Nghiên cứu chẩn đoán và ứng dụng phẫu thuật tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại trong điều trị trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ nhỏ tại Bệnh viện Nhi Trung ương

25 11 0
  • Loading ...
1/25 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 27/11/2018, 16:07

1 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN MRI PHCN PT SD TB TKHBS AVN n TL Bệnh nhân Chụp cộng hưởng từ hạt nhân Phục hồi chức Phẫu thuật Độ lệch chuẩn Trung bình Trật khớp háng bẩm sinh Hoại tử vô mạch Số lượng Tỷ lệ ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị trật khớp háng bẩm sinh phức tạp, bao gồm nhiều giai đoạn Nếu phát sớm trước tháng tuổi trẻ nắn chỉnh đeo nẹp Parlik, trẻ - 18 tháng tuổi điều trị nắn chỉnh kín nắn chỉnh mở kết hợp bó bột Bệnh nhân phát hiện, điều trị muộn nguy và biến chứng nặng nề như: tái trật khớp, hoại tử chỏm xương đùi vô mạch, loạn sản tiến triển cối và chỏm xương đùi gây cân xứng chiều dài của chi Trên giới, phẫu thuật tạo hình cối ghép xương đồng loại với kỹ thuật khác cho kết ưu việt việc rút ngắn thời gian phẫu thuật, xâm lấn tới mơ xung quanh, đạt tính thẩm mỹ cao áp dụng số tác giả như: Trevor (1975), Kessler (2001), Grudziak 2001, Wade (2010) và Việt Nam là Nguyễn Ngọc Hưng (2013) Phẫu thuật cắt xương vô danh theo Salter thường phẫu thuật viên sử dụng điều trị TKHBS, cho kết tốt Theo Nguyễn Ngọc Hưng (2004) điều trị TKHBS theo kỹ thuật Salter cho 79 khớp háng kết sau: tốt 17,5%, 73%, kém 9,5% Tuy nhiên, phẫu thuật này phải lấy xương mào chậu tự thân, đường mổ dài, gây khuyết lõm xương vùng cánh chậu, đồng thời cần mổ tháo bỏ dụng cụ kết xương Với mục đích hạn chế nhược điểm chúng tiến hành cải tiến phương pháp cắt xương theo đường Ziggaz, kết hợp với sử dụng xương mác đồng loại tạo mảnh ghép thay cho việc lấy xương chậu tự thân Để đánh giá hiệu của kỹ thuật chúng tiến hành thực đề tài: Nghiên cứu chẩn đốn ứng dụng phẫu thuật tạo hình cối ghép xương đồng loại điều trị trật khớp háng bẩm sinh trẻ nhỏ Bệnh viện Nhi Trung ương Đề tài đặt hai mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng chẩn đoán hình ảnh trật khớp háng bẩm sinh trẻ nhỏ phẫu thuật theo phương pháp cải tiến kỹ thuật Salter Bệnh viện Nhi Trung ương, giai đoạn 2011 - 2015 Đánh giá kết phẫu thuật tạo hình cối theo phương pháp cải tiến kỹ thuật Salter ghép xương đồng loại điều trị trật khớp háng bẩm sinh trẻ nhỏ Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu và sự phát triển của khớp háng, ổ cối, chỏm xương đùi 1.2 Nguyên nhân và chẩn đoán TKHBS 1.3 Tình hình điều trị TKHBS 1.3.1 Trên thế giới 1.3.1.1 Các phương pháp PT cắt xương điều trị loạn sản cối Trong thực tế góc cối > 30 coi là bất thường và nguy gây trật khớp Kleinberg và Lieberman nghiên cứu và kết luận tương tự Lựa chọn cắt xương chậu điều trị loạn sản cối theo y văn chia thành nhóm sau: - Nhóm thứ bao gồm cắt xương chậu chuyển hướng cối, tăng độ che phủ chỏm xương đùi Phẫu thuật cắt xương vô danh theo Salter, thực vào năm thập kỷ 50 kỷ XIX Ưu điểm: khơng ảnh hưởng đến thể tích cối, kỹ thuật đơn giản Nhược điểm: tương đối không ổn định, phải cố định xương đinh Kirshner bên trong, cần PT lần thứ hai để tháo bỏ đinh - Nhóm thứ hai: tạo hình cối cách cắt xương chậu không hoàn toàn phần sụn chữ “Y”, bao gồm kỹ thuật PT tạo hình cối mơ tả Pemberton và Dega - Nhóm thứ ba: phẫu thuật tạo hình cối với cách cắt xương bao khớp, phần không che phủ chỏm xương đùi, sau cắt xương chậu, chỏm xương đùi cùng cối di chuyển vào Phẫu thuật này tạo lớp sụn sợi để tăng khả che phủ cho chỏm xương đùi, phẫu thuật mô tả Chiari 1.3.1.2 Các phương pháp ghép xương tạo hình cối Ghép xương tự thân: ghép xương xốp tự thân tác dụng lớn việc cung cấp không cấu trúc xương ba chiều mà mạng lưới tế bào tạo xương, từ giúp tái tạo xương tốt Hạn chế của phương pháp ghép tự thân là gây tình trạng đau, nguy biến chứng máu nhiều, thoát vị thành bụng, tụ máu vùng mổ gẫy xương và nguồn cung hạn * Đặc điểm, chế liền xương của ghép xương đông khô đồng loại Miếng xương ghép lưu giữ thành phần quan trọng là Protein tạo hình thái xương BMP (Bone Morphogenetic Protein), chất hữu chứa collagen và protein tạo xương * Rủi ro PT ghép xương - Lây nhiễm bệnh - Rủi ro mảnh ghép bị thải loại 1.3.1.3 Các phương pháp PT tạo hình bao khớp * Tạo hình bao khớp theo Colonna * Tạo hình bao khớp