Vai trò độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạch trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn (TT)

26 11 0
  • Loading ...
1/26 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 02/01/2019, 16:37

ẶT VẤN Ề Nhiễm khuẩn huyết (NKH) và sốc nhiễm khuẩn (SNK) hiện nay vẫn là thách thức cho các bác sĩ nội khoa và hồi sức. Tỉ vệ tử vong có thể lên tới 40 - 75% trong các trường hợp có suy đa cơ quan. Diễn tiến từ nhiễm khuẩn đến NKH và SNK, cũng như nguyên nhân hình thành và tiến triển của suy đa cơ quan là một quá trình phức tạp. Rối loạn chức năng tế bào do thiếu oxy mô là yếu tố quan trọng khởi phát suy đa cơ quan. Để đánh giá tình trạng tưới máu, cung cấp và tiêu thụ oxy mô, các thông số như độ bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch trộn (SvO 2 ) và nồng độ lactate máu động mạch phản ánh gián tiếp các quá trình này. Tuy nhiên, để đo được SvO 2 cần tiến hành thủ thuật xâm lấn đặt catheter động mạch phổi, điều này không phải lúc nào cũng có thể tiến hành được trên bệnh nhân nguy kịch. Một số nghiên cứu trên thế giới nghiên cứu thay thế chỉ số SvO 2 bằng chỉ số độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO 2 ). Tuy nhiên kết quả còn thay đổi ở nhiều mức độ bàn luận khác nhau, và ở Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứu về lĩnh vực này. Lactate máu động mạch một trong những dấu chỉ điểm sự hiện diện của tình trạng sốc gây ra sự giảm tưới máu các cơ quan. Tuy nhiên sự biến thiên nồng độ lactate máu động mạch trong NKH và SNK cũng như khả năng tiên lượng của độ thanh thải lactate máu động mạch chưa được nghiên cứu và đăng tải nhiều trên thế giới cũng như trong nước. Xuất phát từ những thực tế trên tôi tiến hành nghiên cứu: “Vai trò độ b o hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạch trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn” với mục tiêu nghiên cứu: 1. Xác định giá trị độ b o hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO 2 ) để tiên lượng sống còn và tử vong tại các thời điểm khác nhau trong theo dõi và điều trị NKH và SNK. 2. Xác định giá trị nồng độ và độ thanh thải lactate máu động mạch để tiên lượng sống còn và tử vong tại các thời điểm khác nhau trong theo dõi và điều trị NKH và SNK.  ính cấp thiết của đề tài: Tỉ lệ tử vong trong NKH và SNK còn rất cao, ngay cả ở các nước có nền y học phát triển. Việc theo dõi diễn tiến, đáp ứng điều trị cũng như tiên lượng trong NKH và SNK là rất quan trọng. Xác định được giá trị của độ b o hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạch để theo dõi và tiên lượng bệnh nhân NKH và SNK là rất cần thiết, giúp tập trung nguồn nhân lực cứu chữa làm giảm tỷ lệ tử vong, đồng thời có thêm công cụ để tiên lượng và giải thích tư vấn cho thân nhân bệnh nhân. GI O I HỌ O Ƣ O H NH PH H H MINH RƢƠNG ƢƠNG IỂN AI RÒ BÃO HÒA OXY M U ĨNH M CH TRUNG TÂM THANH THẢI LACTATE M U NG M CH RONG IÊN LƢ NG NHIỄM KHUẨN HUY T VÀ S C NHIỄM KHUẨN Chuyên ngành: Hồi Sức Cấp Cứu - Chống độc M số: 62720122 TÓM TẮ LU N N I N Ĩ HỌ Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 ẶT VẤN Ề Nhiễm khuẩn huyết (NKH) sốc nhiễm khuẩn (SNK) thách thức cho bác sĩ nội khoa hồi sức Tỉ vệ tử vong lên tới 40 - 75% trường hợp có suy đa quan Diễn tiến từ nhiễm khuẩn đến NKH SNK, nguyên nhân hình thành tiến triển suy đa quan trình phức tạp Rối loạn chức tế bào thiếu oxy mô yếu tố quan trọng khởi phát suy đa quan Để đánh giá tình trạng tưới máu, cung cấp tiêu thụ oxy mô, thơng số độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2) nồng độ lactate máu động mạch phản ánh gián tiếp trình Tuy nhiên, để đo SvO2 cần tiến hành thủ thuật xâm lấn