Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Trượt đốt sống thắt lưng là sự dịch chuyển bất thường ra trước hoặc ra sau của đốt sống phía trên so với đốt sống ở phía dưới vùng thắt lưng. Hệ quả là làm thay đổi cấu trúc giải phẫu và mất vững cột sống. Bệnh có tỷ lệ mắc vào khoảng 6% dân số. Điều trị trượt đốt sống thắt lưng phần lớn được điều trị bảo tồn. Phẫu thuật được đặt ra khi có sự mất vững, chèn ép thần kinh làm suy giảm chức năng cột sống. Ngày nay, có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị trượt đốt sống, từ mổ mở truyền thống cho đến phẫu thuật xâm lấn tối thiểu như: giải ép thần kinh đơn thuần, ghép xương sau bên hoặc ghép xương liên thân đốt. Ghép xương liên thân đốt có thể được tiếp cận bằng nhiều đường khác nhau: lối trước, lối sau hoặc qua lỗ liên hợp. Trong đó, đường vào qua lỗ liên hợp hạn chế được các biến chứng rách màng cứng và tổn thương rễ, do không phải vén màng cứng và rễ thần kinh nhiều. Mặt khác, tổn thương mô mềm trong phẫu thuật cũng ảnh hưởng nhiều đến kết quả của điều trị. Phẫu thuật mổ mở truyền thống có nhiều nhược điểm: đường mổ lớn, gây tổn thương mô và mất máu nhiều, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và kéo dài thời gian nằm viện. Ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu làm giảm tổn thương mô mềm là một bước tiến lớn trong điều trị trượt đốt sống. Sử dụng hệ thống ống banh Caspar là một kỹ thuật xâm lấn tối thiểu. Tuy nhiên, kỹ thuật này vẫn chưa được phổ biến rộng rãi tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu theo dõi lâu dài để đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp này. Nhằm nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị cho bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầng” với hai mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học X-quang qui ước, cộng hưởng từ của trượt đốt sống thắt lưng một tầng có chỉ định phẫu thuật xâm lấn tối thiểu sử dụng ống banh Caspar. 2. Đánh giá kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầng bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có sử dụng ống banh Caspar. Những đóng góp mới của luận án: - Mô tả được đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của trượt đốt sống thắt lưng một tầng, mức độ nhẹ. - Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu mang lại nhiều lợi ích: ít đau, ít mất máu, đi lại được sớm sau mổ - Ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp sử dụng hệ thống ống banh Caspar là nột phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầng mức dộ nhẹ. Bố cục của luận án: Nội dung của luận án được trình bày trong 122 trang, gồm 4 chương. Đặt vấn đề: 2 trang; Chương 1 - Tổng quan: 37 trang; Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 24 trang; Chương 3 - Kết quả nghiên cứu: 26 trang; Chương 4 - Bàn Luận: 30 trang; Kết luận: 2 trang; Kiến nghị: 1 trang. Luận án gồm có: 46 bảng, 40 hình, 5 biểu đồ. Tham khảo: 109 tài liệu.
