 2. Ngày sinh: 2412008 10 tuổi 3. Giới tính: Nam 4. Nghề nghiệp: Học sinh 5. Dân tộc: Kinh 6. Họ tên bố: Võ Chí xxx. Tuổi:38. Trình độ văn hóa: Đại học. Nghề nghiệp: Giáo viên 7. Họ tên mẹ: Trần Thu xxx. Tuổi: 37. Trình độ văn hóa: Đại học. Nghề nghiệp: Giáo viên 8. Địa chỉ: xxx Nam Định 9. Nơi trẻ sống: Nhà. Trường học. 10. Liên hệ: Mẹ: Trần Thu xxx (sđt: xxx) 11. Ngày vào viện: 15h 2252018 12. Ngày làm bệnh án: 2352018 B. CHUYÊN MÔN I. Lý do vàoviện: Nôn dịch đen. II. Bệnh sử: Cách vào viện 2 ngày, bệnh nhi nôn ra khoảng 300ml dịch màu đen sau ăn sữa và bánh mì. Sau nôn, BN thấy chóng mặt kèm đau bụng âm ỉ vùng thượng vị, không lan, không có tư thế giảm đau. BN không đau đầu, không khó thở, không sốt. BN đại tiểu tiện bình thường => vào bệnh viện Đa khoa Nam Định được chẩn đoán thiếu máu HST 6,5gl, được truyền 2 đơn vị máu => chuyển viện Bạch Mai , trong tình trạng: BN tỉnh, tiếp xúc được Mạch 100 lầnphút. HA; 10060mmHg. Nhiệt độ: 36,5C Không nôn Da xanh, niêm mạc nhợt III. Tiền sử: Bản thân 1. Sản khoa: Trẻ là con thứ 1. PARA:1001 Bệnh lý do quá trình đẻ: không có. Đẻ thường, thai 38 tuần, nặng 3700g, khóc ngay Chiều cao sơ sinh : 48 cm Vòng đầu sơ sinh : 31 cm . 2. Dinh dưỡng: Nuôi bằng sữa mẹ từ 3 ngày tuổi. Mẹ đủ sữa. Bú mẹ các lần cách nhau 2h, mỗi lần 3050ml. Cắt bú lúc 15 tháng tuổi. 3. Phát triển: Tinh thần và vận động: bình thường Răng: mọc từ 7 tháng tuổi. 4. Bệnh tật: Khỏe mạnh Chưa phát hiện các dị tật 5. Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thường. 6. Tiêm phòng: đã được tiêm đầy đủ các loại vacxim theo lứa tuổi IV. Khám bệnh Hiện tại ngày thứ 2 sau nhập viện 1. Toàn thân: BN tỉnh, tiếp xúc được Niêm mạc nhợt. Không phù Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Chiều cao: 140cm. Cân nặng: 35kg Mạch: 100 lầnphút . Huyết áp: 10060mmHg Nhịp thở: 20 lầnphút. Nhiệt độ: 36,8 C 2. Bộ phận: a. Da – Cơ – Xương: Da : Da xanh Lớp mỡ dưới da: 0,9 cm Không xuất huyết dưới da Lông tóc móng bình thường Cơ: Không teo Trương lực cơ bình thường Xương: Xương đầu bình thường. Vòng đầu: 52 cm Cột sống không gù vẹo b. Khám bụng: Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ Bụng mềm, ấn đau tức vùng thượng vị, không u cục Gan, lách không sờ thấy c. Khám hô hấp: Họng không viêm Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở , không có dấu hiệu co kéo cơ hô hấp , rút lõm lồng ngực (), không sẹo mổ cũ Rung thanh 2 bên bình thường, đều nhau Hai phổi gõ vang, đều Rì rào phế nang rõ , phổi không rale d. Khám tim mạch: Mỏm tim ở khoang liên sườn V, đường giữa đòn trái. T1,T2 đều rõ tần số 100 lần phút, không âm thổi Mạch quay 2 bên đều rõ tần số 100 lầnphút e. Khám tiết niệu – sinh dục Chạm thận () bập bềnh thận () Các điểm đau niệu quản trên, giữa () Không có cầu bàng quang Nước tiểu: vàng trong f. Khám thần kinh: Không dấu thần kinh khu trú Hội chứng màng não () g. Khám các cơ quan khác: Thăm trực tràng phân đen. V. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nam, 10 tuổi, vào viện vì nôn dịch đen, bệnh diễn biến 2 ngày. Tiền sử khỏe mạnh. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện triệu chứng và hội chứng: HCTM (+) da xanh, niêm mạc nhợt, HST 6,5gl HCNT() Đau âm ỉ vùng thượng vị Thăm trực tràng phân đen VI. Chẩn đoán sơ bộ Thiếu máu , TD xuất huyết tiêu hóa VII. Cận lâm sàng 1. Công thức tế bào máu ngoại vi Nhóm máu O+ BC 5,37 GL HC 3,52 TL TC 271GL HST 99 gL HCT 29,9% NEUT 2,24 GL MONO 0,6 GL LYM 1,3GL EO 0,22GL 2. Hóa sinh máu Ure 3,7mmolL Glu 5 mmolL Creatinin 45umolL AST 21 UL ALT 10UL CRP 0,018 mgdL 3. Đông máu PT% 96% INR 1.02 4. Định lượng Ferritin: 13,5ngmL 5. Điện giải đồ Na 140 mmoll K 3,9 mmolL Cl 101 mmolL 6. Nội soi thực quản dạ dày – tá tràng Thực quản bình thường Dịch dạ dày vàng, niêm mạc dạ dày phù nề, xung huyết có ít trợt nông rải rác Hành tá tràng có 2 ổ loét đối xứng dk: 0,60,8cm, bờ xung huyết, đáy cớ giả mạc Môn vị, tá tràng bình thường VII. Chẩn đoán xác định: Thiếu máu, xuất huyết tiêu hóa trên
BỆNH ÁN NHI KHOA HÀNH CHÍNH Họ tên: LẠI TRẦN NHẬT xxx Ngày sinh: 24/1/2008 - 10 tuổi Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Học sinh Dân tộc: Kinh Họ tên bố: Võ Chí xxx Tuổi:38 Trình độ văn hóa: Đại học Nghề nghiệp: Giáo viên Họ tên mẹ: Trần Thu xxx Tuổi: 37 Trình độ văn hóa: Đại học Nghề nghiệp: Giáo viên Địa chỉ: xxx Nam Định Nơi trẻ sống: Nhà Trường học 10 Liên hệ: Mẹ: Trần Thu xxx (sđt: xxx) 11 Ngày vào viện: 15h 22/5/2018 12 Ngày làm bệnh án: 23/5/2018 A B I II III CHUN MƠN Lý vàoviện: Nơn dịch đen Bệnh sử: Cách vào viện ngày, bệnh nhi nôn khoảng 300ml dịch màu đen sau ăn sữa bánh mì Sau nơn, BN thấy chóng mặt kèm đau bụng âm ỉ vùng thượng vị, khơng lan, khơng có tư giảm đau BN khơng đau đầu, khơng khó thở, khơng sốt BN đại tiểu tiện bình thường => vào bệnh viện Đa khoa Nam Định chẩn đoán thiếu máu HST 6,5g/l, truyền đơn vị máu => chuyển viện Bạch Mai , tình trạng: - BN tỉnh, tiếp xúc - Mạch 100 lần/phút HA; 100/60mmHg Nhiệt độ: 36,5C - Không nôn - Da xanh, niêm mạc nhợt Tiền sử: Bản thân Sản khoa: Trẻ thứ PARA:1001 Bệnh lý trình đẻ: khơng có Đẻ thường, thai 38 tuần, nặng 3700g, khóc Chiều cao sơ sinh : 48 cm Vòng đầu sơ sinh : 31 cm Dinh dưỡng: - Nuôi sữa mẹ từ ngày tuổi Mẹ đủ sữa - Bú mẹ lần cách 2h, lần 30-50ml Cắt bú lúc 15 tháng tuổi Phát triển: - Tinh thần vận động: bình thường - Răng: mọc từ tháng tuổi Bệnh tật: - Khỏe mạnh - Chưa phát dị tật Tiền sử gia đình: chưa phát bất thường Tiêm phòng: tiêm đầy đủ loại vacxim theo lứa tuổi - IV - - - - Khám bệnh Hiện ngày thứ sau nhập viện Toàn thân: BN tỉnh, tiếp xúc Niêm mạc nhợt Không phù Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Chiều