- Họ tên sinh viên - MSSV - Lớp - Nhóm lâm sàng : : : : NGƠ THỊ QUỲNH NHƯ 1353010313 Y2-K6 23 Điểm Nhận xét giảng viên BỆNH ÁN NỘI KHOA I PHẦN HÀNH CHÁNH -Họ tên bệnh nhân: LÝ THU T Tuổi:27 (sinh năm:1990 ) -Giới tính:Nữ -Dân tộc:Khơ me -Nghề nghiệp: nội trợ -Địa chỉ: 196/25, Long An, Cái tắc, Châu Thành, Hậu Giang -Ngày, nhập viện: 9h47’, ngày27/04/2017 II III LÝ DO NHẬP VIỆN: sốt kèm nơn ói BỆNH SỬ: Cách nhập viện ngày( ngày thứ bệnh), Bệnh nhân đột ngột sốt cao, sốt liên tục khoảng 38,50C , sốt kèm lạnh run , kèm mệt mỏi nhiều ,đau nhức toàn thân , nhức nửa sau đầu âm ỉ,khơng hướng lan, nóng hố mắt.Bệnh nhân cảm giác buồn nơn, nơn ói #10 lần , lượng vừa, lúc đầu nơn thức ăn sau tồn dịch.Bệnh nhân có đến trạm y tế khám cho thuốc uống ngày(không rõ loại) Sau uống thuốc có giảm sốt khoản 2h sau lại sốt lại kèm vã mồ hôi Bệnh nhân ăn uống kém, ngủ kém, không ho, không đau bụng , không chảy máu chân , không chảy máu mũi, không xuất huyết âm đạo , tiểu không gắt buốt , nuớc tiểu vàng đậm,4-5 lần/24h, lượng ít( tiểu # 100ml/lần), khơng tiêu, không thấy xuất ban thể Ngày thứ bệnh, có uống thuốc trạm y tế triệu chứng không giảm kèm theo đau âm ĩ vùng thượng vị, không hướng lan, không tư giảm đau Ngày thứ bệnh, triệu chứng ngày tăng kèm chấm xuất huyết tay.Người nhà cho bệnh nhân xông khơng giảm sốt( bệnh nhân khơng uống thuốc trạm) Ngày thứ bệnh (Sáng ngày nhập viện),các triệu chứng tăng, bệnh nhân khơng xử trí Bệnh nhân người nhà đưa đến bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ điều trị  Tình trạng lúc nhập viện : - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm nhạt, môi khơ, lưỡi dơ,than nhức đầu, chóng mặt,nơn lần(dịch dày,không thức ăn, không máu) Nhiều chấm xuất huyết cẳng tay, cẳng chân Ấn đau thượng vị - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch:86 lần/phút o Nhiệt độ:39 C Huyết áp:90/50 mmHg Nhịp thở: 22 lần/phút SpO2: 98 % (khí phòng) * Xử trí lúc nhập viện: Truyền Ringer lactate 500ml chai XL giọt/ phút Hapacol sủi 0,5g 1v x (uống) Modoms 2v x (uống) • Diễn tiến bệnh phòng: :  Ngày ( 27/04/2017): (nhằm ngày thứ bệnh) 14h00 - Bệnh tỉnh, giảm chóng mặt, đau mỏi Giảm sốt, giảm nơn ói Giảm đau bụng Ăn uống (cháo) Tiểu lượng vừa, nước tiểu vàng đậm Không tiêu 20h30 - Bệnh tỉnh, giảm chóng mặt, đau mỏi cơ, sốt (38,90C), nơn ói lần Giảm đau bụng Ăn uống ( cháo) Tiểu ít, nước tiểu vàng đậm Khơng tiêu *Xử trí: lau ấm Hapacol sủi 2v (uống) 22h00 - Bệnh tỉnh, giảm chóng mặt,đau mỏi sốt(39,50C), giảm nơn ói Giảm đau bụng Ăn uống được(cháo) Tiểu ít, nước tiểu vàng đậm Khơng tiêu *Xử trí: lau ấm Hapacol sủi 2v (uống)  Ngày 2( ngày thứ bệnh,lúc 6h30 28/04/2017): - Bệnh tỉnh, giảm chóng mặt - Nơn lần - Huyết áp:100/60 mmHg - Mạch:100 lần/phút - Nhịp thở: 22 lần/phút - Nhiệt độ: 400C IV TIỀN CĂN  Bản thân: - Sốt xuất huyết (cách nhập viện tháng) - Cắt Amidan (cách nhập viện tháng) - Thường xuyên bị muỗi đốt - Thói quen ban ngày khơng ngủ mùng, ban đêm ngủ mùng - Chưa ghi nhận bệnh truyền nhiễm khác mắc - Có chủng ngừa đầy đủ - Thói vườn vào buổi sáng - Thói quen sử dụng vỏ dừa để nấu ăn  Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan  Dịch tễ : - Đang sống vùng có dịch sốt xuất huyết (Long An, Cái tắc, Châu Thành, Hậu Giang) - Có người vùng mắc bệnh sốt xuất huyết cách 300m - Xung quang nhà có nhiều muỗi, nhiều cối, ao tù, nước đọng , vỏ dừa phơi không cách, dụng cụ chứa nước khơng có nắp đậy - Sống địa phương từ nhỏ, vòng tháng trở lại bệnh nhân không di chuyển sang nơi khác - Khu vực vào mùa mưa V Khám lâm sàng: 8h30 ngày thứ bệnh Tổng trạng: - Bệnh tỉnh táo,vật vã, da niêm hồng, môi khô, lưỡi dơ - Glassgow 15đ(E4 V5 M6) - Các chấm xuất huyết da rải rác khắp mặt tay cẳng chân Phản xạ gân xương, gân gối bên Tuyến giáp không to, hạch không to - Không ngón tay dùi trống, khơng ngón tay khum - Khơng dấu hiệu nước: véo da nhanh - Cân nặng 53kg, chiều cao 1m54 => BMI 22,35kg/m2 - Tiểu 500ml/ngày - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 100 lần/phút Huyết áp: 90/60 mmHg Nhiệt độ: 39oC Nhịp thở: 22 lần/phút SpO2: 98%( thở khí trời) Khám hơ hấp: - Lồng ngực cân đối, giãn nở bên, không sẹo mổ cũ,di động theo nhịp thở, khoảng gian sườn không giãn rộng, không co kéo hơ hấp phụ, xương ức khơng lõm Khí quản nằm giữa, khơng di lệch Rì rào phế nang êm dịu bên phế trường Không rale bên phổi Khám tuần hoàn: - Tĩnh mạch cổ(-), phản hồi gan _ tĩnh mạch cổ (-) Mỏm tim đập khoang gian sườn V đường trung đòn (T) Khơng có dấu mạch, khơng tuần hồn bàng hệ Khơng có rung miu, khơng có ổ đập bất thường - Dấu Harzer (-) Diện đục timkhơng vượt q giới hạn bình - thường T1, T2 rõ, tần số 100 lần/phút Khơng âm thổi bệnh lý, khơng có tiếng cọ màng ngồi tim Khám tiêu hố: - Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở Khơng tuần hồn bàng hệ, không mạch Không sẹo mổ cũ, không quai ruột nổi, khơng dấu hiệu rắn bò Rốn khơng lồi, không viêm , không chảy dịch Nhu động ruột lần/phút, âm sắc bình thường, khơng có âm thổi - động mạch chủ động mạch thận Gõ khắp bụng trừ vùng đục gan, lách, gõ không đục vùng - thấp, chiều cao gan khoảng 9cm đường trung đòn phải Ấn đau vùng thượng vị Khơng có phản ứng thành bụng, điểm Mc Burney, Murphy âm tính Gan, lách khơng to, sờ khơng chạm Khám thận – Tiết niệu – Sinh dục: - Không có cầu bàng quang Khơng vết mổ cũ vùng hơng lưng khối u vùng mạn sườn bên Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-) Điểm đau niệu quản âm tính Khám thần kinh: Glasgow 15 điểm Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Cơ – Xương – Khớp: Trương lực rắn bên Sức 5/5 Khám hàm mặt: Nứu không sưng, không chảy máu - Khám hạch: - 10 Hạch ngoai vi sờ không chạm Khám quan khác: - Chưa ghi nhận bất thường VI Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 27 tuổi,nghề nghiệp nội trợ,hiện sống số nhà 196/25, Long An, Cái tắc, Châu Thành A, Hậu Giang.nhập viện vào ngày thứ bệnh, vào viện lúc 47 phút ngày 27/04/2017 lí sốt kèm nơn ói, ngày thứ bệnh, qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận hội chứng triệu chứng sau: - Hội chứng nhiễm trùng: Sốt(39oC)kèm lạnh run,vã mồ hôi, môi khô, lưỡi