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM VÔ KỴ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT XÂM LẤN TỐI THIỂU ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG MỘT TẦNG Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Trượt đốt sống thắt lưng dịch chuyển bất thường trước sau đốt sống phía so với đốt sống phía vùng thắt lưng Hệ làm thay đổi cấu trúc giải phẫu vững cột sống Bệnh có tỷ lệ mắc vào khoảng 6% dân số Điều trị trượt đốt sống thắt lưng phần lớn điều trị bảo tồn Phẫu thuật đặt có vững, chèn ép thần kinh làm suy giảm chức cột sống Ngày nay, có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị trượt đốt sống, từ mổ mở truyền thống phẫu thuật xâm lấn tối thiểu như: giải ép thần kinh đơn thuần, ghép xương sau bên ghép xương liên thân đốt Ghép xương liên thân đốt tiếp cận nhiều đường khác nhau: lối trước, lối sau qua lỗ liên hợp Trong đó, đường vào qua lỗ liên hợp hạn chế biến chứng rách màng cứng tổn thương rễ, vén màng cứng rễ thần kinh nhiều Mặt khác, tổn thương mô mềm phẫu thuật ảnh hưởng nhiều đến kết điều trị Phẫu thuật mổ mở truyền thống có nhiều nhược điểm: đường mổ lớn, gây tổn thương mô máu nhiều, tăng nguy nhiễm khuẩn kéo dài thời gian nằm viện Ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu làm giảm tổn thương mô mềm bước tiến lớn điều trị trượt đốt sống Sử dụng hệ thống ống banh Caspar kỹ thuật xâm lấn tối thiểu Tuy nhiên, kỹ thuật chưa phổ biến rộng rãi Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu theo dõi lâu dài để đánh giá hiệu điều trị phương pháp Nhằm nâng cao hiệu điều trị cho bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị trượt đốt sống thắt lưng tầng” với hai mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng hình ảnh học X-quang qui ước, cộng hưởng từ trượt đốt sống thắt lưng tầng có định phẫu thuật xâm lấn tối thiểu sử dụng ống banh Caspar Đánh giá kết điều trị trượt đốt sống thắt lưng tầng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có sử dụng ống banh Caspar Những đóng góp luận án: - Mơ tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh học trượt đốt - sống thắt lưng tầng, mức độ nhẹ Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu mang lại nhiều lợi ích: đau, - máu, lại sớm sau mổ Ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp sử dụng hệ thống ống banh Caspar nột phương pháp an toàn hiệu điều trị trượt đốt sống thắt lưng tầng mức dộ nhẹ Bố cục luận án: Nội dung luận án trình bày 122 trang, gồm chương Đặt vấn đề: trang; Chương - Tổng quan: 37 trang; Chương - Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 24 trang; Chương - Kết nghiên cứu: 26 trang; Chương - Bàn Luận: 30 trang; Kết luận: trang; Kiến nghị: trang Luận án gồm có: 46 bảng, 40 hình, biểu đồ Tham khảo: 109 tài liệu Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu trượt đốt sống giới Việt Nam 1.1.1 Trên giới Trượt đốt sống thắt lưng (TĐS TL) mô tả lần vào năm 1782, Herbiniaux, bác sĩ sản khoa người Bỉ Năm 1982, ghép xương liên thân đốt (GXLTĐ) qua lỗ liên hợp kỹ thuật mổ mở mô tả Harms Rolinger Năm 2003, GXLTĐ qua lỗ liên hợp kỹ thuật xâm lấn tối thiểu lần thực Foley K.T CS, từ trở nên ngày phổ biến Nghiên cứu Park P CS 40 