Mẫu số 01/PYC PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ (Kèm theo Thông tư số 34/2014/TT-BTNMT ngày 30 Vào sổ tiếp nhận hồ sơ: ……… Giờ … phút, tháng năm 2014 Bộ trưởng Bộ Tài nguyên ngày …/…/… Quyển số …… Số thứ tự Môi trường) …………… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Người nhận hồ sơ Độc lập - Tự - Hạnh phúc (Ký, ghi rõ họ tên) Nha Trang, ngày 23 tháng 03 năm 2016 PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP DỮ LIỆU ĐẤT ĐAI Kính gửi: Văn phòng Đăng ký đất đai Khánh Hòa – Chi nhánh TP Nha Trang Tên tổ chức, cá nhân yêu cầu cung cấp liệu: Nguyễn Văn Thắm Đại diện ông (bà) : Nguyễn Văn Thắm Số CMTND/Hộ chiếu : 220887441 cấp ngày 31/08/2005 CA Khánh Hòa; Quốc tịch Việt Nam Địa chỉ: thơn Phước Lộc, xã Phước Đồng, thành phố Nha Trang, tỉnh Khánh Hòa …………………………………………………………………………………………………… ; Số điện thoại : 0986833448; fax …………………; E-mail: ; Danh mục nội dung liệu cần cung cấp Thửa đất số: 09 tờ đồ số: 38 ; diện tích : 1195 m2 ; Bộ đồ địa xã Phước Đồng ; địa : Thôn Phước Lộc, xã Phước Đồng, Nha Trang, Khánh Hòa Đánh dấu "X" vào nội dung cần cung cấp thông tin): □ Thửa đất □ Lịch sử biến động □ Hạn chế quyền □ Người sử dụng đất □ Quy hoạch sử dụng đất □ Giá đất □ Quyền sử dụng đất □ Trích lục đồ □ Tài sản gắn liều với đất □ Trích GCNQSDĐ □ Tất thơng tin □ Tình trạng pháp lý □ Giao dịch đảm bảo Mục đích sử dụng liệu: Bổ sung vào hồ sơ xin cấp GCNQSDĐ Hình thức khai thác, sử dụng phương thức nhận kết quả: □ Bản giấy chụp □ Nhận nơi cung cấp □ Lưu trữ điện tử USB, CD □ Gửi EMS theo địa □ Fax □ Email Cam kết sử dụng liệu: Tôi cam đoan không sử dụng liệu cung cấp trái với quy định pháp luật không cung cấp cho bên thứ ba khác NGƯỜI YÊU CẦU (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu quan, tổ chức) Nguyễn Văn Thắm