Đang tải... (xem toàn văn)
HỌ TÊN BỆNH NHÂN: NGUYỄN ĐỨC LIÊM , TuỔI 77, GiỚI Nam NGHỀ NGHIỆP : làm ruộng ĐỊA CHỈ : 67 đường Man Thiện phường nhơn phú A Q9 TPHCM VÀO ViỆN ; 10 giờ 15 phút 07 11 2013 LÝ DO VÀO ViỆN : Khàn tiếng
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUÊ BỘ MÔN TAI MŨI HỌNG BỆNH ÁN CHỨNG CHỈ TMH LỚP CHUYÊN KHOA I RHM HV: PHẠM XUÂN GIANG Lớp Chuyên khoa I RHM Niên khóa 2013 – 2015 I.HÀNH CHÁNH HỌ TÊN : PHAM THỊ MỘNG CẦM nữ 14 t Địa : khu phố 1,Thị Trấn Trảng Bom, huyện Trảng Bom , Đồng nai Nghề nghiệp : học sinh Vào viện :ngày 21/ 11/2013 II LÝ DO VÀO VIỆN CHẢY MỦ SAU TAI(P) III BỆNH SỬ Bệnh nhân chảy mủ tai (p) từ nhỏ Tái tái lại nhiều lần Cách tháng bé chảy mủ tai(p), dịch màu vàng ,có lẩn vài vẩy trắng ,có mùi thối khơng đau tai, không sốt , không chống mặt->khám bệnh viện Trảng Bơm mổ Sau mổ chảy mủ sau tai(p) kéo dài ->khám bv thống -> bv tmh IV TIỀN SỬ +BẢN THÂN: Chảy mủ tai từ lúc – tuổi Không tiền dị ứng,không bệnh nội,ngoại khoa khác +GIA ĐÌNH : khơng mắc bệnh tương tự V./ DIỂN BIẾN BỆNH Tình trạng lúc nhập viện Tổng quát: Tỉnh táo tiếp xúc tốt Tổng trang trung bình, da niên hồng Khơng nhức đầu,khơng chóng mặt, khơng nơn ói Khơng nóng sốt Tuyến giáp không to Sinh hiệu: M 91 l/ p ,HA 114/60 mmHg ND 37oC NT 20 L /P CN 46 KG DIỂN TIẾN BỆNH Khám chuyên khoa tai mũi họng TAI Tai(p): vành tai không biến dạng sau tai(p) có lỗ dò xì mũ đục Da xung quanh lỗ dò nề đỏ ,ấn khơng đau ấn mõm chũm khơng đau ống tai ngồi (p) chích hẹp, khơng quan sát màng nhĩ Diễn tiến bệnh Tai(t) ống tai ngồi khơ,sạch,khơng chích hẹp Màng nhĩ liền kín khơng co lõm Mũi: thống ,không động dịch Họng:niêm mạc hồng trơn láng,2 amydal khơng sưng to Thanh quản:khơng khàn tiếng,khơng khó thở Các cận lâm sàng làm Ctscan tai (p) Ctscan tai(p) VI Khám bệnh Hậu Phẩu Tổng quát: Tỉnh táo tiếp xúc tốt,khơng chóng mặt, khơng nhức đầu, khơng sốt,khơng nơn ói, ăn uống , sinh hoạt bình thường Còn đau tai, cảm giác nặng tai(p) Tổng trang trung bình Da niêm hồng Sinh hiệu : mạch 90 lần/phút HA : 120/70mmHg,nhiệt độ : 37 độ C Nhịp thở 20 lần/phút Khám bệnh Khám tai –mũi –họng Tai: Tai(t): vành tai không di dạng Da ống tai bình thường Màng nhĩ liền kín , khơng co lõm Tai(p): ống tai ngồi rút meche Vết mỗ sau tai(p) dài # 6cm khô, chưa cắt chỉ, không sưng nề , không viêm đỏ, mép da liền kín Khám bệnh * Mũi: Khơng nghẹt, khơng chảy mũi Hốc mũi thống, niêm mạc hồng bóng ẩm * Họng – quản Miệng: niên mạc hồng trơn láng Họng: không đỏ, thàng sau họng Khám bệnh Đầu cổ : Da bình thường, không sẹo mổ cũ, không hạch Tuyến vùng cổ không to Mắt : - Thò lực bình thường, đồng tử bên đều, vận nhãn tốt • Mắt (p) nhắm khơng kín Thần kinh: Khơng dấu thần kinh khu trú,khơng dấu não,màn não Liệt dây VII ngoại biên Mắt(p) nhắm khơng kín, cố gắn nhắm nhãn cầu trợn ngược lên Miệng méo lệch sang (t) cười, nói Nếp mũi má mờ Mất nếp nhăn trán CÁC CƠ QUAN KHÁC CHƯA GHI NHẬN GÌ LẠ VII TĨM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 14 tuổi , nghề nghiệp học sinh nhập viện chảy mũ sau tai(p) kéo dài sau mổ tháng Các cận lâm sàng: Nội soi tai: + ống tai ngồi bên phải chích hẹp, khơng thấy nhĩ _ ctscan: Cholesteatoma tai (p) -thính lực đồ: Tai(p) :điếc hỗn hợp độ Tóm tắt bệnh án Chẩn đốn trước mổ: Viêm tai xương chũm tai(p) mạn tính/cholesteatoma dò sau tai Phẩu thuật lần 1: Khoét rổng đá chũm tai(p) chỉnh hình ống tai Sau mổ bệnh nhân có biểu liệt VII Phẩu thuật lần 2: Giải áp dây VII Tóm tắt bệnh án Hiện hậu phẩu ngày sau mổ lần Bệnh nhân : Tỉnh táo tiếp xúc tốt , không nhức đầu, không chống mặt,khơng nơn ói, khơng sốt Ăn uống , sinh hoạt bình thường Vết mổ liền kín, khơ,ấn đau nhẹ,khơng sưng đỏ,chưa cắt Biểu liệt VII có cải thiện rỏ nhắm mắt kín hơi, miệng méo cười, nói Biện luận chẩn đốn Với triệu chứng bệnh nhân ,có thể nghĩ đến bệnh lý sau Lao tai K tai CHOLESTEATOMA Biện luận 1 Lao tai : - Nghĩ đến bệnh vì bn có chảy mủ tai dai dẳng, mủ hôi thối - Tuy nhiên nghĩ đến vì bệnh nhân không sụt cân, không sốt chiều , không có hạch trước sau tai, XQuang phổi bình thường, không có tiền lao phổi Để loại trừ cần làm thêm xét nghiệm tìm BK, GPB Biện luận 2 Ung thư tai: Không nghĩ đến vì Bệnh nhân tuổi nhỏ Khơng chảy máu tai, không thấy u sùi tai, không có hạch cứng sau tai – góc hàm CTSCAN: cholesteatoma Tuy nhiên chưa loại phải chờ kết giải phẫu bệnh Biện luận 3 Viêm tai xương chũm mạn (p) cholesteatome : nghĩ nhiều vì - Tiền sử chảy mủ tai nhiều năm - Chảy mủ tai có mùi thối Chảy mủ sau tai kéo dài phẩu thuật chưa lấy hết bệnh tích - CT scan: tai (p) có cholesteatoma Liệt VII - Nghe hỗn hợp tai (p) độ Giải phẩu bênh : phù hợp cholesteatoma VIII Chẩn đoán xác định Viêm tai xương chũm mạn tính tai(p) có cholesteatoma dò sau tai Hậu phẩu sau khoét rổng đá chũm, chỉnh hình ống tai ,giải áp dây VII ngày thứ X Hướng điều trị tiếp Dùng kháng sinh, kháng viêm Thuốc nhỏ mắt tránh viêm, loét giác mạc Cắt sau ngày Theo dỏi hồi phục dây VII Tái khám sau tuần, tuần, tháng, tháng , tháng , tháng XI TIÊN LƯỢNG: Dây VII : hồi phục tốt Thính lực: xấu CHÂN THÀNH CẢM ƠN QUÝ THẦY CÔ CHÚC THẦY CÔ LUÔN MẠNH KHỎE ... mổ VIÊM TAI XƯƠNG CHŨM MẠN TÍNH (P) CHOLESTEATOMA DÒ SAU TAI PHƯƠNG PHÁP PHẨU THUẬT KHOÉT RỘNG ĐÁ CHŨM TAI( P) CHỈNH HÌNH Ống tai Tường trình phẩu thuật (24/06/2011) Mê NKQ Rạch da sau tai( p)... Tóm tắt bệnh án Chẩn đốn trước mổ: Viêm tai xương chũm tai( p) mạn tính/cholesteatoma dò sau tai Phẩu thuật lần 1: Khoét rổng đá chũm tai( p) chỉnh hình ống tai Sau mổ bệnh nhân có biểu liệt VII... Khám chuyên khoa tai mũi họng TAI Tai( p): vành tai không biến dạng sau tai( p) có lỗ dò xì mũ đục Da xung quanh lỗ dò nề đỏ ,ấn khơng đau ấn mõm chũm khơng đau ống tai ngồi (p) chích