trường hợp trượt đốt sống (TĐS) độ I, độ II, phẫu thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, theo dõi năm cho thấy cải thiện đáng kể mức độ đau với VAS từ 6,5 giảm xuống 0,8 Đồng thời chức cột sống cải thiện tốt với ODI trước mổ 55 xuống 16 Kết liền xương đạt 100% sau mổ năm Một nghiên cứu khác Kim J.S CS thực 46 trường hợp TĐS độ I, độ II với kỹ thuật trên, theo dõi 29 tháng sau mổ Kết cho thấy lượng máu trung bình 397,6ml, thời gian nằm viện trung bình 8,5 ngày, cải thiện đau tốt sau mổ (VAS trước mổ xuống 2,3 sau mổ, ODI trước mổ 52 xuống 14,4 sau mổ) 95,7% liền xương tốt Silva P.S CS (2013) nghiên cứu 150 trường hợp TĐS, GXLTĐ qua lỗ liên hợp kỹ thuật xâm lấn tối thiểu cho kết tốt, không trường hợp cần phải truyền máu, biến chứng rách màng cứng gặp phải 5,32% Nghiên cứu Wang J cộng (2010) làm nghiên cứu so sánh thực GXLTĐ qua lỗ liên hợp cho 42 trường hợp (phẫu thuật xâm lấn tối thiểu) 43 trường hợp (phẫu thuật mở) cho thấy ưu điểm phẫu thuật xâm lấn tối thiểu so với mổ mở lần lượt: lượng máu mổ 264ml so với 673ml, đau lưng đánh giá VAS ngày thứ sau mổ 1,34 so với 2,49, thời gian nằm viện 10,6 ngày so với 14,6 ngày, thang điểm ODI sau 26 tháng theo dõi 10,8 so với 12,2 1.1.2 Tại Việt Nam Năm 2006, Phan Trọng Hậu báo cáo kết phẫu thuật 70 BN trượt thân đốt sống khuyết eo người trưởng thành, kết điều trị tốt đạt 75,7%, trung bình 18,6% Liền xương tốt 69,9%, trung bình đạt 22,6% khơng liền xương 7,5% Năm 2007, Vũ Văn Hòe phẫu thuật GXLTĐ (bằng xương gai sau xương mào chậu) kèm vít chân cung cho 25 trường hợp TĐS TL khuyết eo, kết tốt đạt 88% Năm 2010, Nguyễn Hùng Minh báo cáo 36 trường hợp TĐS TL GXLTĐ lối sau vít chân cung Tác giả sử dụng xương gai sau cắt nhỏ hàn liên thân đốt, kết sau mổ tốt (97,2% giảm đau theo rễ sau phẫu thuật), biến chứng rách màng cứng gặp 1/36 trường hợp Năm 2013, Lê Hữu Mỹ báo cáo 33 trường hợp TĐS TL GXLTĐ vít chân cung, theo dõi tháng đạt kết tốt 88,9% Năm 2013, Lê Ngọc Quang nghiên cứu 84 trường hợp TĐS TL độ người trưởng thành, phẫu thuật can thiệp tối thiểu sử dụng hệ thống ống banh Caspar, GXLTĐ vít chân cung Kết sau tháng theo dõi đạt tốt 92% Nghiên cứu tập trung vào TĐS độ 1, phẫu thuật tách vào đường cột sống gai sau Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng phương pháp nghiên cứu Có 62 BN chẩn đốn TĐS TL tầng độ độ 2, điều trị phẫu thuật xâm lấn tối thiểu: giải ép thần kinh, nắn chỉnh cột sống, GXLTĐ qua lỗ liên hợp, cố định cột sống vít chân cung, khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Kiên Giang, từ 4/2012 đến 05/2017 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Tất bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng tầng độ độ 2, điều trị nội khoa tuần, thất bại 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Trượt đốt sống thắt lưng độ 3, độ Trượt đốt sống nhiều tầng Trượt đốt sống khơng có triệu chứng Đã phẫu thuật ghép xương sau bên trước Lỗng xương nặng (T-score ≤ - 2,5) 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu, theo dõi dọc, không đối chứng 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu n ≥ Z2(1- α/2) p(1-p)/d2 = 50,05 Cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu n = 51 bệnh nhân Độ tin cậy 95%, trị số Z= 1,96 p tỷ lệ BN có kết tốt sau mổ nghiên cứu trước khoảng 84,6%, d sai số cho phép (độ xác tuyệt đối) = 0,1 2.2.3 Phẫu thuật • Chuẩn bị phương tiện phẫu thuật - • C-Arm phòng mổ Kính loupe Máy mài cao tốc Vít Legacy đa trục Capston miếng ghép gian đốt sống Chuẩn bị tư bệnh nhân: bệnh nhân gây mê nội khí quản, nằm sấp • Các bước phẫu thuật Bước 1: Xác định tầng tổn thương C-arm Bước 2: Sát khuẩn chỗ, trải khăn vùng mổ Bước 3: Rạch da Bước 4: Bộc lộ đặt hệ thống ống banh Caspar Bước 5: Cắt mấu khớp Bước 6: Giải ép rễ thần kinh Bước 7: Cắt đĩa, ghép xương liên thân đốt Bước 8: Đặt vít qua chân cung, Rod, ốc khóa Bước 9: Đóng vết mổ 2.2.4 Mơ tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh học - Các triệu chứng lâm sàng bệnh trượt đốt sống thắt lưng tầng ghi nhận - Các đặc điểm phim X-quang chụp cộng hưởng từ cột sống ghi nhận phân tích 2.2.5 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật Kết gần Trong mổ: - Thời gian mổ - Lượng máu - Các biến chứng mổ ghi nhận Lúc viện: - Cải thiện triệu chứng lâm sàng - Mức độ nắn chỉnh - Vị trí ốc vít, vị trí mảnh ghép - Các biến chứng (nhiễm trùng, rò dịch não tủy…) - Thời gian nằm viện Kết xa Bệnh nhân theo dõi, tái khám thời điểm tháng, 12 tháng lần theo dõi sau - Mức độ đau (theo VAS) - Cải thiện chức cột sống (theo ODI) - Mức độ liền xương (theo Bridwell) - Kết chung sau mổ (theo Macnab) 2.2.6 Xử lý số liệu Phân tích số liệu dựa phần mềm SPSS 16.0 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính Tổng số 62 trường hợp (23 man chiếm 37,1% 39 nữ chiếm 62,9%) Tỷ lệ nữ/nam 39/23 = 1,7 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi Tuổi trung bình 48,85 ± 11,98 nhỏ tuổi 20 lớn 73 3.1.4 Nguyên nhân trượt đốt sống Khuyết eo nguyên nhân thường gặp chiếm 56,5% Trượt hối hóa: 37,8% Trượt sau phẫu thuật: 4,8% 3.1.5 Vị trí trượt đốt sống Trượt đốt sống xảy chủ yếu tầng L4 (chiếm 74,2%), tiếp sau tầng L5 với 22,6%, L3 3,2% 10 3.2 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh học 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.4 Triệu chứng trước mổ Triệu chứng Số lượng (n=62) Tỷ lệ (%) Chỉ đau thắt lưng 1,6 Đau thắt lưng kèm đau thần kinh tọa 26 41,9 bên 35 56,5 bên Đau cách hồi thần kinh < 100m 3,2 100 – 500m 22 35,5 > 500m 38 61,3 Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể trước mổ Triệu chứng Dấu bậc thang Lasègue 700 Giảm phản xạ gân xương Rối loạn cản giác Tê, dị cảm Tê + giảm cảm giác Không rối loạn Rối loạn vận động Sức 3/5 Sức 4/5 Sức 5/5 10 Số lượng (n=62) 17 Tỷ lệ(%) 27,4 56 58 8,1 90,3 1,6 93,5 49 12 79,0 19,4 1,6 2 58 3,2 3,2 93,5 16 Lasègue chiếm khoảng 87,7% số BN TĐS Thậm chí, tỷ lệ đạt đến 100% theo nghiên cứu Lê Ngọc Quang Rối loạn cảm giác như: tê, dị cảm, giảm cảm giác cảm giác theo vùng rễ thần kinh chi phối Rối loạn cảm giác hệ chèn ép rễ thần kinh lâu dài, gây thiếu máu, thiếu oxy dẫn đến tổn thương rễ Trong nghiên cứu này, gặp 79% có