Bộ giáo dục đào tạo y tế trờng đại học y hà nội Đào Thị hoa nghiên cứu SIÊU ÂM doppler ống tĩnh mạch TRONG chẩn đoán suy thai ë thai chËm ph¸t triĨn tư cung LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC hµ néi – 2018 Bé giáo dục đào tạo y tế trờng đại học y hà nội Đào Thị hoa nghiên cứu SIÊU ÂM doppler ống tĩnh mạch TRONG chẩn đoán suy thai ë thai chËm ph¸t triĨn tư cung Chun ngành : Sản phụ khoa Mã số : 62720131 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Viết Tiến PGS.TS Trần Danh Cường hµ néi – 2018 LỜI CẢM ƠN Nhờ giúp đỡ nhiều tập thể cá nhân, gia đình với nỗ lực thân tơi hồn thành luận án Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến: GS.TS Nguyễn Viết Tiến, PGS.TS Trần Danh Cường, Thầy động viên, tạo điều kiện thuận lợi cho lời khuyên quý giá tơi thực nghiên cứu hồn thành luận án Xin trân trọng cảm ơn GS.TS Phan Trường Duyệt, người Thầy tận tâm bảo cho trình hồn thiện nghiên cứu luận án Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào sau Đại học thầy cô môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập trường Xin trân trọng cảm ơn Thầy, Cô Hội đồng chấm luận án cấp sở phản biện đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận án tơi hồn thiện Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, tập thể thầy thuốc nhân viên khoa Sản bệnh lý, Khoa Đẻ, Khoa phẫu thuật GMHS, Khoa sơ sinh, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Trung ương giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi q trình nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bệnh nhân nghiên cứu đồng ý tham gia vào nghiên cứu để thực nghiên cứu Cuối cùng, với lòng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn gia đình, anh chị em bạn bè ln động viên, khích lệ sẻ chia giúp cố gắng học tập suốt q trình thực hồn thành luận án Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2018 Đào Thị Hoa LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Đào Thị Hoa Sinh ngày 14 tháng năm 1974 Nơi công tác: khoa Khám Bệnh, bệnh viện Phụ sản Trung ương Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận án trung thực, khách quan chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác nước ngồi nước Nếu có phát chép kết nghiên cứu tác giả nào, tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm chịu hình thức kỷ luật Tác giả luận án Đào Thị Hoa CÁC CHỮ VIẾT TẮT CPTTTC : Chậm phát triển tử cung ĐMC : Động mạch chủ ĐMR : Động mạch rốn ĐMNG : Động mạch não CSNR : Chỉ số não rốn ĐMTC : Động mạch tử cung OTM : Ống tĩnh mạch ÔĐM : Ống động mạch TM : Tĩnh mạch TMR : Tĩnh mạch rốn BPV : Bách phân vị TT : Tim thai PIV : Chỉ số xung (Pulsatility Index for Veins) RI : Chỉ số kháng (Resistance index) PFI : Chỉ số tưới (Perfusion Index) DVI : Chỉ số ống tĩnh mạch (Ductus Index for Veins) TAMX : Thời gian trung bình có tốc độ tối đa (Time averaged maximum velocity) S/D : Systolic/diastolic SD : Độ lệch chuẩn (Standard Deviation) Se : Độ nhạy (Sensitivity) Sp : Độ đặc hiệu (Specificity) PV(+) : Giá trị chẩn đốn dương tính (Predictive Value positive) PV(-) : Giá trị chẩn đốn âm tính (Predictive Value Negative) AUC : Diện tích đường cong ROC ROC : Receiver Operating Characteristic KQ : Kết NC : Nghiên