Chăm sóc bệnh nhân hôn mê IBệnh học 1- Khái niệm hôn mê Hôn mê tình trạng ý thức thức tỉnh, không hồi phục lại hoàn toàn đợc kích thích - Mất ý thức: khả tự nhận biết thân nhận biết giới xung quanh - Khả nhận biết (ý thức) phụ thuộc vào trạng thái thức tỉnh - Mất thức tỉnh: tỉnh táo phản ứng với kích thích + Trạng thái thức tỉnh phụ thuộc vào cấu trúc lới hoạt hoá lên nằm thân não (ARAS- Ascending Reticular Activating System) + Tất bệnh lý gây tổn thơng trực tiếp hay gián tiếp gây rối loạn hoạt động cấu trúc lới hoạt hóa dẫn đến hôn mê 2- Các nguyên nhân thờng gặp: - Chấn thơng sọ não, u não - Tai biến mạch não (xuất huyết, nhũn não), viêm tắc tĩnh mạch não - Nhiễm trùng não, màng não: viêm não-màng não, ápxe não, sốt rét ác tính - Động kinh (hôn mê sau cơn, tình trạng động kinh) - Các bệnh lý chuyển hoá: + Hạ đờng huyết + Hôn mê đái tháo đờng (nhiễm toan xêtôn, tăng áp lực thẩm thấu, toan lactic) + Hôn mê gan + Hôn mê suy thận + Bệnh não hô hấp - Ngé ®éc: + Ngé ®éc thc ngđ, thc an thần + Ngộ độc thuốc gây nghiện, ma tuý + Bệnh não rợu 3- Triệu chứng - Giảm, thức tỉnh: + Lờ đờ, u ám, ngủ gà không thức tỉnh dù đợc kích thích + Đáp ứng mở mắt (theo mức độ rối loạn tăng dần): Mắt mở gọi to, tiếng động mạnh 229 Mắt mở gây đau Mắt không mở dù đợc kích thích mắt mở tự nhiên vô thức, không định hớng (phân biệt với bình thờng: mắt mở tự nhiên có định hớng) - Rối loạn ý thức: Đáp ứng vận động lời nói chậm chạp, lẫn lộn không đáp ứng (cách khám: thầy thuốc đặt câu hỏi, lệnh đơn giản gây kích thích đau, sau đánh giá đáp ứng trả lời bệnh nhân (gồm: đáp ứng lời nói đáp ứng vận động) độ xác độ nhanh nhạy: Hỏi: tên, tuổi, nhận biết ngời thân - ngày, tháng (thời gian) địa điểm, địa (không gian) Lệnh đơn giản: nhắm mắt, mở mắt, bắt tay Gây đau: ấn vào mặt trớc xơng ức, bóp vào khối cơ, bóp vµo ngãn tay, mãng tay ) - TriƯu chøng cđa tổn thơng thần kinh phối hợp bệnh nguyên nhân (khác tuỳ theo nguyên nhân) 4- Nguy cơ: * Hôn mê sâu dẫn đến tụt não, rối loạn chức sống: - Hô hấp: + Đờng thở: tụt lỡi, ứ đọng đờm? + Nôn, sặc vào phổi + Rối loạn nhịp thở, ngừng thở - Tuần hoàn: rối loạn nhịp tim, thay đổi HA (cơn tăng HA tụt HA) - Rối loạn thân nhiệt * Các biến chứng nằm lâu, bất động, thiếu chăm sóc: - Loét mục vùng tỳ đè - Viêm loét giác mạc mắt - Bội nhiễm, tắc mạch, co cứng gân 5- Đánh giá mức độ: - Kinh điển: mức độ : + GĐ 1: Đáp ứng lời nói chậm lẫn lộn Còn làm theo đợc lệnh đơn giản + GĐ 2: Mất đáp ứng lời nói, đáp ứng vận động theo lệnh Còn đáp ứng vận động phù hợp với kích thích đau + GĐ 3: Mất đáp ứng lời nói vận động Chỉ đáp ứng vận động duỗi cứng, rập khuôn Rối loạn thần kinh thực vật 230 - + GĐ 4: Mất hết đáp ứng (hôn mê giai đoạn) Điểm Glasgow: Vận động: Đáp ứng lệnh: điểm Đáp ứng gây đau: điểm Đáp ứng không phù hợp: 4điểm Co cứng vỏ: điểm Duỗi cứng não: điểm Không đáp ứng: điểm Mắt: Mở mắt tự nhiên: điểm Mở mắt lệnh: điểm Mở mắt gây đau: điểm Không mở: điểm Lời nói: Trả lời đúng: ®iĨm  Tr¶ lêi chËm: ®iĨm  Tr¶ lêi không phù hợp: điểm Không rõ nói gì: điểm Không trả lời: điểm Bình thờng: 15 điểm Điểm Glasgow thấp, hôn mê sâu Hôn mê sâu: Glasgow điểm IIChăm sóc bệnh nhân hôn mê 1- Nhận định: a, Nhận định lâm sàng: - Mức độ hôn mê: dựa vào bảng điểm Glasgow: bình thờng 15 điểm - Các chức sống: + Hô hấp: Đờng thở: tụt lỡi, ứ đọng đờm, nôn sặc vào phổi? Nhịp thở: rối loạn nhịp thở kiểu Kussmaul hay CheyneStokes? ngừng thở? TriƯu chøng suy h« hÊp: tÝm, v· må h«i, SpO2 thấp + Tuần hoàn: nhịp tim? huyết áp? + Nhiệt độ: hạ thân nhiệt? tăng thân nhiệt? - Các biÕn chøng: béi nhiƠm, sỈc phỉi, lt mơc 231 - - Các triệu chứng tổn thơng thần kinh phối hợp, triệu chứng bệnh nguyên nhân: + Khám đồng tử: xem phản xạ đồng tử với ánh sáng, kích thớc đồng tử, so sánh kích thớc đồng tử hai bên + Phản xạ nuốt, phản xạ ho khạc bệnh nhân? + Gáy cứng, liệt khu trú? + Dấu hiệu chấn thơng: khám đầu, miệng, mũi, tai xem có chảy máu hay nớc não tuỷ? + Hội chứng nhiễm trùng? ổ nhiễm trùng đờng vào? + Bệnh cảnh triệu chứng ngộ độc? + Các bệnh lý rối loạn chuyển hoá: Suy thận? Suy gan? Đái tháo đờng? Rối loạn cân nớc điện giải: nớc (biểu lâm sàng dấu hiệu da khô, nhăn nheo), phù? Cận lâm sàng: xét nghiệm sinh hoá bản, độc chất, dịch não tuỷ, CT scan sọ não b, Chẩn đoán điều dỡng: - Rối loạn chức sống nguy hiểm đến tính mạng - Tình trạng ứ đọng đờm hầu họng, tụt lỡi hay không, phản xạ ho khạc, phản xạ nuốt bệnh nhân - Rối loạn nớc, điện giải, dinh dỡng - Biến chứng tình trạng hôn mê: sặc phổi, nhiễm trùng, loét mục, loét giác mạc, co cứng biến dạng khớp c, Mục tiêu: - Đảm bảo hô hấp - Đảm bảo tuần hoàn - Giữ cố định bệnh nhân Kiểm soát tình trạng ý thức dấu hiệu thần kinh - Đảm bảo chăm sóc (chế độ ăn uống, vệ sinh, phòng chống nhiễm khuẩn, chống loét, chế độ vận động) - Phòng tránh biến chứng nhằm ngăn chặn tử vong Kế hoạch thực hiện: 2.1 Đảm bảo hô hấp: - Kiểm soát đờng thở: + Nằm nghiêng an toàn, đặt canun miệng tránh tụt lỡi (bảo vƯ ®êng thë) 232 + Hót ®êm d·i häng miƯng, mũi- hút dịch khí phế quản, chăm sóc ống NKQ đặt NKQ + Theo dõi sát tình trạng tụt lỡi, ứ đọng đờm dãi Phải báo cho bác sỹ thấy bệnh nhân có phản xạ nuốt (để đặt xông dày), ho ứ đọng đờm (để