dơ Triệu chứng xuất huyết: có nhiều chấm xuất huyết da, khơng gồ da , rải rác khắp mặt bên tay bên cẳng chân - Triệu chứng tiêu hóa: nơn ói, đau thượng vị, táo bón, ăn uống - Triệu chứng khác: đau đầu,chóng mặt, đau toàn thân Tiền sử: + Bản thân: Sốt xuất huyết (cách nhập viện tháng) - Cắt Amidan (cách nhập viện tháng) - Thường xuyên bị muỗi đốt - Thói quen ban ngày khơng ngủ mùng, ban đêm ngủ mùng - Chưa ghi nhận bệnh truyền nhiễm khác mắc - Có chủng ngừa đầy đủ - Thói vườn vào buổi sáng - Thói quen sử dụng vỏ dừa để nấu ăn + Gia đình: chưa ghi nhận có mắc bệnh lý tương tự +Dịch tễ : - Đang sống vùng có dịch sốt xuất huyết(Long An, Cái tắc, Châu Thành, Hậu Giang) - Có người vùng mắc bệnh sốt xuất huyết cách 300m - Xung quang nhà có nhiều muỗi, nhiều cối, ao tù, nước đọng , vỏ dừa phơi khơng cách, dụng cụ chứa nước khơng có nắp đậy - Sống địa phương từ nhỏ, không di chuyển sang nơi khác vòng tháng - Khu vực vào mùa mưa VII.Chẩn đoán: 1.Chẩn đốn sơ bộ: Sốt xuất huyết Dengue ngày có dấu hiệu cảnh báo( Theo WHO năm 2009) nghĩ virus Dengue type gây 2.Chẩn đoán phân biệt: - Sốt phát ban - Xuất huyết giảm tiểu cầu - sốt rét Biện luận : Nghĩ đến sốt phát ban bệnh nhân có sốt liên tục có ban xuất hiện.Tuy ta phân biệt loại ban cách dùng tay căng da nơi có ban đỏ ban sốt phát ban mất, ban sốt xuất huyết chấm xuất huyết.Đồng thời kết hợp dịch tễ bệnh nhân vùng có dịch sốt xuất huyết xảy nên không nghĩ sốt phát ban Nghĩ đến xuất huyết giảm tiểu cầu bệnh nhân có chấm xuất huyết da rải rác bên tay bên cẳng chân, xuất huyết tự nhiên, không va chạm hay chấn thương Tuy nhiên, bệnh thường tiến triển cấp tính chủ yếu trẻ em va mạn tính (kéo dài tháng người lớn), xuất huyết da thường đa hình thái: dạng chấm, nốt, mảng;đa lứa tuổi (màu sắc xuất huyết thay đổi theo thời gian: Đỏ, tím, xanh, vàng sau không để lại dấu vết), chảy máu chân răng, chảy máu mũi, nơn máu, ngồi phân đen, kinh nguyệt kéo dài, tiểu máu…Bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu có hội chứng thiếu máu, mức độ thiếu máu tương xứng với mức độ xuất huyết lâm sàng.Đề nghị xét nghiệm huyết học để hỗ trợ chẩn đoán Nghĩ đến sốt rét bệnh nhân có sốt cao đột ngột, kèm lạnh run, vã mồ hơi, có tiền bị muỗi đốt.Tuy nhiên bệnh cảnh sốt rét có sốt cao đột ngột, sốt cơn, sốt rét với giai đoạn: giai đoạn lạnh, giai đoạn sốt giai đoạn vã mồ hôi.sau sốt hồng cầu giảm mạnh dẫn đến thiếu máu Mặt khác dịch tễ không ủng hộ bệnh cảnh này(trong vùng có người bị sốt xuất huyết).Đề nghị xét nghiệm máu tìm ký sinh trùng sốt rét test Paracheck Nghĩ nhiều đến Sốt xuất huyết Dengue ngày bệnh nhân sốt cao liên tục ngày kèm lạnh run , vã mồ hơi, buồn nơn, nơn ói, đau nhức nhiều , xuất huyết da bên tay bên cẳng chân, dịch tễ vùng sốt xuất huyết lưu hành, gần nhà bệnh nhân vừa có người bị sốt xuất huyết( sống vùng có dịch sốt xuất huyết(Long An, Cái tắc, Châu Thành, Hậu Giang),có người vùng mắc bệnh sốt xuất huyết, xung quanh nhà có nhiều muỗi, nhiều cối, ao tù, nước đọng , vỏ dừa phơi không cách, dụng cụ chứa nước khơng có nắp đậy,sống địa