cao: 140cm Cân nặng: 35kg Mạch: 100 lần/phút Huyết áp: 100/60mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 36,8 C Bộ phận: a Da – Cơ – Xương: Da : Da xanh Lớp mỡ da: 0,9 cm Khơng xuất huyết da Lơng tóc móng bình thường Cơ: Khơng teo Trương lực bình thường Xương: Xương đầu bình thường Vòng đầu: 52 cm Cột sống không gù vẹo b Khám bụng: - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ - Bụng mềm, ấn đau tức vùng thượng vị, không u cục - Gan, lách không sờ thấy c Khám hô hấp: - Họng không viêm - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở , khơng có dấu hiệu co kéo hơ hấp , rút lõm lồng ngực (-), không sẹo mổ cũ - Rung bên bình thường, - Hai phổi gõ vang, - Rì rào phế nang rõ , phổi không rale d Khám tim mạch: - Mỏm tim khoang liên sườn V, đường đòn trái - T1,T2 rõ tần số 100 lần/ phút, không âm thổi - Mạch quay bên rõ tần số 100 lần/phút e Khám tiết niệu – sinh dục - Chạm thận (-) bập bềnh thận (-) - Các điểm đau niệu quản trên, (-) - Khơng có cầu bàng quang - Nước tiểu: vàng f Khám thần kinh: - Không dấu thần kinh khu trú - Hội chứng màng não (-) g Khám quan khác: - Thăm trực tràng phân đen V - VI VII Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nam, 10 tuổi, vào viện nơn dịch đen, bệnh diễn biến ngày Tiền sử khỏe mạnh Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng: HCTM (+) da xanh, niêm mạc nhợt, HST 6,5g/l HCNT(-) Đau âm ỉ vùng thượng vị Thăm trực tràng phân đen Chẩn đoán sơ Thiếu máu , TD xuất huyết tiêu hóa Cận lâm sàng Cơng thức tế bào máu ngoại vi Nhóm máu O+ BC 5,37 G/L HC 3,52 T/L TC 271G/L HST 99 g/L HCT 29,9% NEUT 2,24 G/L MONO 0,6 G/L LYM 1,3G/L EO 0,22G/L Hóa sinh máu Ure 3,7mmol/L Glu mmol/L Creatinin 45umol/L AST 21 U/L ALT 10U/L CRP 0,018 mg/dL Đông máu PT% 96% INR 1.02 Định lượng Ferritin: 13,5ng/mL Điện giải đồ Na 140 mmol/l K 3,9 mmol/L Cl 101 mmol/L Nội soi thực quản - dày – tá tràng - Thực quản bình thường - Dịch dày vàng, niêm mạc dày phù nề, xung huyết có trợt nơng rải rác - Hành tá tràng có ổ loét đối xứng dk: 0,6-0,8cm, bờ xung huyết, đáy cớ giả mạc - Môn vị, tá tràng bình thường VII Chẩn đốn xác định: Thiếu máu, xuất huyết tiêu hóa ... - Thăm trực tràng phân đen V - VI VII Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nam, 10 tuổi, vào viện nơn dịch đen, bệnh diễn biến ngày Tiền sử khỏe mạnh Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng: HCTM... xung huyết có trợt nơng rải rác - Hành tá tràng có ổ loét đối xứng dk: 0,6-0,8cm, bờ xung huyết, đáy cớ giả mạc - Mơn vị, tá tràng bình thường VII Chẩn đốn xác định: Thiếu máu, xuất huyết tiêu hóa. .. nhợt, HST 6,5g/l HCNT(-) Đau âm ỉ vùng thượng vị Thăm trực tràng phân đen Chẩn đoán sơ Thiếu máu , TD xuất huyết tiêu hóa Cận lâm sàng Cơng thức tế bào máu ngoại vi Nhóm máu O+ BC 5,37 G/L HC 3,52