đặt catheter động mạch phổi, điều lúc tiến hành bệnh nhân nguy kịch Một số nghiên cứu giới nghiên cứu thay số SvO2 số độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) Tuy nhiên kết thay đổi nhiều mức độ bàn luận khác nhau, Việt Nam chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu lĩnh vực Lactate máu động mạch dấu điểm diện tình trạng sốc gây giảm tưới máu quan Tuy nhiên biến thiên nồng độ lactate máu động mạch NKH SNK khả tiên lượng độ thải lactate máu động mạch chưa nghiên cứu đăng tải nhiều giới nước Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên cứu: “Vai trò độ b o hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm độ thải lactate máu động mạch tiên lượng nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn” với mục tiêu nghiên cứu: Xác định giá trị độ b o hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) để tiên lượng sống tử vong thời điểm khác theo dõi điều trị NKH SNK Xác định giá trị nồng độ độ thải lactate máu động mạch để tiên lượng sống tử vong thời điểm khác theo dõi điều trị NKH SNK  ính cấp thiết đề tài: Tỉ lệ tử vong NKH SNK cao, nước có y học phát triển Việc theo dõi diễn tiến, đáp ứng điều trị tiên lượng NKH SNK quan trọng Xác định giá trị độ b o hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm độ thải lactate máu động mạch để theo dõi tiên lượng bệnh nhân NKH SNK cần thiết, giúp tập trung nguồn nhân lực cứu chữa làm giảm tỷ lệ tử vong, đồng thời có thêm cơng cụ để tiên lượng giải thích tư vấn cho thân nhân bệnh nhân  Những đóng góp luận án: Kết nghiên cứu cho thấy, với giá trị riêng lẻ độ b o hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm độ thải lactate máu động mạch có giá trị tiên lượng sống bệnh nhân NKH SNK, thời điểm khác (mỗi sáu giờ) điểm cắt khác trình theo dõi điều trị Qua đó, lấy làm mục tiêu giai đoạn hồi sức nhóm bệnh nhân Ngoài ra, kết nghiên cứu cho thấy, phối hợp điểm cắt đồng thời hai giá trị ScvO2 độ thải lactate máu động mạch có giá trị tiên lượng tử vong bệnh nhân NKH SNK  ố cục luận án: Luận án gồm 126 trang, Đặt vấn đề Mục tiêu nghiên 02 trang, Tổng quan tài liệu 35 trang, Đối tượng phương pháp nghiên cứu 20 trang, Kết 31 trang, Bàn luận 36 trang, Kết luận kiến nghị 02 trang Luận án có 111 tài liệu tham khảo, có 05 tài liệu tiếng Việt, 106 tài liệu tiếng Anh 05 phụ lục, 43 bảng, 04 hình, 06 sơ đồ 09 biểu đồ HƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nhiễm khuẩn huyết nặng sốc nhiễm khuẩn 1.1.1 ịnh nghĩa ịnh nghĩa ACCP/SCCM: - Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) đáp ứng viêm lan rộng nhiều tác động lâm sàng trầm trọng Hội chứng mặt lâm sàng nhận biết dựa vào diện hai hay nhiều tiêu chuẩn sau: + Nhiệt độ > 380C < 360C + Tần số tim > 90 lần/phút + Tần số hô hấp > 20 lần/phút PaCO2 < 32mmHg + Số lượng bạch cầu > 12000/mm3 > 10% dạng chưa trưởng thành - Nhiễm khuẩn huyết đáp ứng thể nhiễm khuẩn Do đó, nhiễm khuẩn huyết dấu hiệu lâm sàng SIRS diện với chứng xác định nhiễm khuẩn - Nhiễm khuẩn huyết nặng: Nhiễm khuẩn huyết xem nặng kèm với rối loạn chức quan, giảm tưới máu, hạ huyết áp Biểu giảm tưới máu bao gồm nhiễm toan lactic, thiểu niệu rối loạn trạng thái tâm thần cấp - Sốc nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết có hạ huyết áp dù đ bồi hoàn dịch đầy đủ kèm theo có bất thường tưới máu mà bao gồm nhiễm toan lactic, thiểu niệu, rối loạn trạng thái tâm thần cấp Hạ huyết áp định nghĩa huyết áp tâm thu 70%) 02 nhóm thời điểm nhập HSCC 80,25% (68,6-82.9) 78,9% (71,3-83,4), thời điểm sau 24 nhập HSCC 70,1% (62,7-78) 78% (73-84,9) cao so với NC Tuy nhiên, NC tơi có khác biệt có ý nghĩa ScvO2 02 nhóm sống tử vong thời