bệnh án ngoại hậu phẫu chấn thương

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA A. HÀNH CHÍNH 1. Họ tên: NGUYỄN THỊ xxx 2. Giới tính: Nữ 35 tuổi 3. Nghề nghiệp: Công nhân 4. Dân tộc: Kinh 5. Địa chỉ: xxxTỉnh Nam Định 6. Liên hệ: Trần Quang xx (chồng) : xxx 7. Ngày vào viện: 4h30 1312018 8. Ngày làm bệnh án: 11h 1512018 B. CHUYÊN MÔN I. Lý do vào viện: Đau cẳng chân (T) sau TNGT xe đạp điện – xe máy II. Bệnh sử: 21h ngày 1212018, BN bị tai nạn giao thông xe đạp điện – xe máy, sau tai nạn BN sưng đau cẳng chân (T) kèm vết thương mặt 13 dưới ngoài. BN được đưa vào bv tỉnh Nam Định lúc 22h cùng ngày, sơ cứu, chuyển Việt Đức lúc 4h30 ngày 1312018, trong tình trạng: +) BN tỉnh, Glasgow 15 điểm +) HA: 10060 mmHg. Mạch: 80 lầnphút. Nhịp thở: 19 lần phút +) Cẳng chân (T) sưng đau, han chế vận động, kèm vết thương 3x6cm mặt 13 dưới ngoài, nham nhở. +) Mạch mu chân bắt yếu. +) Bụng mềm. Cổ, ngực, khung chậu vững. Cận lâm sàng: +) Xquang cẳng chân (T): gãy phức tạp 13 dưới 2 xương cẳng chân +) Siêu âm Doppler mạch chân T: ĐM chày trước, chày sau bt. Chẩn đoán trước và sau mổ: Gãy hở độ II đầu dưới 2 xương cẳng chân (T) Được chỉ định mổ cấp cứu lúc 14h30 ngày 1312018 Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống Phương pháp phẫu thuật: Cắt lọc, đinh nội tủy xương mác, cố dinh ngoại vi xương chày (T) Ngày thứ 1 sau mổ: Hiện tại ngày thứ 2 sau mổ: III. Tiền sử: 1. Bản thân: BN chưa bị các bệnh lý nội khoa, ngoại khoa. BN chưa phát hiện dị ứng. BN không sử dụng rượu bia, thuốc lá 2. Gia đình: Chưa phát hiện bất thường. IV. Khám bệnh: Sau mổ ngày thứ 2, giờ khám: 10h 1512018 1. Toàn thân: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow: 15 điểm. Da niêm mạc bình thường Phù nề cẳng bàn chân (T) . Không xuất huyết dưới da. Tuyến giáp không to. Hạch ngoại vi không sờ thấy. Thể trạng trung bình: cao 1m55 nặng: 47kg Mạch: 80 lần phút Huyết áp: 10060 mmHg Nhiệt độ: 36,5 C Nhịp thở: 19 lầnphút 2. Bộ phận: a. Thần kinh: Dấu hiệu thần kinh khu trú () Không có dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ. Hội chứng màng não () b. Hô hấp: Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp. Rung thanh rõ, đều 2 bên. Gõ trong Rì rào phế nang 2 bên đều, rõ c. Khám tim mạch: Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, mỏn tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái. Rung miu (), harzer (). T1,T2 đều rõ tần số 80 lần phút, không âm thổi Mạch quay, cánh tay, mu chân 2 bên đều rõ tần số 80 lầnphút d. Bụng: Cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không THBH, không dấu rắn bò, không dấu quai ruột nổi. Bụng mềm, không có điểm đau khu trú. PƯTB () CUPM() CCTB() Bụng không chướng hơi Gan, lách không to. e. Khám tiết niệu – sinh dục Vùng hố thắt lưng không sưng, phù nề. Các điểm đau niệu quản trên giữa () Rung thận (), bập bềnh thận () f. Cơ Xương khớp: Vận động bình thường Cơ không đau, teo. Khớp không đau g. Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý. V. Tóm tắt bệnh án: BN nam, 19 tuổi vào viện vì đau đầu sau tai nạn lao động ống cao su lõi bê tông rơi vào đầu. Tiền sử khỏe mạnh. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện TC và HC sau: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm HC tăng áp lực nội sọ (+) Ấn đau ngực (T), không khó thở Dấu hiệu TKKT () Hội chứng màng não () Không rối loạn TK thực vật Không dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ Vết thương 4cm thái dương (P) đã khâu CLVT sọ não tuyến dưới: tu máu NMC trán (P) Xquang ngực tuyến dưới : gãy xương sườn 7,8 VI. Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi đa chấn thương: CTSN kín tụ máu DMC, CT ngực kín VII. Cận lâm sàng: 1. Công thức tế bào máu ngoại vi: HC: 4,48 TL HCT: 0,40 uL HST: 140 gL BC: 8,34 GL TC: 167 GL 2. Đông máu: Pt% 90 % 3. CLVT sọ não: Tụ máu NMC vùng trán (P) 72x21mm Không tụ máu trong nhu mô, trên dưới lều Đường giữa mất cân đối, lệch (T) 5mm Hệ thống não thất mất cân đối Vỡ xương đỉnh và xương thái dương lan vào khớp trán – đỉnh (P) 4. Xquang ngực Không đường gãy xương Không tràn dịch khí Bóng tim không to 5. Siêu âm ổ bụng: Không thấy dịch ổ bụng, dịch màng phổi Gan, lách bình thường VIII. Chẩn đoán xác định: CTSN kín tụ máu DMC, vỡ xương đỉnh, xương thái dương.