theo Salter 1.3.1.4 Phân loại điều trị trật khớp háng bẩm sinh theo lứa tuổi * Trẻsinh trẻ tháng tuổi Năm 1945, Pavlik điều trị thành công TKHBS cho trẻ tháng tuổi với đai nẹp Pavlik * Trẻ em từ tháng đến 18 tháng tuổi - Nắn chỉnh kín: nắn chỉnh kín và bó bột cố định định trẻ chẩn đoán TKHBS tháng tuổi và trẻ thất bại nắn chỉnh điều trị nẹp Pavlik - Phẫu thuật nắn chỉnh mở: định BN từ đến 18 tháng tuổi, điều trị nắn chỉnh kín thất bại, bán trật khớp thường xuyên, mô mềm chèn vào và khớp háng không vững tư giang tối đa * Trẻ 18 tháng tuổi đến 36 tháng tuổi Trong nhóm tuổi này, cối thường bị thiểu sản phía trước Phẫu thuật thường áp dụng là cắt xương vô danh theo Salter Pemberton * Trẻ năm tuổi, PT nắn chỉnh mở kèm theo cắt ngắn xương đùi là cần thiết, kết hợp PT tạo hình cối PT tạo hình cối sau khoảng tuần, tùy thuộc vào ổn định khớp háng thời điểm PT 1.3.2 Tại Việt Nam Năm 2001, Phan Văn Tiếp báo cáo luận văn chuyên khoa II yếu tố dịch tễ của trật khớp háng bẩm sinh Năm 2004, Nguyễn Ngọc Hưng báo cáo điều trị cho 76 bệnh nhân trật khớp háng bẩm sinh Năm 2012, Hoàng Hải Đức, Nguyễn Ngọc Hưng báo cáo điều trị cho 292 trẻ bị trật khớp háng bẩm sinh theo phương pháp Salter Năm 2013, Nguyễn Ngọc Hưng giới thiệu kỹ thuật cắt xương chậu Zigzag kết hợp ghép xương mác đồng loại điều trị cho 73 BN TKHBS Báo cáo đăng Open Journal of Orthopedics 1.4 Biến chứng di chứng phẫu thuật khớp háng * Tái trật khớp * Biến dạng cổ xương đùi * Hoại tử chỏm xương đùi vơ mạch Hoại tử chỏm xương đùi nguyên nhân tổn thương mạch máu đầu xương, sụn phát triển áp lực tì đè tác động đến sụn đầu xương Kalamchi và MacEwen đưa phân loại hoại tử chỏm xương đùi và rối loạn tăng trưởng kết hợp mức độ khác 1.5 Vai trò phục hồi chức sau mổ Chương ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Bao gồm 61 bệnh nhân với 73 khớp bị trật khớp háng bẩm sinh điều trị khoa Chỉnh hình Nhi Bệnh viện Nhi Trung ương 2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN * Những BN lựa chọn nghiên cứu này phải thỏa mãn điều kiện sau: BN chẩn đoán xác định là trật khớp háng bẩm sinh và định PT BN độ tuổi từ ≥ 18 tháng tuổi - < 36 tháng tuổi * Chỉ định PT: Trật khớp háng độ III, độ IV theo phân độ Tưnnis Góc cối > 350 Trong mổ, định cắt xương chậu nghiệm pháp Zadeh dương tính 2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Những trường hợp chưa đủ điều kiện để thực PT mắc bệnh toàn thân BN dị tật bẩm sinh kèm theo Những BN điều trị bảo tồn, điều trị sở khác thất bại BN độ tuổi khơng thuộc nhóm nghiên cứu Bệnh nhân loạn sản cối không sai khớp Những BN không đồng ý tham gia vào nghiên cứu * Chống định PT: BN trật khớp háng kèm bại não thể co cứng hai chi dưới, trẻ bị loạn sản tủy, BN bị cứng dính đa khớp 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu thực khoa Chỉnh hình Nhi - Bệnh viện Nhi Trung ương 2.1.3 Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu thực từ tháng 7/2011 đến 1/2015, gồm BN chuẩn đoán xác định TKHBS và định PT 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu tiến cứu Đề tài thiết kế hai phương pháp: - Nghiên cứu mơ tả phân tích - Nghiên cứu can thiệp lâm sàng theo dõi dọc 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 2.2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu Do nghiên cứu tiến hành theo phương pháp mô tả tiến cứu, toàn bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn, chẩn đốn và định PT trật khớp háng bẩm sinh khoa Chỉnh hình Nhi thời gian nghiên cứu đưa vào nhóm nghiên cứu 2.2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 2.2.3 Nội dung nghiên cứu, thu thập số liệu đánh giá kết 2.2.3.1 Khai thác tiền sử 2.2.3.2 Thu thập số lâm sàng, khám lâm sàng trước sau PT 2.2.3.3 Thông tin cuộc phẫu thuật 2.2.3.4 Thu thập số cận lâm sàng, xét nghiệm trước sau PT * X quang - Bệnh nhân đánh giá mức độ trật khớp háng theo phân độ Tönnis - Đo góc cối (Acetabular angle) - Đánh giá tình trạng độ hoại tử chỏm xương đùi, theo phân độ Kalamchi và Mac Ewen, với bốn mức độ - Đo góc cổ thân xương đùi - Đo góc Wiberg * Chụp CT scan khớp háng và khớp gối để xác định góc nghiêng trước của cổ xương đùi * Cộng hưởng từ khớp háng xác định góc nghiêng của cối * Xét nghiệm máu: đánh giá tình trạng lây nhiễm HbsAg, HIV 2.2.4 Quy trình điều trị, phẫu thuật TKHBS 2.2.4.1 Chuẩn bị BN trước PT 2.2.4.2 Chuẩn bị dụng cụ cắt xương chậu 