BỆNH án sản KHOA chuyển dạ

BỆNH ÁN SẢN KHOA I. Hành chính 1. Họ và tên: Nguyễn Thị Minh xxx 2. Tuổi: 26 3. Dân tộc: kinh 4. Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng 5. Địa chỉ: xxxx – Nam Từ Liêm – Hà Nội 6. Ngày giờ vào viện: 6h30p 03032016 7. Địa chỉ liên lạc: Chồng Phạm Thanh xxx SĐT: xx II. Lý do vào viện: đau bụng, ra máu âm đạo III. Lịch sử thai nghén Sản phụ có ngày đầu của kì kinh cuối là ngày 362015, ngày dự kiến sinh là 1032016. Sản phụ không có biểu hiện nghén, phù nhẹ 2 chân, mềm, ấn lõm. Được khám thai định kì ở phòng khám tư, tiền triển thai kỳ bình thường, thai máy lần đầu tuần 21, đã uống sắt và được tiêm phòng uốn ván 2 lần, lần đầu tuần 31, lần 2 tuần 34. Tăng 12.5 kg 1 tuần nay, sản phụ xuất hiện các cơ đau tức nhẹ vùng bụng, đau thành cơn. Cách vào viện 2h,các cơn đau tăng dần lên, mỗi cơn kéo dài khoảng 20s, khoảng cách các cơn ngắn lại,trung bình 1cơn20p. Kèm theo ra dịch nhầy, máu đỏ, số lượng ít. Hiện tại thai 37 tuần. Sản phụ vào viện Lúc vào viện: Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt Huyết động ổn Đau tức bụng từng cơn, 2 cơn10p, tim thai: 143lp Ra máu âm đạo, lượng ít Khám thấy CTC xóa 50%, Cơn co tử cung tần số 2 IV. Tiền sử: 1. Tiền sử sản khoa: Có kinh năm 13 tuổi, chu kì kinh nguyệt đều, số ngày có kinh: 5 ngày, chu kì kinh cách nhau 2528 ngày Lấy chồng năm 25 tuổi. không có tiền sử đẻ, sảy hoặc nạo thai PARA: 0000 2. Tiền sử bệnh tật: chưa phát hiện 3. Tiền sử gia đình: chưa phát hiện V. Khám hiện tại 1. Toàn thân: Hình dáng cân đối, không gù vẹo Chiều cao: 157cm. Cân nặng: 65kg tỉnh táo, bình tĩnh Mạch 87lp HA: 12080mmHg Không sốt, phù nhẹ 2 chân, phù trắng mềm, ấn lõm Da, niêm mạc hồng Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy 2. Thực thể Khám ngoài: Không có sẹo mổ cũ, có nhiều vết rạn nâu vùng da bụng, đùi Tử cung hình trứng Chiều cao tử cung: 34cm Vòng bụng: 98 cm Khám ngôi đầu, thế phải Cơn co tử cung tần số 2, mỗi cơn 20s, cường độ 3040mmHg Tim thai nghe rõ ¼ dưới phải, đều, tần số 142 lp Khám khung chậu ngoài: Khám trong: thăm âm đạo cổ tử cung mềm ngả trước, xóa 80%, mở 3cm, ối dẹt, đầu cao, ngôi chẩm chậu phải trước. 3. Khám bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường 4. Cận lâm sàng: Công thức máu, hóa sinh máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường Siêu âm: Đường kính lưỡng đỉnh: 86mm Đường kính trung bình bụng: 108 Nhịp tim thai: 145lp Vị trí bám rau: mặt sau Tình trạng ối; bình thường Cân nặng: 3400g + 200g VI. Tóm tắt bệnh án Sản phụ 26 tuổi, PARA 0000, thai 37 tuần, vào viện vì đau tức bụng,ra máu âm đạo. Qua hỏi bệnh và khám lâm sàng phát hiện: Đau tức bụng cơn, các cơn tăng dần cường độ, thời gian mỗi cơn ngắn dần Ra máu âm đạo, số lượng ít Cơn co tử cung tần số 2 Cổ tử cung xóa 80%, mở 3cm Ngôi chẩm chậu phải trước, đầu cao, chưa vỡ ối Siêu âm ước tính cân nặng thai 3400g VII. Chẩn đoán: chuyển dạ đê non con so 37 tuần, giai đoạn Ia VIII. Hướng xử trí: theo dõi đẻ đường âm đạo IX. Tiên lượng: tốt X. Bàn luận: Về phía mẹ: có tiền sử khỏe mạnh, không mắc các bệnh mạn tính (tim, phổi…), các bệnh phụ khoa khác Thể trạng tốt Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ Xóa mở cổ tử cung ở giai đoạn tiềm tang Về phía thai: Thai 37 tuần, thiếu tháng Tuy nhiên trọng lượng không to Tim thai bình thường Ối chưa vỡ, đầu ối dẹt Ngôi chẩm chậu phải trước