tê dị cảm, 19,4% giảm cảm giác theo vùng rễ thần kinh chi phối Võ Văn Thanh nhận thấy rối loạn cảm giác 61,8% BN, chủ yếu dị cảm da 4.2 Đặc điểm hình ảnh học bệnh trượt đốt sống thắt lưng 4.2.1 Hình ảnh Xquang qui ước Phân loại độ trượt theo Mayerding Xquang qui ước tư nghiêng Chúng phát TĐS độ I chiếm đa số với 79% 21% trượt độ II Kết tương đồng với tác giả khác như: Phan Trọng Hậu trượt độ I 51,4%, độ II 41,4% Nghiên cứu Võ Văn Thanh có kết tương tự, TĐS độ I chiếm 63,2%, trượt độ II 30,9% Khuyết eo phát vào khoảng 27,4% BN Xquang qui ước Tuy nhiên, đối chiếu với tổn thương khuyết eo mổ nhận thấy dấu hiệu khuyết eo Xquang qui ước có độ đặc hiệu cao với 17 BN có hình ảnh khuyết eo Xquang qui ước phát có khuyết eo mổ 17/17 BN (100%), độ nhạy Xquang qui ước phát khuyết eo thấp, chúng tơi nhận thấy mổ có đến 18/45 BN 16 17 (chiếm 40%) khuyết eo mà Xquang qui ước không phát Điều đối tượng nghiên cứu chủ yếu trượt độ I (chiếm khoảng 79%), độ di lệch khơng nhiều việc phát khuyết eo Xquang qui ước không dễ dàng 4.2.2 Hình ảnh Xquang động Trong nghiên cứu nhận thấy vững cột sống bộc lộ tốt Xquang động, có đến 68,30% BN tăng độ trượt Xquang động so với Xquang qui ước Xquang động với tư cúi ưỡn tối đa cơng cụ chẩn đốn hữu ích để đánh giá vững cột sống, giúp phát tốt chuyển động bất thường tư động 4.2.3 Hình ảnh cộng hưởng từ Qua khảo sát chụp CHT 62 trường hợp TĐS thắt lưng chúng tơi phát thấy có 46,8% BN vị đĩa đệm, 98,40% có hẹp lỗ liên hợp hẹp khe liên đốt, 88,70% phì đại mấu khớp Đặc điểm thối hóa đĩa đánh giá dựa phân loại Pfirrmann, thối hóa đĩa chia làm độ (từ độ đến độ 5) Trên chụp CHT chúng tơi ghi nhận thối hóa đĩa tầng trượt chủ yếu độ (chiếm 69,40%), hình ảnh đĩa đệm nước giảm tín hiệu T2, khơng phân biệt vòng xơ nhân nhầy, chiều cao liên đốt giảm nhẹ đến trung bình Trong thối hóa đĩa mức mức tầng trượt chủ yếu độ 3, chiếm tỷ lệ 72,6% 17 18 77,1% với dấu hiệu đĩa đệm nước, đồng tín hiệu, khe liên đốt bình thường 4.3 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật 4.3.1 Kết gần 4.3.1.1 Kết mổ Thời gian phẫu thuật lượng máu mổ Thời gian mổ trung bình nghiên cứu 157,34 phút Lượng máu trung bình 158,55 ml, khơng có trường hợp cần phải truyền máu sau mổ Kết cho thấy ưu điểm kỹ thuật mở nhỏ với hệ thống ống banh Caspar, tổn thương mơ mềm máu Chúng tơi sử dụng đường tách vào lớp gian cạnh sống nên gây tổn thương mơ mềm Nghiên cứu Lê Ngọc Quang cho kết tương tự với lượng máu trung bình 114,52 ml Nghiên cứu Arikat A CS, thời gian mổ trung bình 170 phút, lượng máu 148 ml Theo Lee H.J CS (2016), thời gian mổ 182 phút, lượng máu 249ml Một nghiên cứu khác Tender G.C CS có thời gian mổ 189 phút, lượng máu 170ml Theo Millimaggi D.F CS (2017), cho kết tương đồng với tác giả trên, máu mổ với 170ml thời gian phẫu thuật trung bình 230 phút Tai biến xảy mổ 18 19 Trong mổ, ghi nhận có BN (chiếm 1,6%) bị rách màng cứng, đầu máy mài cao tốc làm thủng, khâu kín màng cứng Nurolon 4/0, khơng bị rò dịch não tủy sau mổ Chúng tơi ghi nhận có 01 trường hợp (1,6%) bị tổn thương rễ thần kinh gây bàn chân rũ bên