cứu MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Chẩn đoán thai CPTTTC 1.1.3 Nguyên nhân thai CPTTTC 1.1.4 Hậu thai CPTTTC 1.2 Sinh lý tuần hoàn thai nhi 1.2.1 Đặc điểm tuần hoàn thai 1.2.2 Tuần hoàn tử cung - thai 1.3 Suy thai mạn, chế điều chỉnh tuần hoàn thai CPTTTC 10 1.4 Ống tĩnh mạch tuần hoàn thai 12 1.4.1 Giải phẫu sinh lý OTM 12 1.4.2 Vai trò OTM tuần hoàn thai 12 1.5 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ, THĂM DÒ THAI 13 1.5.1 Phương pháp đánh giá tăng trưởng thai 13 1.5.2 Trắc đồ sinh lý liên quan đến tình trạng thai 14 1.5.3 Thăm dò nhịp TT Monitoring sản khoa 15 1.5.4 Phương pháp soi ối 18 1.5.5 Thăm dò chẩn đốn hình ảnh siêu âm – Doppler mạch máu 18 1.6 SIÊU ÂM DOPPLER TRONG THĂM DÒ SỨC KHỎE THAI TRÊN THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG .19 1.6.1 Ứng dụng hiệu ứng Doppler thăm dò sức khỏe thai 1.6.2 Các phương pháp phân tích Doppler 21 1.6.3 Doppler thăm dò hệ động mạch thai 23 19 1.6.4 Doppler ống tĩnh mạch 31 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 Đối tượng nghiên cứu 42 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 42 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 42 2.2 Phương pháp nghiên cứu .43 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43 2.2.2 Cơng thức tính cỡ mẫu 43 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 44 2.2.4 Tiến hành nghiên cứu45 2.2.5 Kết nghiên cứu đánh giá 53 2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 57 2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 60 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 62 3.1.1 Tuổi bệnh nhân 62 3.1.2 Tuổi thai nhập viện 62 3.1.3 Cách sinh sản phụ nhóm nghiên cứu 63 3.2 Kết thai nghén – sơ sinh 63 3.2.1 Trọng lượng sơ sinh 63 3.2.2 pH máu động mạch rốn 64 3.2.3 Chia nhóm kết nghiên cứu theo kết thai nghén sơ sinh 64 3.2.4 Chỉ số Appgar.66 3.2.5 Giới tính sơ sinh cân nặng theo nhóm 66 3.2.6 Diễn Biến sơ sinh 66 3.3 Các đặc điểm nhóm nghiên cứu theo kết thai nghén sơ sinh 67 3.3.1 Tuổi thai trung bình nhập viện 67 3.3.2 Bệnh lý vào viện 68 3.3.3 Kết siêu âm đánh giá tình trạng đặc điểm nước ối thai nhi 69 3.4 Kết cho mục tiêu nghiên cứu: xác định giá trị chẩn đoán suy thai siêu âm Doppler OTM thai CPTTTC .69 3.4.1 Đặc điểm giá trị sóng a 70 3.4.2 Kết thăm dò sóng S 73 3.4.3 Kết thăm dò sóng D 76 3.4.4 Kết số xung PI 79 3.4.5 Kết số kháng RI 82 3.4.6 Kết số tưới PFI 84 3.4.7 Chỉ số ÔTM (DIV) Doppler OTM 3.4.8 Kết số a/S 86 3.4.9 Kết số S/a 89 86 3.4.10 Kết số S/D 91 3.4.11 Giá trị chẩn đoán suy thai vận tốc sóng, tỷ lệ thăm dò siêu âm Doppler OTM 93 3.5 Kết cho mục tiêu nghiên cứu: so sánh giá trị chẩn đoán suy thai siêu âm Doppler OTM với siêu âm Doppler số mạch máu khác 97 3.5.1 Kết siêu âm Doppler động mạch 97 3.5.2 Giá trị Doppler ĐMR98 3.5.3 Giá trị tiên lượng kết thai Doppler ĐMNG 3.5.4 Giá trị Doppler ĐMTC 99 99 3.5.5 So sánh giá trị chẩn đốn suy thai thăm dò Doppler OTM với siêu âm Doppler động mạch khác 100 Chương 4: BÀN LUẬN 104 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 104 4.