2.2.4.3 Chuẩn bị xương ghép: Xương mác đồng loại đông khô, nguồn gốc Labô Bảo quản mô, Bộ môn Mô - Phôi Trường Đại học Y Hà Nội 2.2.4.4 Kỹ thuật PT tạo hình khớp háng * Bước 1: Đường mổ Bikini - BN nằm ngửa, kê độn bên khớp háng bệnh - Bộc lộ cắt nguyên ủy khép dài Đường rạch da thứ 2: gai chậu trước - 2cm, dài - 6cm dọc theo nếp lằn bẹn - Cắt bám tận của thắt lưng chậu - Cắt nguyên ủy thẳng đùi Bộc lộ mặt trước khớp háng * Bước 2: Phẫu thuật vào cối + Cắt mở bao khớp hình chữ T theo Salter + Cắt dây chằng tròn 7 + Cắt dây chằng ngang cối + Lấy bỏ tổ chức mỡ đáy cối + Cắt sụn viền Limbus phì đại Dùng ngón tay đưa vào cối để kiểm tra lại phần lấy bỏ; nhìn thấy rõ sụn khớp Tiến hành thử nghiệm nghiệm pháp Zadeh HG, dương tính tiến hành cắt xương chậu * Bước 3: Cắt xương chậu Vị trí cắt xương: gai chậu trước (trên điểm bám của nguyên ủy thẳng đùi) Sử dụng khoan để tạo mốc cắt xương Sau phác thảo đường cắt, tiến hành dung cưa và đục nhỏ, sắc, đục xương để nối đường cắt xương với (hình 2.12) + Đường 1: đường ngang, gai chậu trước dưới, dài khoảng - 8mm + Đường 2: đường 1, chéo xuống tạo góc 90 – 1350 với đường 1, dài khoảng - 7mm Giữa đường và tạo cầu chặn xương mé ngoài + Đường 3: chéo tạo góc 900 – 1350 với đường 2, dài khoảng 10mm Vị trí đặt mảnh ghép + Đường 4: đường xuống dưới, dài khoảng 10mm + Đường 5: đường chéo vào trong, dài khoảng - 8mm Giữa đường và tạo cầu chặn xương Hình 2.12 Đường cắt xương chậu BN Phạm Đỗ Minh A Mã bệnh án 14198596 - Thực ghép xương: Chuẩn bị mảnh ghép xương mác hình chêm: Chiều dài khoảng 11 -15mm, chiều cao 13 - 15mm, chiều rộng - 10mm Mảnh xương ghép vào đường cắt số * Bước 4: Đóng trường mổ 2.2.4.5 Chăm sóc sau phẫu thuật 2.2.4.6 Quy trình bó bợt tập phục hồi sau bó bợt - Bó bột chậu lưng chân đùi sau PT bàn mổ với tư khớp háng giang 40 - 450, khớp háng gấp khoảng 300, khớp háng xoay 100 - 200 - Kết hợp tập phục hồi chức 2.2.4.7 Khám lại đánh giá kết sau PT Khám định kỳ tháng, 12 tháng, 24 tháng Đánh giá kết dựa vào bảng phân loại hệ thống của Trevor và cộng (phân loại này cải biên từ McKay và Severin) Đánh giá hoại tử vô mạch chỏm xương đùi dựa vào theo phân độ Kalamchi và Mac Ewen * Tiêu chuẩn cải biên Trevor cộng Triệu chứng và Mức độ Điểm Dấu hiệu Tiêu chuẩn - Không đau Đau - Thỉnh thoảng Tiêu chuẩn - Thường xuyên - Hoàn toàn Tầm vận động - Hạn chế ít, khơng biến dạng cố định - Nhiều nửa khoảng bình thường - Ít nửa khoảng bình thường Tiêu chuẩn - Ít khơng - Khơng 1 Khập khiễng Tiêu chuẩn - - Không hạn chế Chức - Hạn chế - Hạn chế nhiều Tiêu chuẩn Góc Wiberg - > 250 - 20 - 24 Tiêu chuẩn - < 20 - Bình thường: Hình dạng cổ - Cổ xương đùi biến dạng phần: to, xương đùi ngắn bẹt chỏm và cổ Tiêu chuẩn - Biến dạng nặng >50% kích thước - Liên tục 1 Đường Shenton Tiêu chuẩn - Đứt đoạn - Không hoại tử Hoại tử chỏm - hoại tử Đánh giá dựa vào số điểm 18 - 20 điểm Rất tốt Tốt 15 - 17 điểm Trung bình 12 - 14 điểm < 11 điểm Xấu 2.3 Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu Các số liệu mã hóa, nhập và xử lý số liệu thống kê theo phương pháp thống kê y học với phần mềm SPSS 20.0 2.4 Đạo đức của nghiên cứu Nghiên cứu thông qua của Trường Đại học Y Hà Nội và chấp thuận của Bệnh viện Nhi Trung ương theo định số 220B/BVNTW- VNCSKTE ngày 11/4/2013 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng TKHBS 3.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu - Tuổi của đối tượng nghiên cứu (tháng) Bảng 3.1 Tuổi phát bệnh và tuổi PT (n = 61 BN) Tuổi phát bệnh và PT Tình trạng TKHBS Lứa tuổi n Tỷ lệ (%) 10 Tuổi phát bệnh (TKHBS) Tuổi PT < 12 tháng 12 - < 24 tháng ≥ 24 - < 36 tháng Tổng Tuổi trung bình chung (TB±SD) 18 - < 24 tháng ≥ 24 tháng - < 36 tháng Tổng Tuổi trung bình chung (TB±SD) 16 42 61 26,2 68,9 4,9 100 14,69 ± 4.05 42 19 61 68,9 31,1 100 23,06 ± 4,9 Nhận xét: Tuổi phát bệnh nhóm 12 - < 24 tháng chiếm tỷ lệ cao 68,9% (42/61) Bệnh nhân can thiệp PT thời điểm từ 18 - 24 tháng tuổi chiếm tỷ lệ cao 68,9% 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng - Tình trạng TKHBS theo giới tính (n = 61 BN) Biểu đồ 3.2 Trật khớp háng theo giới tính Nhận xét: Trong số 61 BN bị TKHBS, tỷ lệ BN nữ mắc cao 88,5%, tỷ lệ BN nam mắc 11,5% Tỷ lệ nữ/nam = 7,7/1 - Mức độ chênh lệch chiều dài chi (chỉ tính riêng cháu bị chênh lệch chiều dài chi dưới) Bảng 3.6 Mức độ chênh lệch chiều dài chi (n = 49) 11 Chênh