với rễ giải ép Do trình phẫu thuật gây chảy máu, sử dụng bipolair để cầm máu gây tổn thương rễ sau mổ phục hồi hoàn tồn sau mổ tháng, khơng yếu liệt Kết cho thấy kỹ thuật an toàn, tỷ lệ biến chứng thấp 4.3.1.2 Kết lúc xuất viện Cải thiện triệu chứng Thời điểm lúc viện, triệu chứng đau giảm đáng kể với điểm VAS lưng giảm từ 6,98 điểm xuống 2,56 điểm, VAS chân giảm từ 7,24 xuống 1,32 điểm Một lần cho thấy ưu điểm phẫu thuật can thiệp tối thiểu, tách vào lớp gian cơ, gây tổn thương mơ mền, đau sau mổ Nghiên cứu Park nhận thấy đau lưng sau mổ giảm cách rõ rệt từ 6,20 điểm xuống 2,60 điểm Một nghiên cứu khác Lee cho thấy mức độ đau lưng giảm đáng kể, VAS lưng 6,79 trước mổ giảm xuống 2,26 lúc viện Điều cho thấy phẫu thuật xâm lấn tối thiểu mang lại nhiều ưu điểm tổn thương mơ mềm, đau sau mổ Cải thiện triệu chứng thực thể Đánh giá thời điểm viện, nhận thấy dấu hiệu kích thích rễ với nghiệm pháp Lasègue dương tính cải 19 20 thiện đáng kể 98,4% trường hợp Kết cho thấy hiệu giải ép rễ tốt Rối loạn cảm giác, nhận thấy có cải thiện đáng kể với 98,4% trường hợp trước xuống 51,6% trường hợp lúc viện Triệu chứng đòi hỏi thời gian để phục hồi rễ thần kinh bị tổn thương bị chèn ép lâu ngày Triệu chứng teo chưa thấy có dấu hiệu phục hồi giai đoạn Mặc dù, rễ thần kinh chi phối nhóm giải ép tốt, cần phải thời gian để phục hồi lại khối Thời gian lại sau mổ Trong nghiên cứu này, thời gian lại sau mổ trung bình 3,24 ngày, sớm ngày, chậm ngày Nghiên cứu Poh S.Y CS (2011), cho thấy BN lại sau mổ trung bình sau 3,7 ngày Nghiên cứu Millimaggi D.F CS nhận thấy phẫu thuật xâm lấn tối thiểu gây tổn thương mô mềm lại sớm sau mổ ngày thứ Thời gian nằm viện sau mổ Thời gian nằm viện trung bình sau mổ nghiên cứu 7,53 ngày, ngắn ngày, lâu 22 ngày Nghiên cứu Poh S.Y CS (2011), cho thấy thời gian nằm viện trung bình ngày Nghiên cứu Habib (2012), thời gian nằm viện trung bình 5,6 ngày 8,8 ngày nghiên cứu Lee H.G CS Thời gian nằm viện ngắn 3,4 ngày nghiên cứu Tender, nghiên cứu Millimaggi D.F ngày 20 21 Các biến chứng sớm sau mổ Đánh giá biến chứng lúc viện, ghi nhận tỷ lệ biến chứng 3,2% bị nhiễm khuẩn nông vết mổ đáp ứng tốt với điệu trị kháng sinh Một nghiên cứu McGirt M.J CS (2011) 848 BN thực ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp kỹ thuật can thiệp tối thiểu cho thấy biến chứng nhiễm khuẩn nông khoảng 4,5% Trong số BN nhiếm trùng nơng có đến 42,1% cần phải can thiệp phẫu thuật 4.3.2 Kết xa 4.3.2.1 Kết sau tháng Cải thiện triệu chứng sau mổ tháng Triệu chứng đau giảm cách đáng kể sau tháng phẫu thuật Điểm VAS lưng giảm từ 6,98 xuống 1,97 điểm Điểm VAS chân giảm từ 7,24 xuống 1,15 điểm thời điểm Đó hiệu giải ép thần kinh cố định cột sống vững Nghiên cứu Choi W.S CS (2016), VAS lưng trước mổ 5,90 giảm xuống 2,00 điểm VAS chân trước mổ 6,20 xuống 1,60 điểm sau tháng phẫu thuật Một nghiên cứu khác Zhang W CS (2015), VAS lưng trước mổ 6,10 giảm xuống 1,80 điểm VAS chân từ 7,20 xuống 2,10 điểm sau mổ tháng 4.3.2.2 Kết sau mổ 18 tháng Đánh giá cải thiện mức độ đau sau mổ 18 tháng 21 22 Trong nghiên cứu cho thấy