phương từ nhỏ, không di chuyển sang nơi khác vòng tháng, khu vực vào mùa mưa.Mặt khác, tiền sử bệnh nhân bị sốt xuất huyết cách tháng có khả bị nhiễm type khác virus Dengue (do virus Dengue có type) mà tỷ lệ gặp type và type cao nên em nghĩ type.Tuy bệnh nhân không đau bụng vùng gan, bụng mềm , không tiểu máu , khơng xuất huyết niêm mạc nặng bệnh nhân có vật vã bứt rứt,sốt cao, tiểu , nơn nhiều nên có dấu hiệu cảnh báo sốt xuất huyết Dengue VIII Đề nghị cận lâm sàng: - Cơng thức máu - Sinh hóa máu: Glucose, creatinin, ure, xét nghiệm điện giải đồ, AST, ALT,CRPhs -xét nghiệm Dengue NS1 - Xét nghiệm miễn dịch :Dengue virus IgM/IgG test nhanh - xét nghiệm sinh hóa nước tiểu -Xét nghiệm chân đốn rối loạn đơng cầm máu -Xét nghiệm PCR - Test Paracheck IX.Kết cận lâm sàng có: .Kết huyết học: Kết Giá trị bình thường Hồng cầu 4.46 3.9- 5,4 1012/L Huyết sắc tố 146 125- 145 g/L Hct 0.39 0.35- 0.47 g/L MCV 84 83-92fL MCH 31 27- 32 pg MCHC 371 320-356g/L Tiểu cầu 74 150-400 109/L Bạch cầu 2.21 4-10 109 10 Neutrophil % 57.9 55- 65 Eosinophil % 0.0 0-6 Basophil % 1.0 0-2 Monocyte % 15.9 0-9 Lymphocyte % 25.2 11- 49 Xét nghiệm miễn dịch: Dengue virus IgM/IgG test nhanh IgM âm tính IgG dương tính * Biện luận kết cận lâm sàng: Xét nghiệm cơng thức máu: Tiểu cầu giảm( tăng tính thấm thành mạch ),bạch cầu giảm,Mono tăng bị nhiễm virus Dengue lần 2, kháng thể hưng phấn lần nhiễm trước có sẵn kết hợp với kháng ngun.các kháng ngun khơng có khả trung hòa kháng ngun mà có vai trò làm tăng xâm nhập virus vào monocyte có thụ thể immunoglobulin Đề nghị test nhanh SXH NS1 cho kết sớm ngày đến ngày thứ bệnh Nhưng bệnh vào viện lúc ngày thứ bệnh miễn dịch dần khả âm tính cao.vì cần xét nghiệm miễn dịch Dengue virus IgM/IgG.Xét nghiệm miễn dịch Dengue virus IgM/IgGcho thấy: IgG dương tính có nghĩa bệnh nhân nhễm virus trước đó,IgM âm tính đáp ứng miễn dịch chưa xảy ra(IgM xuất hiên từ ngày đến ngày10 bệnh) Hiện xét nghiệm ngày xét nghiệm âm tính hợp lý.Tuy xét nghiệm IgM âm tính dựa vào hỏi bệnh , thăm khám cận lâm sàng(tiểu cầu giảm, bạch cầu giảm,mono tăng) mà chẩn đoán bệnh nhân bị sốt xuất huyết 11 X.Chẩn đoán xác định: Sốt xuất huyết Dengue ngày có dấu hiệu cảnh báo( Theo WHO năm 2009) nghĩ virus Dengue type gây X ĐIỀU TRỊ: *HƯỚNG ĐIỀU TRỊ: Uống nhiều nuớc , nuớc trái Thuốc chống buồn nôn , nơn ói, hạ sốt Nâng cao thể trạng * ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ: Truyền Ringer lactate 500ml chai XL giọt/ phút Hapacol sủi 0,5g 1v x (uống) Modoms 2v x (uống) TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG XI Tiên lượng: - Gần: tốt, bệnh nhân ăn ngủ được, giảm nơn ói, giảm nhức đầu, chóng mặt - Xa: xấu, chưa đáp ứng với thuốc hạ sốt, sốt cao liên tục,là lần tái nhiễm nên miễn dịch xảy dội, bệnh giai đoạn nguy hiểm bị shock lúc Dự phòng: 1) Tại bệnh viện: - Hướng dẫn người nhà chăm sóc bệnh nhân(vệ sinh, lau ấm, ) - Phòng ngừa tình trạng xuất huyết tiêu hóa diễn tiến nặng hơn, - Bù dịch tránh suy tuần hoàn cấp, tránh tải gây biến chứng phù phổi, suy tim 12 - Nếu tiểu cầu giảm