lệch chiều dài chi trước n Tỷ lệ (%) PT - ≤ 1,5cm 12,2 > 1,5 - ≤ 2cm 31 63,4 > 2cm 12 24,4 Tổng 49 100,0 p < 0,01 Nhận xét: BN chênh lệch chiều dài chi từ > 1,5 - ≤ 2cm chiếm tỷ lệ cao 63,4% 3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng - Tình trạng trật khớp háng bên trái, bên phải, hai bên phim chụp X quang (n = 61 BN) Biểu đồ 3.4 Trật khớp háng bên trái, bên phải và hai bên (p < 0,05) Nhận xét: Trật khớp háng trái chiếm tỷ lệ cao 52,4% khác biệt tỷ lệ trật khớp háng trái 52,4% so với trật khớp háng phải 27,9% và hai bên 19,7%; khác biệt ý nghĩa thống kê với p < 0,05) - Đánh giá tình trạng TKHBS theo phân độ của Tönnis (n = 73 khớp) Bệnh nhân TKHBS độ theo phân độ Tönnis chiếm tỷ lệ 71,2%; độ là 28,8% 12 3.2 Kết quả phẫu thuật 3.2.1 Kết liên quan đến PT - Kích thước mảnh xương mác hình chêm (n = 73 mảnh xương): + Chiều dài trung bình (TB ± SD) = 12,3 ± 0,7mm, dài 15mm, ngắn 11mm + Chiều cao trung bình (TB ± SD) = 13,5 ± 0,9mm, cao 15mm, thấp 13mm + Chiều rộng trung bình (TB ± SD) = 9,2 ± 0,5mm, rộng 10mm, hẹp 8mm - Các tai biến, biến chứng PT Bảng 3.12 Tổng hợp các tai biến, biến chứng PT Tai biến mổ Tổn thương động mạch đùi Tổn thương thần kinh đùi Tổn thương thần kinh đùi bì ngoài Nhận xét: n 0/73 0/73 4/73 Tỷ lệ (%) 0 5,5 - Tổn thương liên quan đến kỹ thuật PT: mổ khơng trường hợp nào bị tổn thương mạch máu và thần kinh Chỉ 4/73 trường hợp bị tổn thương dây thần kinh đùi bì ngoài 3.2.2 Kết gần 3.2.3 Kết xa sau PT Tất BN theo dõi đến thời điểm 12 tháng sau PT Sau đó, đến thời điểm từ 24 tháng trở lên chúng kiểm tra, đánh giá cho 48 BN với 59 khớp háng PT, BN tuổi 3.2.3.1 Tình trạng tái trật khớp (n = 73 khớp) 13 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ tái trật khớp Nhận xét: số 73 (chiếm 5,48%) trường hợp tái trật khớp thời gian sau PT tháng 3.2.3.2 Kết liên quan đến ghép xương (n = 73 mảnh xương): Khơng trường hợp nào bị trượt mảnh ghép Liền xương ghép (Từ 12 - 18 tuần): 73 trường hợp sau ghép liền xương 3.2.3.3 Hiệu can thiệp giảm đau sau PT 3.2.3.4 Hiệu can thiệp cải thiện tầm vận động Bảng 3.15 Hiệu quả can thiệp cải thiện tầm vận động theo Trevor Trước Sau PT Sau PT Sau PT PT tháng 12 ≥ 24 tháng tháng Tầm vận động (3) (4) (1) (2) p TL TL TL TL n n n n (%) (%) (%) (%) a (1: 2; 3; 4) Vận động hoàn 0 31 42,5 40 54,8 37 62,7 toàn (a) < 0,01 Hạn chế ít, khơng b (1: 2; 3; 4) biến dạng cố 66 90,4 20 27,4 22 30,1 14 23,7 < 0,01 định (b) Nhiều 9,6 15 20,5 12,3 13,6 c (1: 3; 4) > 0,05 nửa khoảng bình c (2: 1; 3; 4) 14 thường (c) < 0,05 Ít nửa d (2: 1; 3; 4) khoảng bình 0 9,6 2,8 0 < 0,05 thường (d) e (1: 2; 3; 4) Ít khơng 0 0 0 0 (e) > 0,05 Tổng 73 100 73 100 73 100 59 100 p < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 Nhận xét: Khớp háng sau PT tầm vận động “Hoàn toàn” tăng từ 0% trước PT lên 42,5% sau PT tháng; 54,8% sau PT 12 tháng và 62,7% sau PT ≥ 24 tháng; thay đổi tầm vận động ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Khơng trường hợp nào tầm vận động “Ít khơng có” trước PT và sau PT tháng, 12 tháng và ≥ 24 tháng 3.2.3.5 Hiệu giảm tình trạng khập khiễng sau PT 3.2.3.6 Hiệu giảm tình trạng hạn chế chức 3.2.3.7 Đánh giá hiệu can thiệp sau PT góc Wiberg Tiêu chuẩn này áp dụng cho BN 14 tuổi Bảng 3.18 Góc Wiberg trước và sau PT theo Trevor Sau PT ≥ 24 tháng Giá trị góc Wiberg p n Tỷ lệ (%) >25° 20 33,9 < 0,01 20°- 24° 18 30,5 < 0,01 < 20° 17 28,8 < 0,01 < 00 6,8 < 0,01 Tổng 59 100 Nhận xét: Sau PT độ che phủ của cối tốt với góc Wiberg > 200 chiếm tỷ lệ 64,4% Góc Wiberg < 20° chiếm tỷ lệ 28,8% sau PT ≥ 24 tháng Còn trường hợp góc Wiber 0,05 b (3: 4) < 0,05 c (1: 2; 3; 4)>0,05 d (1: 2; 3; 4)>0,05 e (1: 2; 3; 4)>0,05 b4: c4, d4, e4 >0,05 Nhận xét: Tỷ lệ hoại tử độ trước PT là 5,5% so với sau PT tháng là 5,5% và sau PT 12 tháng là 8,2%; khơng thay đổi với p > 0,05 Tỷ lệ này thời điểm 12 tháng so với thời điểm ≥ 24 tháng giảm từ 8,2% xuống 1,7%; thay đổi ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Sau PT > 24 tháng, tỷ lệ hoại tử độ 2,3,4 tăng lên hoại tử chỏm độ chuyển sang thay đổi khơng ý nghĩa thống kê với p > 0,05 3.2.3.9 Đánh giá hình dạng cổ xương đùi trước sau PT Bảng 3.20 Thay đổi hình dạng cổ xương đùi trước và sau PT theo Trevor Sau PT Sau PT ≥ Trước Sau PT 12 tháng 24 tháng PT (1) tháng (2) Hình dạng (3) (4) p cổ xương đùi TL TL TL TL n n n n (%) (%) (%) (%) Bình