mức độ đau lưng giảm cách đáng kể so với trước mổ với VAS lưng 6,98 điểm giảm xuống 1,27 điểm VAS chân giảm từ 7,24 xuống 1,11 điểm Kết cho thấy mức độ đau lưng giai đoạn nhẹ, giảm đặn qua giai đoạn đánh giá tháng, 12 tháng, 18 tháng 1,97 điểm, 1,33 điểm 1,27 điểm Hầu hết BN hòa nhập với cơng việc sống trước Đánh giá mức độ cải thiện chức cột sống theo ODI sau mổ 18 tháng Sau mổ 18 tháng, ODI cải thiện nhiều, hầu hết mức (tức mức giảm chức cột sống ít) với ODI trước mổ 52,48% giảm xuống 11,24% sau 18 tháng sau mổ Nghiên cứu Lee H.J CS cho thấy ODI cải thiện tốt từ 44,59% xuống 21,33% sau 24 tháng phẫu thuật Một nghiên cứu khác Zhang W CS nhận thấy số ODI giảm cách đáng kể từ 51% trước mổ xuống 15% sau mổ năm Cải thiện chiều cao liên thân đốt sau mổ 18 tháng Chiều cao liên thân đốt cải thiện cách đáng kể từ 6,97mm tăng lên 11,45mm sau phẫu thuật Tiếp theo đó, chiều cao ln trì tốt sau mổ tháng, 12 tháng 18 tháng 11,37mm, 11,35mm 11,30mm Nghiên cứu Kepler C.K CS (2012) 45 BN, ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp, thời gian theo dõi trung bình 21,2 tháng, chiều cao liên thân đốt trước mổ 5,3mm, cải thiện chiều cao tốt sau mổ với 10,3mm trì ổn định 9,8mm lần đánh giá sau 22 23 Đánh giá mức độ liền xương sau mổ 18 tháng Chụp CLVT để đánh giá mức độ liền xương, nhận thấy tất BN đạt liền xương độ 1, khơng có trường hợp bị khớp giả Nhiều tác giả cho tháng thời điểm tốt để đánh giá liền xương Trong nghiên cứu cho thấy 90,3% đạt liền xương thời điểm sau mổ tháng, 97,8% liền xương sau mổ 12 tháng đạt tỷ lệ liền xương 100% sau mổ 18 tháng Nghiên cứu Lee H.J CS (2016) 38 BN, ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, theo dõi trung bình 15,5 tháng, cho thấy tỷ lệ liền xương đạt 100% Một nghiên cứu khác Kepler C.K CS (2012) 45 BN, ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp, theo dõi trung bình 21,2 tháng, cho thấy tỷ lệ liền xương đạt 96% Nghiên cứu Poh ghi nhận tỷ lệ liền xương 100% sau mổ năm Đánh giá kết điều trị theo MacNab sau mổ 18 tháng Đánh giá kết sau mổ theo Macnab, ghi nhận kết tốt tốt đạt đến 97,3%, đạt 2,7% sau mổ 18 tháng Nghiên cứu Villavicencio A.T CS (2010), ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp kỹ thuật can thiệp tối thiểu, đánh giá kết điều trị theo Macnab đạt đạt tốt tốt 70% Một nghiên cứu Alimi M (2014) cho thấy kết điều trị tốt tốt theo Macnab đạt 73,9% Nghiên cứu Islam (2013), ghép xương liên thất qua lỗ liên hợp, cho thấy kết hài lòng đạt 93,33% 23 24 KẾT LUẬN Qua 62 trường hợp trượt đốt sống thắt lưng tầng, điều trị phẫu thuật xâm lấn tối thiểu: giải ép, nắn chỉnh, ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp sử dụng hệ thống ống banh Caspar chúng tơi có số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng hình ảnh học Lâm sàng Biểu lâm sàng bệnh lý TĐS thắt lưng đa dạng phong phú, thể qua hai hội chứng hội chứng cột sống hội chứng chèn ép rễ Hội chứng cột sống: - Tất BN TĐS có đau thắt lưng phần lớn đau lưng mức độ nhiều với VAS lưng 7-8 điểm (chiếm 83,9%) - Mặc dù dấu hiệu bậc thang đặc trưng bệnh lý TĐS, TĐS