bệnh án tắc ruột do u đại tràng lên

Bệnh án ngoại khoa I. Hành chính: 1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ xxxx 2. Giới tính: Nữ 3. Tuổi: 51 4. Nghề nghiệp: Nông dân 5. Địa chỉ: Thôn Hương Xã Yên Trung Thạch Thất Hà Nội 6. Ngày vào viện: 7. Địa chỉ người nhà khi cần liên hệ: II. Hỏi bệnh: 1. Lí do vào viện: Đau bụng vùng hố chậu phải 2. Bệnh sử 2.1. Trước mổ: Cách vào viện 5 tuần, bệnh nhân đau bụng vùng hố chậu phải, đau âm ỉ liên tục cả ngày, không lan. BN vào viện Thạch Thất và được chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp, được mổ nội soi cắt ruột thừa. Sau mổ 1 tuần, bệnh nhân ra viện về nhà nhưng vẫn thấy đau bụng vùng hố chậu phải với tính chất như cũ. Bệnh nhân có đến tái khám và điều trị tại bệnh viện Thạch Thất không đỡ. Bệnh nhân gây sút cân nhiều (10kg5 tuần), đi ngoài phân đen và thường xuyên bị táo bón. Cách vào viện 1 ngày, đau quặn nhiều vùng hố chậu phải, đau liên tục lan ra hạ vị, bệnh nhân buồn nôn nhưng không, có bí trung đại tiện khoảng 4 ngày > vào viện E • Tỉnh trạng lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, thể trạng gầy yếu Da niêm mạc nhợt Bụng mềm, chướng nhẹ, có ấn đau vùng hố chậu phải Quai ruột nổi (+), CUPM() Thăm trực tràng: phân đen • Cận lâm sàng: Nội soi đại tràng: khối sùi đại tràng lên, gần manh tràng, khối sùi chiếm hết chu vi lòng manh tràng. Có polyp đại tràng ngang gần góc lách. Giải phẫu bệnh: U tuyến ống nhú, loạn sản độ cao CLVT: hình ảnh dày thành đại tràng lên, thâm nhiễm mỡ vùng hố chậu phải Xét nghiệm: Hồng cầu: 4,86 Hb:101 Urecreatinin: 4,161,8 • Chẩn đoán trước mổ: Bán tắc ruột do u đại tràng lên. 2.2. Phẫu thuật: Phương pháp gây mê: Gây mê nội khí quản Phương pháp mổ: Mổ nội soi cắt đại tràng phải Cách thức tiến hành: Khối u manh tràng to, kích thước 4x5cm chưa xâm lấn đến thanh mạc, không thấy hạch bất thường. Cắt toàn bộ đại tràng phải đến đại tràng ngang, hồi tràng ~ 20cm. Nối hồi tràng đại tràng bên bên Đặt 1 dẫn lưu rãnh đại tràng phải, 1 dẫn lưu túi cùng Douglas. 2.3. Sau mổ: Ngày thứ nhất: + Bn tỉnh sau PT 3h, tự thở oxy mask 3lp + Mạch 78np, HA 15070 mmHg + Tiểu qua sonde 1L12h + Bụng không chướng, đau vết mổ Ngày thứ 2: + Bn tỉnh, tự thở + huyết động ổn, bụng không chướng + Đau tức ngực T> XN: troponin vào viện E • Tỉnh trạng lúc vào viện: - Bệnh nhân tỉnh, thể trạng gầy yếu - Da niêm mạc nhợt - Bụng mềm, chướng nhẹ, có ấn đau vùng hố chậu phải - Quai ruột (+), CUPM(-) - Thăm trực tràng: phân đen • Cận lâm sàng: - Nội soi đại tràng: khối sùi đại tràng lên, gần manh tràng, khối sùi chiếm hết chu vi lòng manh tràng Có polyp đại tràng ngang gần góc lách - Giải phẫu bệnh: U tuyến ống nhú, loạn sản độ cao - CLVT: hình ảnh dày thành đại tràng lên, thâm nhiễm mỡ vùng hố chậu phải - Xét nghiệm: Hồng cầu: 4,86 Hb:101 Ure/creatinin: 4,1/61,8 • Chẩn đốn trước mổ: Bán tắc ruột u đại tràng lên 2.2 Phẫu thuật: - Phương pháp gây mê: Gây mê nội khí quản - Phương pháp mổ: Mổ nội soi cắt đại tràng phải - Cách thức tiến hành: Khối u manh tràng to, kích thước 4x5cm chưa xâm lấn đến mạc, khơng thấy hạch bất thường Cắt tồn đại tràng phải đến đại tràng ngang, hồi tràng ~ 20cm Nối hồi tràng- đại tràng bên bên Đặt dẫn lưu rãnh đại tràng phải, dẫn lưu túi Douglas 2.3 Sau mổ: - Ngày thứ nhất: + Bn tỉnh sau PT 3h, tự thở oxy mask 3l/p + Mạch 78n/p, HA 150/70 mmHg + Tiểu qua sonde 1L/12h + Bụng không chướng, đau vết mổ - Ngày thứ 2: + Bn tỉnh, tự thở + huyết động ổn, bụng không chướng + Đau tức ngực T > XN: troponin