Chăm sóc bệnh nhân chảy máu đờng tiêu hoá I Bệnh học: Định nghĩa: Chảy máu đờng tiêu hoá chảy máu tổn thơng thực quản, dày, tá tràng, ruột non đại tràng, biểu lâm sàng nôn máu và/ phân đen với biểu máu khác nhau, nhiều nguyên nhân gây nên Nguyên nhân: Chảy máu tiêu hoá xảy đờng tiêu hoá cao thấp - Chảy máu tiêu hoá cao do: + Loét dày, tá tràng: nguyên nhân thờng gặp gây chảy máu tiêu hoá cao + Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản: thờng gặp xơ gan, thờng chảy máu nặng + Một số thuốc nh aspirin, corticoit, cam thảo + Tổn thơng đờng tiêu hoá stress: thờng xảy bệnh nhân nặng, bệnh nhân hồi sức cấp cứu( thở máy suy hô hấp, tai biến mạch náo, sốc) + Hội chứng Mallory-Weiss: xảy ngời bị nôn nhiều nh bị nghén, say rợu + Chảy máu đờng mật + Ung th dày - Chảy máu tiêu hoá thấp: + Trĩ xuất huyết + Viêm chấn thơng trực tràng + Các nguyên nhân khác: u đại tràng, u trực tràng, polyp đại tràng, viêm ruột Triệu chứng: Các triệu chứng thay đổi phụ thuộc số lợng tốc độ máu a, Thay đổi dấu hiệu sống (có tơng quan với mức độ máu) - Khi số lợng máu 100 - 300 ml: dấu hiệu chức sống gần nh bình thờng chế bù trừ: huyết áp bình thờng, mạch nhanh 90-100 lần/phút - Số lợng máu 300 500 ml: + Bệnh nhân khát, hoa mắt chóng mặt, buồn nôn, nôn 211 + Huyết áp tối đa 90 100 mmHg, mạch 100 120 lần/phút - Số lợng máu 500 ml: có sốc: + Mạch nhanh, nhỏ 120 lần/phút + Huyết áp tối đa 90 mmHg + Bệnh nhân lơ mơ, da lạnh, vã mồ hôi, đái ít, niêm mạc nhợt trắng bệch - Trong trờng hợp lâm sàng biểu không rõ ràng chảy máu tiêu hoá mà nghi ngờ, ngời ta làm nghiệm pháp t (không làm nghiệm pháp bệnh nhân có ngất): so sánh mạch, huyết áp t nằm ngồi: đo mạch, huyết áp bệnh nhân nằm, sau cho bệnh nhân ngồi dậy đo lại mạch, huyết áp ngay: Nghiệm pháp (+): bệnh nhân có máu: mạch tăng 20 lần/phút huyết áp giảm 10 mmHg + Nếu mạch tăng 20 lần/phút mà huyết áp không thay đổi: lợng máu 300 ml Nếu mạch tăng 30 lần/phút, huyết áp giảm 10 mmHg: khoảng 500 ml máu b, Nôn máu: Thờng gặp trờng hợp chảy máu tiêu hoá cao: - Máu đỏ tơi: chảy máu nhiều chảy máu mới: giúp sơ đánh giá mức độ máu theo dõi tình trạng chảy máu - Máu màu nâu đen lẫn với chất nôn: chảy máu từ từ chảy máu lâu (máu đọng lâu dày dịch axít dày tác dụng nên chuyển thành màu nâu đen) c, Phân máu: phân máu đỏ phân đen Trong trờng hợp gợi ý chảy máu tiêu hoá bắt buộc phải thăm trực tràng xem phân - Phân máu đỏ tơi: + Thờng chảy máu tiêu hoá thấp trờng hợp trĩ bệnh lý đại trực tràng + Cũng chảy máu tiêu hoá cao máu chảy nhiều: trờng hợp chảy máu tiêu hoá nặng thờng có sốc - Phân đen: + Thờng chảy máu tiêu hoá cao + Cũng chảy máu tiêu hoá thấp chảy máu thời gian ruột kéo dài - Trong trờng hợp nghi ngờ: cần xét nghiệm tìm hồng cầu phân + 212 Nguyên nhân nhầm lẫn với chảy máu tiêu hoá: Một số thức ăn gây phân có màu đen giống trờng hợp chảy máu tiêu hoá nh ăn tiết canh, uống viên sắt Trên thực tế, chẩn đoán xác định chảy máu tiêu hoá thờng dễ Khó khăn chẩn đoán xác định vị trí nguyên nhân chảy máu, xác định chảy máu cầm hay chảy (dựa vào hỏi bệnh sử, theo dõi thông số lâm sàng, xét nghiệm, chủ yếu dựa vào nội soi ống tiêu hoá) d, Các xét nghiệm cấp cứu cần thiết: - Công thức máu: để đánh giá mức độ máu - Tỷ lệ prothrombin - Nhóm máu: cần thiết để truyền máu có định - Nội soi dày: xác định nguyên nhân chảy máu, vị trí chảy máu, xác định chảy máu cầm hay chảy giúp can thiệp cầm máu Nguy cơ: - Liên quan với mức độ máu nặng gây sốc hay bệnh nhân có tiếp tục chảy máu hay không - Chảy máu nặng dẫn đến sốc truỵ mạch, rối loạn chức sống đe doạ tử vong Cần ý chảy máu tiêu hoá cao không chảy máu dội nhng lại có nguy cao gây truỵ mạch tử vong, trờng hợp chảy máu tiêu hoá thấp gây ấn tợng máu chảy đỏ tơi nhng nguy gây truỵ mạch - Hô hấp: chảy máu nặng có sốc, bệnh nhân rối loạn ý thức sặc phổi chất nôn từ đờng tiêu hoá - Tuần hoàn: sốc máu dẫn đến giảm tới máu ảnh hởng đến tất quan thể nh tim, não, thận, phổi, gan, tuyến nội tiết - Hôn mê: chảy máu tiêu hoá bệnh nhân xơ gan có nguy cao dẫn đến hôn mê gan Trong trờng hợp máu nặng bệnh nhân bị rối loạn ý thức - Rối loạn đông máu: hay gặp chảy máu tiêu hoá nặng bệnh nhân xơ gan giảm yếu tố đông máu Xử trí cấp cứu ban đầu: - Đảm bảo hô hấp: + Khai thông đờng thở sốc nặng, rối loạn ý thức: hút đờm họng, đặt canun miệng, nằm nghiêng an toàn rối loạn ý thức (tránh sặc bệnh nhân nôn) + Thở oxy - 213 - - + Đặt nội khí quản thở máy sốc nặng, suy hô hấp Đảm bảo huyết động: + Đặt bệnh nhân nằm đầu thấp có tụt huyết áp + Lấy đờng truyền tĩnh mạch ngoại vi chắn, truyền NaCl 0,9%, dịch keo, máu chế phẩm máu Cầm máu: + Thuốc: vitamin K, vasopressin, sandostatin + Nội soi: làm sớm tốt: vừa xác định nguyên nhân chảy máu, vừa can thiệp cầm máu + Phẫu thuật: định điều trị nội khoa thất bại vào trờng hợp cụ thể II Chăm sóc: Nhận định a, Nhận định lâm sàng: - Tình trạng hô hấp: bệnh nhân có suy hô hấp? (tím, vã mồ hôi, SpO2 thấp, rối loạn nhịp thở, ngừng thở) - Tuần hoàn: nhận định mạch, huyết áp, có dấu hiệu sốc không? + Các dấu hiệu chảy máu, máu : Đánh giá tình trạng da, niêm mạc Bệnh nhân có ngất hay thoáng ngất thay đổi t ? Tình trạng chất nôn, phân: có máu đỏ hay đen, số lợng nhiều hay ít? Tình trạng dịch qua xông dày: xem dịch đỏ hay đen, số lợng nhiều hay + Nớc tiểu: đo lu lợng nớc tiểu để đánh giá tình trạng sốc theo dõi đáp ứng với điều trị - Tình trạng ý thức : xem bệnh nhân tỉnh hay hôn mê, có nguy sặc hay không (bệnh nhân nôn, có rối loạn nuốt sặc dễ có nguy hít vào phổi) - Các triệu chứng bệnh nguyên nhân dẫn đến xuất huyết tiêu hoá: + Đau vùng thợng vị ? bệnh nhân có nôn nhiều không? + Các dấu hiệu xơ gan, nghiện rợu lâu + Tiền sử dùng thc nh corticoit, aspirin, míi ng rỵu + Cã gỵi ý chấn thơng vùng hậu môn trực tràng không? (dùng cặp nhiệt độ, dùng đồ vật đa vào hậu môn) + Xem có chảy máu cam, chảy máu vùng miệng không ? (để chẩn đoán phân biệt với chảy máu tiêu hoá) b, Nhận định cận lâm sàng: 214 Công thức máu: chủ yếu để đánh giá mức độ máu: + Mất máu nhẹ: hồng cầu triệu/mm3, hematocrit 0,3 + Mất máu trung bình: hồng cÇu – triƯu/mm 3, hematocrit 0,2 – 0,3 + Mất máu nặng: hồng cầu triệu/ mm3, hematocrit 0,2 - Nhóm máu: để sẵn sàng truyền máu máu nặng - Tỷ lệ prothrombin thấp (< 50% - xơ gan) tiểu cầu thấp có nguy làm chảy máu khó cầm c, Chẩn đoán điều dỡng: - Tình trạng suy hô hấp, nguy sặc vào phổi - Rối loạn huyết động, sốc: da tái lạnh, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp tụt - Rối loạn ý thức, hôn mê - Đánh giá sơ mức độ máu dựa vào dấu hiệu chức sống, vào số lợng màu sắc chất nôn, phân - Chảy máu cầm hay tiếp tục chảy máu d, Mục tiêu chăm sóc: - Đảm bảo hô hấp tránh nguy sặc - Đảm bảo huyết động (chủ yếu đảm bảo khối lợng tuần hoàn) - Cầm máu sớm tốt - Theo dõi tiến triển tình trạng chảy máu - Đảm bảo chăm sóc - Kế hoạch thực 2.1 Đảm bảo hô hấp: quan trọng bảo vệ đờng thở + Cho bệnh nhân thở oxy chảy máu tiêu hoá nặng, sốc + Theo dõi sát nhịp thở, SpO2 + Kiểm soát đờng thở: nằm nghiêng an toàn, đặt canun miệng bệnh nhân hôn mê, tụt lỡi (tránh hít phải chất nôn) Chuẩn bị dụng cụ đặt nội khí quản thở máy có định 2.2 Đảm bảo huyết động, theo dõi sát diễn biến huyết động: khôi phục thể tích máu truyền dịch truyền máu - Nằm đầu thấp có dấu hiệu sốc truỵ mạch - Lấy đờng truyền tĩnh mạch ngoại vi lớn chắn, trờng hợp sốc phải đặt đờng truyền đặt catheter tĩnh mạch trung tâm - Truyền dịch nhanh tuỳ theo mức độ rối loạn huyết động: trun dÞch NaCl 0,9%, dÞch keo (Haemaccel, Hae –Steril), trun máu chế phẩm máu có định, trì huyết áp tối 215 đa 90mmHg, mạch 100 lần/ phút, bệnh nhân đái tốt (> 50 ml/ giờ) - Theo dõi sát thông số huyết động, ghi chép vào phiếu theo dõi để nắm đợc diễn biến huyết động can thiệp kịp thời 2.3 Theo dõi tình trạng chảy máu: - Theo dõi mạch, huyết áp, nớc tiểu, chất nôn phân - Công thức máu - Đặt xông dày: thờng nên đặt lu xông dày theo dõi chảy máu + Theo dõi máu chảy qua xông dày (số lợng, màu sắc) + Rửa