mức độ nhẹ (độ độ 2) gặp 27,4% có dấu hiệu Hội chứng chèn ép rễ: - Đau theo rễ thần kinh triệu chứng thường gặp với 41,9% đau theo rễ bên 56,5% đau theo rễ bên - Đau cách hồi thần kinh gặp 41,9% - Rối loạn cảm giác với tê bì dị cảm gặp 79% - Rối loạn vận động, yếu chi chiếm 6,4% Hình ảnh học 24 25 - X-quang qui ước phát TĐS xảy chủ yếu L4 (chiếm74,2%) Trượt độ chiếm 79% độ chiếm 21% Trên Xquang động cho thấy có đến 68,3% có tăng độ trượt - Cộng hưởng từ giúp khảo sát tổn thương mơ mềm tốt với 46,8% vị đĩa đệm, 98,4% hẹp lỗ liên hợp chèn ép rễ lỗ liên hợp Kết điều trị Kết điều trị gần Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu sử dụng hệ thống ống banh Caspar mang lại nhiều ưu điểm: đau, máu, lại sớm sau mổ tỷ lệ biến chứng thấp: -Thời gian phẫu thuật trung bình 157,34 phút -Lượng máu trung bình 158,55ml -Bệnh nhân lại sớm sau mổ 3,26 ngày -Tỷ lệ biến chứng thấp: rách màng cứng (1,6%), tổn thương rễ (1,6%) nhiễm khuẩn nông vết mổ (3,2%) -Thời gian nằm viện 7,5 ngày Kết điều trị xa - Chức cột sống cải thiện cách đáng kể với số ODI trước mổ 52,8% giảm xuống xuống 11,24% sau mổ 18 tháng - Chiều cao liên thân đốt cải thiện tốt từ 6,97mm trước mổ lên 11,30mm sau mổ 18 tháng - 25 Tỷ lệ liền xương đạt 100% 26 - Kết phẫu thuật đạt tốt tốt 97,3% sau mổ 18 tháng Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu: giải ép, nắn chỉnh, ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp sử dụng hệ thống ống banh Caspar phương pháp an toàn hiệu điều trị TĐS thắt lưng tầng 26 27 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Pham Vo Ky, Vu Van Hoe, Nguyen Hung Minh, Nguyen Van Hung (2017) The mini-open transforaminal lumbar interbody fusion for treatment of single level spondylolisthesis Journal of Military Pharmaco medicine, 42(7): 176-179 Phạm Vơ Kỵ, Vũ Văn Hòe, Nguyễn Hùng Minh, Nguyễn Văn Hưng (2017) Trượt đốt sống thắt lưng tầng, mức độ nhẹ: Lâm sàng hình ảnh học Y học TP Hồ Chí Minh, 21(6):178-181 27 28 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS TS VŨ VĂN HÒE PGS.TS NGUYỄN HÙNG MINH Phản biện 1: GS.TS NGUYỄN VĂN THÔNG Phản biện 2: PGS.TS HÀ KIM TRUNG Phản biện 3: PGS.TS ĐỒNG VĂN HỆ Luận án bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án cấp trường, họp Học viện Quân y vào hồi ngày tháng năm 20 28 29 Có thể tìm hiểu luận án tai: - Thư viện Quốc gia Thư viện Học viện Quân y 29 30 ... nằm viện Ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu làm giảm tổn thương mô mềm bước tiến lớn điều trị trượt đốt sống Sử dụng hệ thống ống banh Caspar kỹ thuật xâm lấn tối thiểu Tuy nhiên, kỹ thuật chưa... bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng tầng độ độ 2, điều trị nội khoa tuần, thất bại 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Trượt đốt sống thắt lưng độ 3, độ Trượt đốt sống nhiều tầng Trượt đốt sống khơng... nhiều nghiên cứu theo dõi lâu dài để đánh giá hiệu điều trị phương pháp Nhằm nâng cao hiệu điều trị cho bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng tiến hành đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn