KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ BẰNG OXYTOCIN GV hướng dẫn: TS BS Nguyễn T Từ Vân PGS TS BS Huỳnh Nguyễn Khánh Trang Người thực hiện: Trần T Nhật Thiên Trang ĐẶT VẤN ĐỀ – Định nghĩa – 1990 – 2006, tần suất: tăng gấp đôi (9,5 - 22,5%.) – Lý do: • Sự chin muồi sẳn có hay thuốc CTC • Bệnh nhân BS có nhu cầu xếp thời gian sanh cho thuận lợi • Sự bng lỏng định KPCD • Đặc biệt liên quan nguy thai chết lưu MỤC TIÊU Nêu định, chống định KPCD oxytocin Cách tiến hành theo dõi KPCD oxytocin Nêu biến chứng xảy KPCD oxytocin xử trí chúng Chỉ định • KPCD: – Nguyên nhân mẹ – Nguyên nhân • Thực tiêu chuẩn theo sau đạt được: – Nếu tiếp tục thai kỳ có nguy lớn cho mẹ thai mà ngăn chặn thai sinh – Khơng có CCĐ sanh ngã âm đạo Chống định • Vết mổ tử cung • Nhiễm Herpes sinh dục hoạt động • Nhau hay mạch máu tiền đạo • Sa dây rốn • Ngơi ngang KPCD chọn lựa (elective induction) – Glantz (2003): ¼ KPCD lựa chọn – Tita (2009) Clark (2009): ghi nhận bệnh suất chu sinh bất lợi cho thai với lựa chọn KPCD trước 39 tuần – Clark cs(2009): tăng nguy chăm sóc chu sinh nhóm 37- 38 tuần ≥ 39 tuần 7,7 so với 3% Tăng tỷ lệ MLT Giảm thai chết/TC không rõ lý (nhưng chưa chứng minh) KPCD lựa chọn • ĐH SPK Mỹ (2007- 2008): lựa chọn KPCD chủ động lúc cuối TK, nguy phải thảo luận thơng tin cho gia đình sản phụ đạt ưng thuận • Để xác định tuổi thai ≥ 39 tuần gợi ý gồm có tiêu chuẩn sau: – Siêu âm lúc trước 20 tuần tuổi thai – 36 tuần sau thử test thai dựa hCG huyết hay nước tiểu dương tính Tỷ lệ mổ lấy thai KPCD lựa chọn Ở người so – Tăng gấp đôi nguy sanh mổ (Cammu cs, 2002) • Tỷ lệ MLT cao có ý nghĩa thống kê (10 với 7%) • Sanh dụng cụ (32 với 29%) • Tê ngồi màng cứng (80 với 58%) – Seyb cs (1999); Prysak cs (1998): tỷ lệ MLT tăng gấp lần – Nielsen cs (2005): SP có CTC thuận lợi khơng tăng nguy MLT Tỷ lệ mổ lấy thai KPCD lựa chọn Con rạ – Không cho thấy tăng nguy MLT – Dublin cs, 2000 • Tương tự nhóm KPCD CD tự nhiên 3,8 3,6% (RR 1,07, 95% CI 0,91- 1,39) • Tỷ lệ MLT VMC cao hơn, khơng khác biệt có ý nghĩa nhóm KPCD CD tự nhiên (30,5 30,7%) – Battista cs (2007) tỷ lệ MLT • CD tự nhiên (n=7208): 4,2% • KPCD oxytocin (n=2190): 6,3% • KP yếu tố làm chin muồi CTC (n= 239): 14,2% Vấn đề nhi khoa KPCD lựa chọn – SHH chu sinh – Nhịp thở nhanh thoáng qua liên quan đến MLT sau KPCD thất bại – Thuận lợi nhỏ đứa trẻ KPCD • Ít có phân su nước ối • Con to giảm Liều oxytocin • Tỷ lệ thành công phác đồ khác tương tự • Patka cs (2005) – Liều cao oxytocin rút ngắn thời gian sanh ngã ÂĐ – Không giảm tỷ lệ MLT so với điều trị liều thấp • Merrill cs (1999) – Liều cao liên quan với tỷ lệ cao làm TC tăng động liều thấp • NC khác – Tỷ lệ MLT suy thai cao (Satin 1992) – Không khác biệt nhiều kết chu sinh (Smith 2006) Theo dõi KPCD oxytocin • Mục đích KPCD hay tăng co làm gò TC đủ hiệu – Thay đổi CTC – thai xuống • Theo dõi liên tục – Hoạt động TC – Tim thai • Oxytocin nên ngưng – Nếu số gò > 10p hay 15p – Xuất nhịp tim thai bất thường – Nếu cần dùng lại ½ liều lúc ngưng Khoảng cách liều tăng dần – Khoảng cách tăng dần liều oxytocin: từ 15 -40phút – Satin cs (1994) sử dụng với 6mU/p tăng dần liều 20 40phút • SP khoảng cách tăng 20phút tăng co có giảm đáng kể tỷ lệ MLT so với SP có khoảng cách tăng 40phút với 12% • Tình trạng TC tăng kích thích thường với kiểu khoảng cách 20phút Liều oxytocin • Phác đồ BV Parkland – Liều bắt đầu 6mU/phút – Tăng 6mU/phút 40phút • ĐH Alabama BV Birmingham có phác đồ – Bắt đầu oxytocin 2mU/phút – Tăng cần 15phút thành 4,8,12,16,20,25, 30mU/phút Liều oxytocin • Liều tối đa – Mỗi sản phụ có khả đáp ứng khác – Wen (2001): khả tiến triển sanh ngã ÂĐ giảm liều ≥ 36mU/p – Hầu hết CD không > 40mU/p – Biến chứng: tăng động TC • Liều theo nhịp – Khoảng cách nhịp 8- 10p – Lợi: tổng liều thấp (20-50% so với dùng không theo nhịp) Vai trò tia ối, PG KPCD oxytocin • Tia ối – Chochrane: kết hợp tia ối truyền oxytocin hiệu tia ối – Chưa đủ kiện đánh giá hiệu tia ối truyền oxytocin với truyền oxytocin • PG – Giúp làm chín muồi CTC làm tăng thành cơng KPCD Biến chứng – TC tăng động (tachysystole) – Hạ natri huyết – Hạ huyết áp – KPCD thất bại – Biến chứng khác: • • • • vỡ TC Viêm màng ối Đờ TC Tăng bilirubin máu chu sinh Biến chứng • TC tăng động (tachysystole) – ĐN (ĐH sản phụ khoa Hoa kỳ): > gò/ 10 p, 30p có khơng thay đổi TT – TC gò  ngăn cản lưu lượng máu đến khoảng gian Khi gò nhiều thiếu oxy máu thai biểu suy thai CTG pH ĐM rốn ≤ 7,11 – Thường gặp phác đồ dùng liều cao thấp (Smith 2006, Flannelly 1993, Wing 1997 cs) – Vừa có PG, vừa oxytocin tăng nguy TC tăng động PG làm tăng nhạy cảm TC đ/v oxytocin (Brummer1971, Chan 1983 cs) – Tan cs (2009) tỷ lệ TC tăng động tăng dùng dinoprostone oxytocin 14% so với 5% có oxytocin Điều trị TC tăng động ảnh hưởng đến TT • Lấy bỏ PG (nếu có) • Ngưng truyền oxytocin • Nghiêng (T), thở oxy, tăng truyền dịch Nếu khơng đáp ứng: – Giảm gò: • Terbutaline 250µg (TDD hay TTM) • Atosiban 6,75mg (TTM) • Nitroglycerine (60- 90µg TTM) Nếu khơng đáp ứng: – Sanh giúp MLT Biến chứng KPCD oxytocin • Hạ natri huyết – Oxytocin có cấu trúc tương tự vasopressine (H kháng lợi niệu) có phản ứng chéo với thụ thể vasopressine thận – Khi dùng oxytocin liều cao lượng lớn dịch nhược trương, thời gian dài gây giữ nước mức Hạ natri máu nặng – Triệu chứng: • • • • Nhức đầu, Chán ăn, buồn nôn nôn, đau bụng, Ngủ lịm, ngủ gà, ý thức, động kinh lớn, Có thể tổn thương não không hồi phục – Điều trị: • Hạn chế nước vào, • Cho muối ưu trương Biến chứng KPCD oxytocin • Hạ huyết áp – Do tiêm TM nhanh (ảnh hưởng đàn ông, phụ nữ không mang thai, sản phụ mang thai tháng đầu) – Khơng thấy khác biệt có ý nghiã SP lúc sanh tiêm TM so với TTM chậm (Davies cs, 2005) • Vỡ TC – Tần suất thấp – Thường gặp SP KPCD oxytocin có chuẩn bị PG – Porreco cs (2009) 41 cas vỡ TC 2006: • 27 cas có VMC • 12 cas có dùng thuốc gây gò TC Biến chứng KPCD oxytocin • Tăng tần số viêm màng ối • Đờ TC – Tăng – Các cas đờ TC khó điều trị có 1/3 phải cắt TC Thường gặp cas KPCD, nhiễm trùng ối – Shellhaas cs (2001) ghi nhận 137.000 cas sanh có KPCD: có 146 cắt TC HS cấp cứu Chiếm 1/1000 sanh ÂĐ, 1/200 MLT • Tăng bilirubin máu chu sinh – Chưa thống – Liên quan đến nhiều yếu tố khác KPCD (non tháng) Biến chứng KPCD oxytocin • KPCD thất bại: – XT: MLT – Chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đốn • Xenakis cs (1997) xđ thời gian pha tiềm thời (từ KPCD CTC 4cm) SP Bishop 0-3 điểm 12giờ (rạ), 16giờ (so) • Rouse cs (2000) cần tối thiểu 12 có oxytocin sau vỡ ối  KL: KPCD thất bại (75% sanh ngã ÂĐ) • Simon cs (2005) 73% sanh ngã ÂĐ xđ pha tiềm thời 18giờ (khi bắt đầu oxytocin/tia ối  CTC 4cm) • Lin cs (2006): xđ gọi KPCD thất bại sau cho oxytocin vỡ ối 12- 18 (đk: gò TC 3-4 cơn/10p) • Beckmann cs(2007) 978 SP: – Sau 10 cho xoytocin: 8% không vào pha HĐ (75% phải MLT KPCD thất bại) – Sau 12 : 90% MLT KPCD oxytocin SP có VMC • Landon cs (2004) – SP có VMC KPCD oxytocin có nguy vỡ TC cao CD tự nhiên (OR 3,01, 95%CI 1,66- 5,46) Tỷ lệ vỡ: • MLT lại khơng có CD:0 • CD tự nhiên: 4/1000 • KPCD oxytocin: 11/1000 • Chưa kết luận • Tùy nhiều yếu tố: – Có gò hay khơng, – Tình trạng chín muồi CTC – Tuổi thai – Tiền sử sanh ngã ÂĐ – CĐ KPCD KẾT LUẬN Là PP thông dụng – Chỉ nên KPCD tiếp tục thai kỳ nguy hiểm cho mẹ thai – Khơng có CCĐ sanh ngã ÂĐ Thường hiệu với CTC không thuận lợi  Đánh giá Bishop Chuẩn bị CTC cho thuận lợi điểm Bishop thấp Trong trình thực cần thực phác đồ, theo dõi sát tránh BC ... bệnh suất 2, 5 37 – 57,7 11 ,2 (7,6 -19,6)/1000 (95% CI 1,5 -4 ,2) 37 tuần ngày (26 ,7 – 107,1)/1000 (95% CI 5,4 – 13,1) 38 – 1,4 38 – 9,4 1,8 38 tuần ngày (4,6 – 10 ,2) /1000 (95% CI 0,8- 2, 2) 38 tuần... 30,7%) – Battista cs (20 07) tỷ lệ MLT • CD tự nhiên (n= 720 8): 4 ,2% • KPCD oxytocin (n =21 90): 6,3% • KP yếu tố làm chin muồi CTC (n= 23 9): 14 ,2% Vấn đề nhi khoa KPCD lựa chọn – SHH chu sinh – Nhịp... 38 tuần ngày (4,6 – 10 ,2) /1000 (95% CI 0,8- 2, 2) 38 tuần ngày (1,9 – 27 ,2) /1000 (95% CI 0,6 – 5,9) 39 – 3 ,2 0,6 39 – 16 ,2 3 ,2 39 tuần ngày (1,8 – 4,5)/1000 (95% CI 0,4- 1) 39 tuần ngày (5,9 –