hút đờm họng đặt nội khí quản) - Kiểm soát nhịp thở: + Theo dõi sát nhịp thở, kiểu thở + Biên độ thở, di động bụng lồng ngực - Kiểm soát tình trạng oxy: + Cho bệnh nhân thở oxy qua xông mũi, kính mũi mặt nạ + Theo dõi dấu hiƯu cđa thiÕu O2: tÝm, SpO2 thÊp + Chn bÞ dụng cụ máy thở, hỗ trợ bác sỹ đặt NKQ cho bệnh nhân thở máy có định 2.2 Đảm bảo tuần hoàn: - Theo dõi sát mạch, HA (nhịp độ theo dõi tuỳ theo tình trạng bệnh nhân) - Dùng thuốc nâng HA thuốc hạ HA truyền dịch theo y lệnh bác sỹ - Cần thông báo cho bác sỹ phát thấy nhịp chậm (120 nhịp/ph), rối loạn nhịp HA tối đa tụt (160/90 mmHg tăng thêm 40 mmHg so với HA nền) 2.3 Giữ cố định bệnh nhân - Hớng dẫn bệnh nhân (nếu bệnh nhân tiếp xúc đợc) ngời nhà bệnh nhân hợp tác thực chăm sóc, y lệnh điều trị, không rút ống thông dày, ống thông bàng quang, ống nội khí quản - Chú ý cố định bệnh nhân (nếu cần) để tránh ngã gây chấn thơng cho bệnh nhân, tránh rút ống thông, đờng truyền - Cho thuốc an thần bệnh nhân kích thích vật vã nhiều 2.4 Kiểm soát tình trạng ý thức dÊu hiƯu thÇn kinh: - Theo dâi tiÕn triĨn cđa mức độ hôn mê, đồng tử dấu hiệu liệt - Một số trờng hợp hôn mê thờng gặp: + Hôn mê tai biến mạch máu não: cho bệnh nhân nằm đầu cao 300 để chống phù não, thở oxy, theo dõi kiểm soát dấu hiệu chức sống 233 + Hôn mê chấn thơng sọ não: ý để t nằm nghiêng an toàn (vì bệnh nhân chấn thơng sọ não thờng có nôn), khai thông đờng thở (đặc biệt bệnh nhân có chấn thơng vùng hàm mặt kèm theo), đánh giá theo dõi khoảng tỉnh để báo cho bác sỹ (khoảng thời gian từ bệnh nhân bị chấn thơng đến hôn mê điểm Glasgow giảm điểm) + Hôn mê đái tháo đờng: ý kiểm soát tốc độ truyền dịch, insulin, kali theo y lƯnh cđa b¸c sü, theo dâi tiÕn triển mức độ hôn mê đờng máu trình điều trị + Hôn mê hạ đờng hut: lÊy xÐt nghiƯm m¸u tríc thùc hiƯn y lệnh tiêm đờng u trơng + Hôn mê gan: thực hiÖn y lÖnh dïng thuèc tÈy (duphalac: theo dâi sè lần bệnh nhân khoảng 3-4 lần/ ngày, phân nhão đạt yêu cầu), dùng kháng sinh đờng ruột, dùng ornicetil, hepa-merz + Các trờng hợp hôn mê ngộ độc thuốc: Ngộ độc ma tuý: dùng naloxon (test chẩn đoán điều trị) Ngộ độc seduxen: dùng anexat (test chẩn đoán điều trị) 2.5 Chăm sóc - Đảm bảo vệ sinh phòng chống nhiễm khuẩn: + Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối chăm sóc ống NKQ, canuyn MKQ Hút đờm nhẹ nhàng tránh gây thơng tích cho khí phế quản + Chăm sóc mắt: thờng xuyên rửa mắt, nhỏ mắt thuốc kháng sinh dùng cho mắt (chloramphenicol 0,4%, cipro nhỏ mắt ); băng mắt dán mi bệnh nhân không chớp mắt đợc + Chú ý phát dấu hiệu rối loạn đại- tiểu tiện (táo