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 104 4.1.2 Đặc điểm nhóm thai phụ tham gia nghiên cứu 104 4.1.3 Cách sinh 106 4.2 KQ sơ sinh 107 4.2.1 Trọng lượng sơ sinh 107 4.2.2 pH máu động mạch rốn 110 4.2.3 Lý không dùng số Apgar mà chọn xét nghiệm khí máu ĐMR làm tiêu chuẩn để chẩn đoán suy thai 4.2.4 Kết thai sơ sinh 111 112 4.3 Đặc điểm nhóm nghiên cứu theo tình trạng thai sơ sinh 114 4.4 Giá trị chẩn đoán suy thai Doppler OTM .115 4.5 Giá trị chẩn đoán, tiên lượng kết thai so sánh siêu âm Doppler OTM Doppler động mạch 133 4.5.1 ĐMR giá trị số Doppler ĐMR tiên lượng kết thai133 4.5.2 ĐMNG giá trị số Doppler động mạch não tiên lượng thai 137 4.5.3 Chỉ số não rốn (CSNR) giá trị tiên lượng thai 139 4.5.4 Động mạch tử cung (ĐMTC) 140 4.5.5 So sánh giá trị chẩn đoán kết thai siêu âm Doppler động mạch OTM143 KẾT LUẬN 152 KIẾN NGHỊ 154 CƠNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Diễn biến sơ sinh 66 Bảng 3.2 Liên quan tiền sử nội khoa KQ thai - sơ sinh 68 Bảng 3.3 Giá trị sóng Doppler OTM 69 Bảng 3.4 Liên quan giá trị TB sóng a với kết sơ sinh 70 Bảng 3.5 Điểm cắt tiên lượng kết thai giá trị sóng a 72 Bảng 3.6 Liên quan sóng S KQ sơ sinh 73 Bảng 3.7 Điểm cắt tiên lượng kết thai sóng S thăm dò Doppler OTM .74 Bảng 3.8 Trung bình sóng D theo tuổi thai tình trạng sơ sinh 76 Bảng 3.9 Điểm cắt tiên lượng KQ thai sóng D thăm dò Doppler OTM78 Bảng 3.10 Trung bình giá trị số PI theo kết thai .79 Bảng 3.11 Điểm cắt tiên lượng kết thai số xung PI thăm dò Doppler OTM .81 Bảng 3.12 Giá trị trung bình số kháng RI kết thai .82 Bảng 3.13 Điểm cắt tiên lượng suy thai số kháng RI thăm dò Doppler OTM .83 Bảng 3.14 Giá trị trung bình số tưới PFI KQ sơ sinh .84 Bảng 3.15 Điểm cắt tiên lượng suy thai số tưới PFI thăm dò Doppler OTM .85 Bảng 3.16 Giá trị trung bình số DIV KQ thai 86 Bảng 3.17 Điểm cắt tiên lượng kết thai giá trị tỷ lệ a/S thăm dò Doppler OTM .87 Bảng 3.18 Trung bình giá trị số S/a kết thai nghén 89 Bảng 3.19 Điểm cắt tiên lượng kết thai giá trị tỷ lệ S/a thăm dò Doppler OTM .90 Isovolumetric A-Wave (SIA) Index and A-Wave Reversed Flow in Severely Premature Growth-Restricted Fetuses J Ultrasound Med 27:1283–1289 150 Saamia et al, (2008) Ductus venosus Doppler and postnatal outcomes in fetuses with absent or reversed end-diastolic flow in the umbilical arteries European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology; 141: 100-103 151 Picconi JL, Hanif F, Drennan K, Mari.G, (2008) The transitional phase of DV reversed flow in severely premature TCPTTTC fetuses Am J Perinatol.;25(4):199-203 152 Van Splunder.P, Stijen.T, Wladimiroff JW,(1996) Fetal atrioventricular flow-velocity waveforms and their relation to arterial and venous flowvelocity waveforms at to 20 weeks of gestation Circulation; 94: 1372– 1378 153 Schenone.M.H, Mari.G, (2011) The MCA Doppler and its Role in the Evaluation of Fetal Anemia and Fetal Growth Restriction Clin Perinatol; 38: 83–102 154 Muller T, Nanan R, Rehn M, Kristen P, Dietl J, (2002) Arterial and ductus venosus Doppler in fetuses with absent or reverse end-diastolic flow in the umbilical artery: correlation with short-term perinatal outcome Acta Obstet Gynecol Scand; 81: 860–866 155 Hofstaetter C, Gudmundsson.S, Hansmann M, (2002) Venous Doppler velocimetry in the surveillance of severely compromised fetuses Ultrasound Obstet Gynecol ; 20: 233–239 156 Figueras.F, Martinez.JM, Puerto.B, Coll.O, Cararach.V, Vanrell.A, (2003) Contraction stress test versus ductus venosus Doppler evaluation for the prediction of adverse perinatal outcome in growth-restricted fetuses with non-reassuring non-stress test Ultrasound Obstet Gynecol ; 21: 250–255 157 Hofstaetter.C, Gudmunsson.S, Dubiel M, Marsal K, (1996) Ductus venosus velocimetry in high risk pregnancies Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol ; 70: 135–140 158 Trương Thị Linh Giang, (2017) Nghiên cứu giá trị siêu âm Doppler tiên lượng tình trạng sức khỏe thai thai phụ tiền sản giật Luận án tiến sĩ Y học Đại học Y Huế 159 Nguyễn Thị Bích Vân, (2007) Nghiên cứu giá trị tiên đốn tình trạng thai số số Doppler động mạch rốn, động mạch não thai nhi tiền sản giật Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại Học Y Hà Nội 160 Morris RK, Malin G, Robson.SC, Kleijnen J, Zamora J, Khan KS, (2011) Fetal UA Doppler to predict compromise of fetal/neonatal wellbeing in a high risk population: systematic review and bivariate meta analysis Ultrasound Obstet Gynecol; 37:135–142 161 Mozibur Rahman Laskar, Jyoti Prasad Deori, (2016) A study on role of Doppler ultrasound in normal and high-risk pregnancies with perinatal outcome Based Med Health 3(71) 162 Najam.R, Gupta.S, Shalini, (2016) Predictive Value of Cerebroplacental Ratio in Detection of Perinatal Outcome in High-Risk Pregnancies J Obstet Gynecol India; 66(4): 244 – 247 163 Teena Nagar et al, (2015) The role of uterine and umbilical arterial Doppler in high- risk pregnancy: a prospective observational study from India Clinical medicine insights:Reproductive Health 9; 1-5 164 Baschat.A.A et al, (2006) Doppler and biophysical assessment in growth restricted fetuses: distribution of test results Ultrasound Obstet Gynecol; 27: 41-47 165 Yagel S, Kivilevitch Z, Cohen SM, Valsky DV, Messing B, Shen O et al, (2010) The fetal venous system, Part II: ultrasound evaluation of the fetus with congenital venous system malformation or developing circulatory compromise Ultrasound in obstetrics & gynecology : The official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology; 36: 93-111 PHỤ LỤC I PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NCS (Mã số BN: ) I HÀNH CHÍNH: Họ tên: Năm sinh: Tuổi: Nghề nghiệp: Cán □ Nơng dân □ tự □ Khác Trình độ học vấn: □ Phổ thông □ ĐH Khác: Địa : ……………………………………………………………………………… Thành thị □ Nông thôn □ Số ĐT: Mã bệnh án: Chẩn đoán vào viện: Ngày vào viện: ./ ./ 10.Tổng số ngày nằm viện: 8.Ngày viện: / ./ II TIỀN SỬ PARA: Cụ thể: Tiền sử đẻ nhẹ cân: Khơng □ Có □ Tiền sử sảy thai, thai lưu liên tiếp: Không □ Có □ Tiền sử nội khoa : Khơng □ Có □ Cao HA: Khơng □ Lupus : Khơng □ Hen PQ: Khơng □ Có □ ĐTĐ: Khơng □ Có □ Có □ Bệnh TM:Khơng □ Có □ Có □ Bệnh Thận-TN: Khơng □ Có □ Hội chứng kháng phospholipid: Khơng □ Nhiễm Rubella q trình mang thai: Khơng □ Có □ Có □ III BỆNH SỬ KCC: / ./ DKS: ./ ./ Ngày giao hợp : / ./ Ngày chuyển phôi: / ./ Tuổi thai lúc vào viện: Theo dõi thai : … tuần … / ngày Khơng □ TD tại: Bệnh viện PS □ Có □ Trung tâm y tế □ Y tế xã, thôn □ SA ước trọng lượng thai vv: ………….gr Percentile > 10 □ Percentile 5-10 □ Percentile