Bệnh án da liễu vảy nến thể mủ

BỆNH ÁN DA LIỄU I. Hành chính 1. Họ và tên: Đoàn Văn xxx 2. Giới tính: nam 3. Tuổi: 67 4. Nghề nghiệp: Tự do 5. Địa chỉ: xxx Nam Định 6. Địa chỉ liên lạc: Phan xx xx (cháu) SĐT: xxx 7. Ngày vào viện: 21122018 8. Ngày làm bệnh án: 312019 II. Chuyên môn 1) Lý do vào viện: Bong vảy da, sốt 2) Bệnh sử: Cách vào viện 20 ngày bệnh nhân xuất hiện các mảng dát đỏ ở da, không ngứa, không đau kèm theo bong vảy màu trắng rải rác số lượng nhiều ở trên đầu sau đó lan ra toàn thân và sưng đau các khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, cổ chân và khớp gối 2 bên, hạn chế vận động đi lại, bệnh nhân tự điều trị bằng thuốc lá, thuốc nam sau 15 ngày thì đột ngột xuất hiện sốt cao rét run liên tục, TºC 3839ºC kèm đau rát và nổi các mụn mủ màu trắng đục rải rác ở trên tổn thương dát đỏ bong vảy, tự dùng thuốc hạ sốt không hết sốt vào Bệnh Viện Da Liễu Trung Ương. Tình trạng lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, sốt cao 38ºC Niêm mạc hồng Tổn thương cơ bản: + Da: xuất hiện các vảy trắng vàng, khô, dày, dễ bong, có ranh giới rõ số lượng nhiều và các mụn mủ nông liti kích thước khoảng 12mm, màu trắng đục rải rái trên nền dát đỏ xung huyết ở đầu và toàn thân + Móng tay và móng chân 2 bên: vàng, đục, dày và mủn + Lông, tóc: bình thường Khớp: sưng, đau các khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, cổ chân và khớp gối 2 bên, hạn chế vận động Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 94 lầnphút Huyết áp: 11070 mmhg Tº: 38ºC 3) Tiền sử: • Bản thân Vảy nến ở đầu (2009) không điều trị Viêm đa khớp (2014) điều trị không thường xuyên Không dung rượu, bia, thuốc lá Không có tiền sử dị ứng • Gia đình: Chưa phát hiện bất thường 4) Khám bệnh 1. Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Dấu hiệu sinh tồn: Da, niêm mạc hồng Mạch: 82 lphút Thể trạng trung bình BMI: 19.8 Nhiệt độ: 36,8℃ Không phù, không xuất huyết dưới da HA: 12080 mmHg Tuyến giáp không to Nhịp thở: 19chu kỳphút Hạch ngoại vi không sờ thấy 2. Khám bộ phận a) Khám tổn thương cơ bản Da: tổn thương dạng vảy màu trắng – vàng, khô, dày, dễ bong, có ranh giới rõ, số lượng nhiều trên nền dát đỏ xung huyết nằm rải rác ở đầu và toàn thân Móng: móng tay và móng chân 2 bên vàng, đục, dày và mủn Lông tóc bình thường b) Khám Cơ – Xương – Khớp : Sưng đau các khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, cổ chân và khớp gối 2 bên Hạn chế vận động đi lại Không biến dạng xương khớp Cơ lực chân tay 2 bên đều c) Khám tuần hoàn Tim đều, f = 82 nhịpphút Mỏm tim ở khe liên sườn V đường trung đòn T Tiếng T1 T2 rõ Không có tiếng tim bệnh lý Mạch ngoại vi 2 bên đều, rõ d) Khám hô hấp Lồng ngực 2 bên cân đối Nhịp thở: 19 lphút Rì rào phế nang rõ Phổi không rale Không co kéo cơ hô hấp e) Kham tiêu hóa Bụng mềm, không chướng Không có sẹo hoặc u cục bất thường Không có điểm đau khu trú Phản ứng thành bụng (), cảm ứng phúc mạc () Gan – lách không sờ thấy f) Khám thận – tiết niệu BN đi tiểu bình thường, nước tiểu vàng Thận không to Không có điểm đau niệu quản Không có cầu bàng quang g) Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện gì bất thường. 5) Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 67 tuổi, có tiền sử bệnh vảy nến (2009 không điều trị), viêm đa khớp (2014 điều trị không thường xuyên) vào viện vì bong vảy da, sốt bệnh diễn biến 3 tuần qua hỏi bệnh, thăm khám và tham khảo hồ sơ bệnh án phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau: Hội chứng nhiễm trùng (+) Tổn thương cơ bản: + Da: xuất hiện các tổn thương dạng vảy màu trắng vàng, khô, dày, dễ bong, có ranh giới rõ số lượng nhiều và các mụn mủ nông liti kích thước khoảng 12mm, màu trắng đục, rải rái trên nền dát đỏ xung huyết ở đầu và toàn thân, tổn thương kemg theo đau rát, không ngứa + Móng tay và móng chân 2 bên: vàng, đục, dày và mủn + Lông, tóc: bình thường Tổn thương ở khớp: sưng, đau các khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, cổ chân và khớp gối 2 bên, hạn chế vận động đi lại, không biến dạng các khớp 6) Chẩn đoán sơ bộ: theo dõi vảy nến thể mủ toàn thân có biến chứng viêm đa khớp 7) Chẩn đoán phân biệt: Mụn mủ do nhiễm khuẩn Giang mai giai đoạn II Vẩy phấn hồng Gibert Vảy phấn đỏ nang lông 8) Cận lâm sàng đã có Công thức máu: RBC: 3.7 TL WBC: 18.5 GL PLT: 419 GL Hb: 111 gL Hematocrit: 0.34 LL Máu lắng 1h: 83mm máu lắng 2h: 86mm Sinh hóa: Creatinin: 84.5 µmolL Glucose: 9.3 mmolL Ure: 8.5mmoll Cholesterol TP: 4.06 mmoll Tryglyceride: 1.7 mmoll AST: 56 UL ALT: 120 UL CRP: 187.4 mgl Miễn dịch: Procalcitonin: 0.322 ngml Điện giải đồ: Na:136 mmoll K: 4.5 mmoll Cl: 99mmoll Tổng phân tích nước tiểu: bình thường XQuang khớp gối: thoái hóa xuong vùng gối 2 bên Siêu âm khớp gối: Ít dịch khớp gối 2 bên 8) Cận lâm sàng đề xuất: Cấy mủ tìm vi khuẩn Sinh thiết tế bào da 9) Chẩn đoán xác định: Vảy nến thể mủ toàn thân có biến chứng viêm đa khớp 10) Hướng điều trị: Tại chỗ: thuốc bôi + Dưỡng ẩm: Kem Vaseline bôi vùng da khô + Bạt vảy: thuốc nước Jarish hoặc thuốc mỡ: Salicile + Calcipotriol (Xamiol): Ức chế sự biệt hóa tế bào sừng + Corticoid (Eumovat, Fucicort): chống viêm Toàn thân: Tiêm hoặc uống + Methotrexat hoặc Cyclosporin (Sandimmun Nioral): Ức chế miễn dịch + Thuốc điều trị viêm khớp (Mobic) Điều trị hỗ trợ: + Hạ sốt: Paracetamol + Kháng sinh (Zinacef): chống bội nhiễm + Thuốc bổ gan (liverstand) + Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày (Omeprazol) + Bù nước điện giải nếu cần thiết 11) Tư vấn: Dùng thuốc đầy đủ, đúng giờ Không dùng các chất kích thích như: rượu, bia, thuốc lá … Nghỉ ngơi, không lao động nặng