thường (a) 68 93,2 68 91,2 66 90,4 51 86,4 > 0,05 Biến dạng phần 6,8 9,6 13,6 > 0,05 6,8 (b) Biến dạng nặng (c) 0 0 0 0 > 0,05 Tổng 73 100 73 100 73 100 59 100 16 Nhận xét: Hình dạng cổ xương đùi “biến dạng phần” trước và sau PT khơng thay đổi đáng kể, thay đổi khơng ý nghĩa thống kê 6,8% trước PT so với 6,8% sau PT tháng; 9,6% sau PT 12 tháng và 13,6% sau PT ≥ 24 tháng, với p > 0,05 Không trường hợp nào biến dạng nặng cổ xương đùi trước và sau PT 3.2.3.10 Đánh giá hiệu can thiệp theo đường Shenton 3.2.3.11 Đánh giá tình trạng góc cối trước, sau PT Bảng 3.22 Góc ở cới trước và sau PT Góc ở cới Thời điểm đánh giá n Trung bình SD Khoảng Trước PT (1) 73 40,760 3,65 350-500 Ngay sau PT (2) 73 24,30 1,751 190-280 tháng sau PT (3) 73 22,37 1,53 190-260 12 tháng sau PT (4) 73 20,880 1,54 170-250 ≥ 24 tháng sau PT (5) 59 18,6 1,69 150-24,50 p (1: 2; 3; 4; 5) < 0,05; (2: 3; 4; 5) > 0,05 Nhận xét: Góc cối giảm rõ rệt trước PT so với sau PT, tháng, 12 tháng và ≥ 24 tháng với giá trị: 40,760 so pvới 24,300; 22,370; 20,880 và 18,60; thay đổi ý nghĩa thống kê với p < 0,05 3.2.3.12 Nghiệm pháp Trendelenburg (n = 73 khớp) 3.2.3.13 Đánh giá kết xét nghiệm HBsAg HIV trước sau PT 3.2.3.14 Tổng hợp kết đánh giá hiệu can thiệp - Đánh giá kết lần khám cuối, phân loại theo Trevor Bảng 3.25 Kết quả tổng hợp sau PT phân loại theo Trevor Thời gian đánh giá sau PT Rất tốt (18 - 20 điểm) n % 39 66,1 Tốt (15 - 17 điểm) n % 10 16,9 Trung bình Xấu (12 - 14 (< 11 điểm) Tổng điểm) n % n % 10,2 6,8 59 ≥ 24 tháng Nhận xét: Đánh giá kết sau PT BN tuổi; mức tốt chiếm tỷ lệ cao 66,1% (39/59 khớp háng); Tốt 16,9% (10/59 khớp háng); Trung bình 10,2% (6/59 khớp háng) Kết xấu 6,8% (4/59 khớp háng) liên quan đến tái trật khớp háng, dáng đi, hoại tử 17 chỏm xương đùi 3.3 Phân tích các yếu tớ liên quan trật khớp háng Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh TKHBS trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương 4.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 4.1.1.1 Tuổi phát bệnh Kết nghiên cứu cho thấy: tuổi phát bệnh nhóm tuổi từ 12 - < 24 tháng chiếm tỷ lệ cao 68,9% Độ tuổi này trẻ bắt đầu tập Do đó, khó khăn vận động dễ dàng cha mẹ phát qua quan sát độ dài của chân, dáng của với dấu hiệu khập khiễng, lệch người Kết này tương đồng với nghiên cứu của tác giả giới như: kết nghiên cứu của Kocer HE và cộng (2016), 96% ca TKHBS phát sớm thời gian 24 tháng tuổi Samarah OQ và cộng (2016), thấy tỷ lệ phát TKHBS 12 tháng tuổi là 41,9% 4.1.1.2 Tuổi phẫu thuật Kết nghiên cứu cho thấy, tuổi trung bình can thiệp điều trị là 23,06 ± 4,9 tháng (bảng 3.1) Kết này tương đồng số báo cáo của tác giả và ngoài nước như: Ahmed E và cộng (2013) điều trị trật khớp háng loạn sản cối 20 BN, độ tuổi trung bình 14,7 tháng Bhatti A và cộng (2014) phẫu thuật điều trị TKHBS cho 38 trẻ tuổi với 50 khớp háng độ tuổi trung bình 24,26 ± 7,6 tháng Kết nghiên cứu của tác giả, cho thấy giới hạn tuổi càng cao ngoài PT mở kết hợp cắt xương chậu tạo hình cối phải cắt xương đùi kèm theo nguy hoại tử chỏm xương đùi vơ mạch, chỏm xương đùi nhiều 4.1.2 Các yếu tố liên quan đến TKHBS 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng TKHBS 4.1.3.1 Tình trạng trật khớp háng theo giới tính Kết nghiên cứu cho thấy: số 61 BN bị TKHBS, tỷ lệ BN nữ chiếm 88,5% (54/61), tỷ lệ BN nam chiếm 11,5% (7/61), tỷ lệ nữ/nam = 7,7/1 (biểu đồ 3.2) Kết nghiên cứu của chúng tương tự nghiên cứu và ngoài nước: Ulici A và cộng (2016) tỷ lệ nữ/nam 18 là 7/1 Woodacre T (2016) cho thấy tỷ lệ mắc TKHBS nữ cao nam, tỷ lệ nữ /nam là 7,2/1 Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hưng (2013), tỷ lệ nữ giới là 86,3% (63/73); 13,7% (10/73) là nam; tỷ lệ nữ/nam là 6,3/1 4.1.3.2 Tình trạng trật khớp háng bên trái,bên phải hai bên Kết nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ trật khớp háng trái cao 52,4% (biểu đồ 3.4) Kết này tương tự nhiều nghiên cứu và ngoài nước như: Trong nghiên cứu của Bhatti A và cộng (2014), 31,57% bị hai bên; 28,94% khớp háng phải; 39,47% khớp háng trái Phan Văn Tiếp (2001) cho thấy tỷ lệ trật khớp háng trái là 50,0%; bên phải là 16,7%; hai bên là 33,3% 4.1.3.3 Tình trạng đau khớp háng 4.1.3.4 Tình trạng chênh lệch chiều dài chi Kết của chúng tôi, mức chênh lệch chiều dài hai chân từ 1,5cm - ≤ 2cm là 63,4% và chênh lệch chiều dài chi 2cm là 24,4% (bảng 3.6) Kết này hoàn toàn phù hợp với thực tế bệnh cảnh lâm sàng TKHBS 4.1.3.5 Nghiệm pháp Galeazzi Các tác giả cho rằng, nghiệm pháp Galeazzi dương tính chắn bị trật khớp háng 4.2 Kết quả PT cắt xương chậu Zigzag cải tiến kỹ thuật của Salter tạo hình ở cới ghép xương đồng loại điều trị trật khớp háng bẩm sinh trẻ nhỏ 4.2.1 Hiệu cải thiện tầm vận động sau PT Kết nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ BN tầm vận động “Hoàn toàn” trước PT là 0% (0/0); sau PT tăng lên 62,7% (37/59) (bảng 3.15) Như vậy, tầm vận động thay đổi theo hướng tốt lên, Kết này hoàn toàn phù hợp với thực tế lâm sàng của BN và cơng trình nghiên cứu của tác giả và ngoài nước: Aksoy C và cộng (2013) nghiên cứu 35 BN độ tuổi trung bình 35 tháng (từ 18 - 65 tháng), với 43 khớp háng bị trật Kết thống kê cho thấy, trước PT, 100% số BN triệu chứng đau với mức độ khác và tầm vận động bị giới hạn Sau PT, lần theo dõi cuối, 100% BN không bị giới hạn tầm vận động 4.2.2 Kết thay đổi góc Wiberg góc cối Kết nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ BN sau PT góc Wiberg > 25° chiếm 33,9% (bảng 3.18) 19 Kết nghiên cứu cho thấy, thay đổi góc cối trước PT trung bình giảm từ 40,76 xuống 24,30 sau PT (bảng 3.22) Kết khám lại sau PT 24 tháng, góc cối trung bình là 18,60 Kết nghiên cứu của chúng tương tự nhiều nghiên cứu của tác giả và ngoài nước như: Aksoy C và cộng (2013) nghiên cứu thay đổi cối 35 BN PT tạo hình cối theo Dega điều trị loạn sản cối Kết cho thấy, góc cối trung bình trước PT là 35°, góc cối trung bình sau PT là 20° lần theo dõi cuối, góc cối trung bình 13° Tại Việt Nam, Nguyễn Ngọc Hưng (2013), kết góc cối cải thiện rõ rệt: trước PT là 42,95°; lần khám cuối, sau PT là 19,15° 4.2.3 Các biến chứng sau can thiệp 4.2.3.1 Hoại tử chỏm xương đùi vô mạch (AVN) Kết nghiên cứu của chúng cho thấy, tỷ lệ hoại tử độ trước PT là 5,5% và sau PT tháng là 5,5% và sau PT 12 tháng là 8,2% với p > 0,05 Sau PT 24 tháng, tỷ lệ hoại tử độ 2,3,4 tăng lên hoại tử chỏm độ chuyển sang thay đổi ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (bảng 3.19) Trước năm 1960, theo Esteve Rafael tỷ lệ hoại tử chỏm xương đùi vô mạch là 70% sau nắn chỉnh kín, tỷ lệ thấp là 5% sau điều trị nắn chỉnh kín và 0% sau phẫu thuật nắn chỉnh mở Aydin A và cộng (2012) thực kỹ thuật cắt xương chậu tạo hình cối theo Pemberton 86 BN loạn sản cối từ 12 - 36 tháng tuổi Kết quả, hoại tử chỏm xương đùi độ I là 9,9%; độ II là 7,7% và độ III là 1,1% Kết sau PT cho thấy biến chứng hoại tử chỏm xương đùi nhóm BN của chúng tơi thấp của tác giả Kết này là chúng không cắt xương đùi, đồng thời dùng mảnh xương ghép đồng loại tạo hình cối làm hạn chế mức thấp tình trạng tổn thương mạch máu, mô mềm quanh khớp háng 4.2.3.2 Biến dạng cổ xương đùi Kết nghiên cứu cho thấy, hình dạng cổ xương đùi biến dạng phần trước PT là 6,8% so với 6,8% sau PT tháng; 9,6% sau PT 12 tháng và 13,6% sau PT ≥ 24 tháng, thay đổi khơng ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (bảng 3.20) Khơng trường hợp nào biến dạng nặng phần chỏm, cổ xương đùi trước và sau PT Các tác giả Trevor D, Johns DL, Fixsen JA (1975) cho thấy, 20 15 khớp tốt khớp bị coxa magna; 44 khớp tốt 20 khớp bị coxa magna Chang CH và cộng (2011) thực PT cắt xương chậu theo Salter điều trị loạn sản cối cho 63 BN từ - tuổi, kết sau: 14 trường hợp biến dạng cổ và chỏm xương đùi; khớp tồn loạn sản cối xương đùi cong ngoài Kết biến dạng cổ xương đùi nhóm BN của chúng thấp của tác giả thể chúng tơi khơng cắt xương đùi đồng thời dùng mảnh xương ghép đồng loại tạo hình cối khơng làm tổn thương nhiều đến mạnh máu, mô mềm quanh khớp háng 4.2.3.3 Tái trật khớp - Trong nhóm nghiên cứu trường hợp tái trật khớp + Hai BN bị trật khớp háng bên (T), tuổi mổ 18 tháng và 21 tháng, sau mổ sau tháng phát tái trật khớp Khi phẫu thuật lại cho BN này, chúng nhận thấy bao khớp xơ dày, căng chắc, nắn lại khớp khó khăn Sau mở bao khớp, cối tổ chức xơ dính từ phần chỏm xương đùi vào đáy cối, dây chằng ngang cối tồn + Một trường hợp bị trật khớp háng bên, tuổi mổ 20 tháng, lần mổ bên (T), sau tháng mổ bên (P) Bên (P) tái trật khớp phát sau mổ tháng Khi phẫu thuật lại chúng nhận thấy mô mềm cối không lấy hết, sụn viền cối phì đại, tình trạng bất tương xứng chỏm xương đùi với cối + Một trường hợp bán sai khớp, phát sau PT tháng, trường hợp này không phẫu thuật lại Tỷ lệ tái trật khớp của chúng thấp số tác giả khác như: Nghiên cứu của Trevor D và cộng (1975) cho thấy, 17% tái trật khớp phần lớn là kỹ thuật, đặc biệt là tạo hình cối thực khớp háng điều trị nỗ lực bảo tồn Sau PT lại, dù đạt kết khả quan kết này coi là thất bại 4.2.3.4 Tổn thương thần kinh đùi bì ngồi Chúng tơi 4/73 trường hợp tê bì mặt trước ngồi đùi, tổn thương nhánh thần kinh đùi bì ngồi Nghiên cứu tác giả Calver PT, khám lại cho 25 BN, phát vài trường hợp bị tê bì mặt ngoài đùi, vùng thần kinh đùi bì ngoài chi phối Đồng thời tác giả tìm hiểu thấy số bệnh nhân TKHBS Chiari (1974); Benson and Evans (1976) điều trị đến nửa số BN tổn thương dây thần kinh đùi bì ngoài 21 Như vậy, tổn thương nhánh dây thần kinh đùi bì ngoài nhóm nghiên cứu của chúng thấp của tác giả khác Lý do, chúng lấy mảnh xương chậu tự thân, đường mổ của chúng ngắn, gai chậu trước khoảng - 2cm giảm tối đa nguy gây tổn thương dây thần kinh đùi bì ngoài 4.2.4 Tổng hợp kết PT Kết sau PT của chúng phân loại theo Trevor cho thấy: mức xuất sắc chiếm tỷ lệ cao 66,1% (39/59 khớp); mức tốt 16,9% (10/59 số khớp); mức trung bình chiếm 10,2% (6/59 số khớp) và mức xấu là 6,8% (4/59 số khớp) (bảng 3.25) - Kết của chúng tương tự nghiên cứu của nhiều tác giả và ngoài nước: Ertürk C (2011) phẫu thuật cho 38 BN với 49 khớp háng, kết đánh giá theo Trevor cho thấy: mức tốt là 75.6%; tốt 16.3%; trung bình 6.1% và kém là 2.0% Eyre-Brook AL tiến hành PT cắt xương chậu tạo hình cối theo Pemberton cho 37 khớp háng tuổi từ 18 tháng - 13 tuổi Kết đánh giá theo Trevor: 28/37 khớp tốt; 5/37 khớp tốt; 1/37 khớp trung bình và 3/37 khớp kém Nguyễn Ngọc Hưng (2013) cho thấy kết 66,0% tốt; 27,4% khá; 1,9% trung bình và 4,7% kém 4.3 Tạo hình bao khớp Theo Ganz R (2009), phẫu thuật tạo hình bao khớp tổn thương động mạch mũ đùi dẫn đến biến chứng hoại tử chỏm xương đùi, nguyên nhân thất bại phần lớn là tạo hình bao khớp Nếu khâu bao khớp phía trước q căng, chỏm xương đùi nguy trượt sau 4.4 Điều trị kéo liên tục trước mổ 4.5 Bất động sau PT Lần I: sau đóng trường mổ, BN bó bột chậu lưng đùi hai bên (bột bó từ bờ sườn đến ngón chân bên PT và đến khớp gối bên đối diện, tư giang khớp háng 450 Lần 2: sau tuần thay bột chậu lưng đùi cho BN (nếu bột vững, cắt bỏ phần bột bên PT từ khớp gối trở xuống) Tháo bột sau PT 12 tuần, sau thời gian này, trẻ mang bột nửa tư giang khớp háng 45 (giúp cho chỏm xương đùi đồng tâm với cối) vào ban đêm khớp háng ổn định Về thời gian mang bột, chúng tơi quan điểm tương tự tác giả Mazloumi M, Böhm P, bột tháo bỏ sau 1,5 tháng 4.6 Đánh giá ưu nhược điểm của cắt xương chậu Zigzag cải tiến kỹ 22 thuật của Salter và ghép xương mác đồng loại 4.6.1 Ưu điểm kỹ thuật cắt xương Zigzag 4.6.1.1 Nắn chỉnh cối hiệu Lin và cộng năm 2000 báo cáo góc cối sau PT tiếp tục sửa chữa, kết cuối góc cối trung bình đạt 130 Bưhm và Brzuske 2002 cho kết góc cối trung bình 11,90 với kỹ thuật cắt xương Salter Kết của chúng tơi góc cối đạt giới hạn gần bình thường sau PT và tiếp tục cải thiện sau Ngay sau PT, góc cối trung bình đạt 24,30 Các số cối trì giai đoạn hậu phẫu và qua giai đoạn tiếp theo, sau hai năm, góc cối trung bình đạt 18,60 4.6.1.2 Cố định mảnh ghép vững Kỹ thuật cắt xương chậu Zigzag của Nguyễn Ngọc Hưng với tạo chặn xương mé của đường cắt xương chậu nên không cần kết xương đinh Kisrchner và khơng trường hợp nào bị trượt mảnh ghép Trong số trường hợp sử dụng mảnh ghép tự thân là xương cánh chậu thấy mảnh ghép bị xẹp gây vững thất bại của việc tạo hình cối 4.6.1.3 Yếu tố thẩm mỹ, chức Trong nghiên cứu, chúng áp dụng đường mổ “bikini”, qua cắt xương chậu Zigzag cải tiến kỹ thuật của Salter làm sâu, rộng cối kết hợp ghép xương mác đồng loại tất BN Do vậy, không cần lấy xương cánh chậu nên đường mổ ngắn hơn, sẹo mổ dài - 8cm, vùng xương cánh chậu không bị khuyết lõm, đẹp mặt thẩm mỹ mặt trước và mặt sau Kỹ thuật của chúng không bộc lộ ngoài xương chậu, không làm tổn thương mơng nhỡ nên tỷ lệ nghiệm pháp Trendelenburg dương tính thấp 5,5% (4/73) 4.6.1.4 Lợi ích kinh tế Với cải tiến cắt xương chậu Zigzag, ghép xương không cần cố định bên trong, đó, tránh mổ lấy bỏ đinh Kirschner, ngoài việc giảm chi phí điều trị tiết kiệm thời gian, giảm căng thẳng cho BN mang lại lợi ích sức khỏe cho thân người bệnh, cho gia đình xã hội 4.6.2 Khó khăn kỹ thuật cắt xương Zigzag - Thời gian PT trung bình của chúng tơi là 90,5 phút (bảng 3.11), so với thời gian PT thực kỹ thuật Salter cổ điển là 80,0 phút, thời gian 23 phẫu thuật của chúng dài Do trường mổ hẹp nên thao tác cắt, đục xương chậu ZigZag tương đối khó khăn và đòi hỏi độ xác cao, việc cắt xương chậu phụ thuộc nhiều vào trình độ phẫu thuật viên - Khi cắt xương mà làm xương chậu bị gãy phần làm yếu cầu xương và dẫn đến thất bại của PT như: trượt mảnh xương ghép, cối vững 4.6.3 Ưu nhược điểm ghép xương đồng loại - Ưu điểm: ghép xương đồng loại ưu điểm khơng cần bộc lộ vùng lấy xương ghép đó, hạn chế biến chứng bao gồm: đau, tổn thương dây thần kinh, nhiễm khuẩn, ảnh hưởng thẩm mỹ, máu và bị yếu gãy xương Việc sử dụng xương đồng loại tiết kiệm thời gian đáng kể trình PT - Nhược điểm: bất lợi của ghép xương đồng loại là truyền bệnh, là mối quan tâm của bác sĩ phẫu thuật và BN KẾT LUẬN Qua nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt xương Zigzag, ghép xương mác đồng loại điều trị cho 61 bệnh nhân với 73 khớp bị TKHBS Bệnh viện Nhi Trung ương, chúng rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trật khớp háng bẩm sinh trẻ nhỏ Bệnh viện Nhi Trung ương giai đoạn 2011 - 2015 1.1 Lâm sàng - BN nữ chiếm tỷ lệ cao 88,5% (54/61) Tuổi trung bình phát bệnh là 14,69 ± 4,05 tháng, tuổi trung bình PT là 23,06 ± 4,9 tháng - Tỷ lệ không đau sau PT là 88,1% Chênh lệch chiều dài chi 1,5cm chiếm tỷ lệ cao là 63,4% Nghiệm pháp Galeazzi dương tính chiếm 80,3% 1.2 Kết chẩn đốn hình ảnh trật khớp háng - Kết chụp X quang: trật khớp háng trái, chiếm tỷ lệ cao 52,4%, trật khớp háng phải 27,9% và trật khớp háng hai bên 19,7% - Trật khớp háng độ III theo phân độ Tönnis chiếm 28,8%, trật 24 khớp háng độ IV theo phân độ Tưnnis chiếm 71,2% - Góc thân cổ xương đùi trung bình là 145,80 - Kết chụp MRI: góc nghiêng cối trung bình là 22,10 - Kết chụp CT scan: góc nghiêng trước cổ xương đùi trung bình là 34,9 Kết quả PT cắt xương Zigzag cải tiến kỹ thuật của Salter ghép xương đồng loại điều trị trật khớp háng bẩm sinh trẻ nhỏ - Mức “vận động hoàn toàn” trước PT là 0%, sau PT là 62,7% Tỷ lệ “Không khập khiễng” tăng từ 0% trước PT lên 89,8% sau PT Tình trạng “khơng hạn chế chức năng” tăng ý nghĩa thống kê từ 0% trước PT lên 62,7% sau PT - Góc Wiberg: sau PT độ che phủ của cối tốt với góc Wiberg > 200 chiếm tỷ lệ 64,4% - Góc cối trước PT trung bình là 40,80; sau PT là 24,30; sau PT ≥ 24 tháng là 18,60 - Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau PT là 0%, khơng tổn thương mạch máu, thần kinh - Hoại tử chỏm xương đùi từ độ - là 8,5 %, - Tái trật khớp là 6,8% - Khơng trường hợp nào trượt mảnh ghép, thời gian liền xương khoảng ba tháng - Kết sau PT, đánh giá trẻ > tuổi đạt mức tốt chiếm tỷ lệ cao 66,1%; mức tốt là 16,9%; mức trung bình là 10,2%, kết xấu 6,8% KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu ứng dụng PT tạo hình cối ghép xương đồng loại điều trị trật khớp háng bẩm sinh trẻ nhỏ Bệnh viện Nhi Trung ương chúng tơi số kiến nghị sau: Tăng cường công tác tuyên truyền cộng đồng phát điều trị sớm bệnh TKHBS Cần thêm nhiều nghiên cứu điều trị TKHBS Luận án đóng góp giải pháp PT 25 điều trị TKHBS Luận án tài liệu tham khảo ích cho bác sĩ quan tâm đến lĩnh vực TKHBS ... tiến hành thực đề tài: Nghiên cứu chẩn đốn ứng dụng phẫu thuật tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại điều trị trật khớp háng bẩm sinh trẻ nhỏ Bệnh viện Nhi Trung ương Đề tài đặt hai mục... tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại điều trị trật khớp háng bẩm sinh trẻ nhỏ Bệnh viện Nhi Trung ương chúng tơi có số kiến nghị sau: Tăng cường công tác tuyên truyền cộng đồng phát điều trị. .. cộng (2013) điều trị trật khớp háng loạn sản ổ cối 20 BN, có độ tuổi trung bình 14,7 tháng Bhatti A và cộng (2014) phẫu thuật điều trị TKHBS cho 38 trẻ tuổi với 50 khớp háng có độ tuổi trung bình
- Xem thêm -

Xem thêm: Nghiên cứu chẩn đoán và ứng dụng phẫu thuật tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại trong điều trị trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ nhỏ tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Nghiên cứu chẩn đoán và ứng dụng phẫu thuật tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại trong điều trị trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ nhỏ tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn

Nhận lời giải ngay chưa đến 10 phút Đăng bài tập ngay