bón, cầu bàng quang), có định đặt xông bàng quang phải đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối, túi đựng nớc tiểu phải kín, đặt thấp tránh nhiễm khuẩn ngợc dòng Phải cặp xông tiểu tháo kẹp lần 15 phút để tránh hội chứng bàng quang bé + Chú ý giữ vệ sinh da (tắm, gội đầu), vệ sinh hốc tự nhiên ngày 2-3 lần (lau rửa miệng, vệ sinh phận sinh dục, tầng sinh môn ) + Thay ga trải giờng quần áo thờng xuyên, lần/ ngày - Đảm bảo dinh dỡng: + Chế độ ăn đủ calo phù hợp với bệnh nhân: 25-30 calo/kg/ngày chia 4-6 bữa Nếu bệnh nhân tự ăn đợc điều dỡng viên cho 234 bệnh nhân ăn (ăn từ từ), có dấu hiệu rối loạn nuốt, nguy sặc cần báo bác sỹ để định đặt xông dầy cho ăn qua xông + Đặt xông dày cho ăn bệnh nhân có rối loạn nuốt, sặc + Hút dịch dày trớc bữa ăn: dịch dày 50 ml có khả liệt ruột, cần báo bác sỹ tránh nguy chớng bụng, nôn + Mỗi lần cho ăn qua sonde không 300 ml cách Cần bồi phụ thêm loại vitamin nhóm A, B, C, Tốt loại bột dinh dỡng có sẵn đóng hộp nh : Ensure, Sandosource, Isocal , (ăn nhạt tăng HA, suy thận, suy tim) + Đảm bảo đủ nớc Lợng nớc cần đa vào (uống + trun) íc tÝnh b»ng lỵng níc tiĨu 24 giê + (300-500ml) Nếu bệnh nhân có sốt, nhiều mồ hôi cần cho thêm 500ml /24 - Chống loét mục: + Nằm đệm chống loét phao giờng bệnh nhân bị bất động nhiều ngày giờng + Giữ cho da khô, + Giữ ga trải giờng khô, sạch, nếp nhăn + Thay đổi t thờng xuyên định kỳ (2-3 giờ/lần) + Xoa bóp xoa bột talc vào điểm tỳ đè + Nếu có vết loét: Cần cắt lọc tổ chức hoại tử rửa Thay rửa băng bị ớt, chăm sóc vết loét đầy lên kín miệng Có thể đắp đờng vào vết loét + Nuôi dỡng đủ calo protit 2.6 Chống teo cơ, cứng khớp, tắc mạch - Thờng xuyên xoa bóp, tập vận động cho chi bệnh nhân - Đặt khớp t - Thực y lệnh dùng thuốc chống đông dự phòng tắc mạch: fraxiparin, lovenox * Ngời điều dỡng cần thực nghiêm túc y lệnh cách tự giác (vì bệnh nhân hôn mê hoàn toàn phó thác tính mạng cho y tá thầy thuốc) Đánh giá kết quả: Kết mong muốn: - Đờng thở sẽ, thông thoáng, không ứ đọng đờm hầu họng, không bị tụt lỡi, ran phổi - Không có dấu hiệu nớc lâm sàng, rối loạn điện giải Bệnh nhân đợc nuôi dỡng tốt, không giảm cân giảm cân 235 - Không bị biến chứng thiếu chăm sóc : nhiễm khuẩn, loét vùng tỳ đè, teo cơ, cứng khớp, biến dạng khớp, loét giác mạc Tài liệu tham khảo Hớng dẫn quy trình chăm sóc ngời bệnh - Bộ Y tế Nhà xuất y học 2002 Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ: hồi sức cấp cứu Nhà xuất y học 1999 Manual of nursing practice - The Lippincott 1986 Nursing the critically ill adult - Addison Wesley nursing, fourth edition 1993 236