dày đến nớc trong, hút máu máu cục dày giúp theo dõi dẽ dàng giúp nội soi dễ dàng 2.4 Các biện pháp cầm máu: - Rửa dày nớc lạnh chảy máu dày.: Thực chảy máu dày: dùng nớc rửa dày lạnh 5o C (nớc muối sinh lý nớc sạch), bơm 200 ml/ lần, để phút, sau hút Chú ý rửa dày phải bảo vệ đờng thở (do tăng nguy sặc, kích thích nôn) - Thực thuốc cầm máu theo y lệnh: + Vitamin K, vasopressin, sandostatin để cầm máu + Cimetidin, ranitidin, omeprazol làm giảm tiết dịch axit làm lành vết loét dày, tá tràng - Nếu chảy máu vỡ giãn tĩnh mạch thực quản: Đặt xông Blakemore bơm bóng chèn, bóng đợc bơm chèn vào tĩnh mạch chảy máu có tác dụng cầm máu Cần theo dõi cẩn thận bơm bóng kích thích gây nhịp chậm, bóng thực quản bơm căng gây biến chứng nguy hiĨm nh thùc qu¶n (biĨu hiƯn b»ng bƯnh nhân đột ngột đau lng, suy hô hấp), biến chứng loét mũi - Chuẩn bị lên kế hoạch nội soi tiêu hoá cấp cứu (đây biện pháp cầm máu hiệu quả, nên làm sớm): + Đảm bảo hô hấp trớc soi, bệnh nhân hôn mê, nguy sặc phải đặt nội khí quản trớc đa bệnh nhân soi + Bệnh nhân phải nhịn ăn + Không dùng thuốc bọc niêm mạc dày trớc soi + Có thể đặt xông dày, rửa dày trớc soi - Chuẩn bị cho phẫu thuật trờng hợp có định phẫu thuật (nội soi thất bại không cầm đợc máu, truyền đơn vị máu mà không trì đợc huyết áp, chảy máu kéo dài 24 216 giờ): bilan xét nghiệm trớc mổ (MC, MĐ, nhóm máu, HIV, tỷ lệ prothrombin ), chuẩn bị máu truyền 2.5 Chăm sóc bản: - Chế độ dinh dỡng: cho bệnh nhân ăn ngừng chảy máu Cho bệnh nhân ăn thức ăn nguội, lỏng đặc dần, dễ tiêu Hớng dẫn bệnh nhân gia đình tránh cho bệnh nhân ăn thức ăn chua cay, tránh rợu bia, chất kích thích - Phòng hôn mê gan trờng hợp ẫuất huyết tiêu hoá bệnh nhân xơ gan: lactulose, ornitil, kháng sinh đờng ruột (klion) - Phòng tránh chảy máu va chạm, tiêm truyền bệnh nhân có tối loạn đông máu - Chú ý giữ ấm sởi ấm cho bệnh nhân - Theo dõi dấu hiệu đau thắt ngực, ghi điện tim để tìm dấu hiệu thiếu máu tim Đánh giá kết quả: Kết mong muốn: - Các chức sống giới hạn bình thờng, tình trạng huyết động ổn định, không hoa mắt, chóng mặt, hết cảm giác khát - Nghiệm pháp thay đổi t (- ): không thay đổi mạch, huyết áp thay đổi t - Hết chảy máu: hết nôn máu, hết phân máu (lu ý bệnh nhân thờng tiếp tục phân đen vài ngày sau chảy máu cầm) - Xét nghiệm công thức máu giới hạn bình thờng ổn định Tài liệu tham khảo Hớng dẫn quy trình chăm sóc ngời bệnh - Bộ Y tế Nhà xuất y học 2002 Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ: hồi sức cấp cứu Nhà xuất y học 1999 Manual of nursing practice - The Lippincott 1986 Nursing the critically ill adult - Addison Wesley nursing, fourth edition 1993 217