điểm sau 24 nhập HSCC Nghiên cứu ghi nhận rằng, thời điểm nhóm tử vong có độ bão hòa oxy 78 (73-84.9)% cao nhóm sống 70,1 (62.7-78)% khác biệt có ý nghĩa với p = 0,0296 20 Trong số trạng thái bệnh lý giai đoạn NKH SNK, tổn thương ty thể cấp độ tế bào làm cho tế bào không khả tiêu thụ oxy, cung cấp oxy đầy đủ nhu cầu tiêu thụ oxy thể đòi h i chiết tách oxy khơng xảy Do đó, oxy khơng tiêu thụ, biểu độ b o hòa oxy cao mức bình thường Thực tế, NC ghi nhận, tương ứng thời điểm sau 24 nhập HSCC nồng độ lactate máu nhóm tử vong mức cao (2,6-13,6)mmol/L so với nhóm sống 1,2 (1,1-1,9) mmol/L với p = 0,0015 Tương tự, độ thải lactate máu khơng giảm nhóm tử vong 36 (-19 – 60)% so với nhóm sống -39 (-73 - -14)% với p = 0,0003 Thiết lập đường cong ROC, xác định điểm cắt để tiên đoán khả sống bệnh nhân (bảng 3.21), NC ghi nhận, thời điểm sau 24 nhập HSCC bệnh nhân có ScvO2 71,95% khả bệnh nhân sống sót có độ nhạy 84,2% độ đặc hiệu 73,7% Trong thực tế, thực NC ghi nhận 24 đầu nhập HSCC giai đoạn quan trọng, ScvO2 thông số mà qua cho thấy trì ngưỡng >70% khả cứu sống bệnh nhân cao 4.4 Nồng độ độ thải lactate máu động mạch 4.4.1 Nồng độ lactate máu động mạch Ghi nhận NC này, bắt đầu sau 12 nhập HSCC, nồng độ lactate máu 02 nhóm sống tử vong bắt đầu khác biệt có ý nghĩa Như đáp ứng cải thiện tưới máu chuyển hóa mơ q trình hồi sức tích cực bệnh nhân NHK nặng SNK phản ánh qua nồng độ lactate máu bắt đầu sau 12 nhập HSCC 21 4.4.2 ộ thải lactate máu động mạch Trong NC ghi nhận, 06 đầu tiên, độ thải lactate máu 0, điều có nghĩa sau 06 đầu, nồng độ lactate máu khơng thay đổi Qua phân tích nhóm, nhóm sống nhóm tử vong, tơi ghi nhận nhóm sống có trung vị khoảng tứ phân vị (-23 − 29)% nhóm tử vong (-16 − 27)%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Như đ hồi sức tích cực kể nhóm sống ghi nhận sau 06 nhập HSCC nồng độ lactate máu thay đổi Độ thải lactate máu, NC tơi, có khác biệt từ sau 12 nhập HSCC trở (thời điểm sau 12 nhóm sống -20 (-41 − 9)% nhóm tử vong 10 (-7 – 43,5)% với p = 0,0018) Ghi nhận, độ thải 12 sau nhập HSCC, cao thời điểm 18 (nhóm sống -39 (-73 − -14)% nhóm tử vong 36 (-19 − 60)% với p =0,0012) thấp thời điểm sau 24 ( nhóm sống -39 (-73 − -14)% nhóm tử vong 36 (-19 − 60)% với p = 0,0003) Khi thiết lập đường cong ROC cho ba thời điểm sau 12, 18, 24 để tìm điểm cắt tối ưu cho tiên đốn tơi ghi nhận: diện tích đường cong (AUC) thời điểm sau 24 cao 0,899 với ngưỡng chọn điểm cắt -21% có độ nhạy 89,47% độ đặc hiệu 72,73% tối ưu cho việc tiên đoán bệnh nhân sống 4.5 ƣơng quan ScvO2 lactate máu động mạch Như NC phối hợp 02 ngưỡng cắt ScvO2 độ thải đồng thời nhận thấy thời điểm sau 12 nhập HSCC với ngưỡng cắt ScvO2 < 70% độ thải lactate máu 4mmol/L, giá trị tiên đoán tử vong OR 4,64(KTC 95%: 1,50-14,34) với p = 0,0034  Tại thời điểm sau 24 nhập HSCC, điểm cắt lactate máu động mạch 2mmol/L, giá trị tiên đoán tử vong OR 3,96 (KTC 95%: 1,03– 15,27) với p = 0,0305  Thời điểm 12 sau nhập HSCC, đường cong ROC biểu diễn độ thải lactate, tiên đoán bệnh nhân tử vong với điểm cắt 11% độ nhạy 85% độ đặc hiệu 63,33% Thời điểm sau 24 nhập HSCC với ngưỡng cắt -21% với độ nhạy cao 96,77% độ đặc hiệu 52,17%  Sau 12 nhập HSCC với ngưỡng cắt ScvO2 < 70% độ thải lactate máu
- Xem thêm -

Xem thêm: Vai trò độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạch trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn (TT), Vai trò độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạch trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn (TT)

Từ khóa liên quan

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn

Nhận lời giải ngay chưa đến 10 phút Đăng bài tập ngay