BÀI GIẢNG GIẢI PHẪU HỌC MỤC LỤC Bài 1: PHÚC MẠC .5 1.ĐẠI CƯƠNG .5 1.1.Định nghĩa 1.2.Hình tượng phúc mạc 1.3.Một số khái niệm 2.CẤU TẠO VÀ CHỨC NĂNG CỦA PHÚC MẠC 2.1.Cấu tạo phúc mạc .7 2.2.kích thước phúc mạc 2.3.Mạch, thần kinh phúc mạc .7 2.4.Vai trò chức phúc mạc .7 3.PHÔI THAI CỦA PHÚC MẠC 3.1.Ống tiêu hố phơi thai 3.2.Sự phát triển ống tiêu hố hồnh .9 3.3.Các tượng xảy phúc mạc .13 4.MẠC NỐI NHỎ (OMENTUM MINUS) .13 4.1.Mô tả .13 4.2.Cấu tạo 14 4.3.Áp dụng 15 5.MẠC NỐI LỚN (OMENTUM MAJUS) .15 5.1.Cấu tạo 15 5.2.Tính chất sinh lý 15 6.HẬU CUNG MẠC NỐI (BURSA OMENTALIS) 16 6.1.Khe Winslow (foramen epiploicum) 16 6.2.Tiền đình hậu cung mạc nối (vestibulum bursa omentalis) 16 6.3.Lỗ túi mạc nối (foramen bursa omentalis) 16 6.4.Hậu cung hay túi mạc nối (bursa omentalis proper) .16 6.5.Các đường vào hậu cung 17 7.PHÂN KHU Ổ PHÚC MẠC 17 Bài 2: DẠ DÀY 19 1.ĐẠI CƯƠNG 19 2.HÌNH THỂ NGỒI 19 2.1.Phần đứng .19 2.2.Phần ngang 19 2.3.Kích thước 19 3.CẤU TẠO 19 3.1.Lớp mạc 20 3.2.Lớp 20 3.3.Lớp niêm mạc 20 3.4.Lớp niêm mạc .20 4.LIÊN QUAN 20 4.1.Mặt trước 20 4.2.Mặt sau 20 4.3.Hai bờ cong 21 4.4.Hai đầu 21 5.MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH .22 5.1.Động mạch 22 5.2.Tĩnh mạch .23 5.3.Bạch huyết 23 5.4.Thần kinh 23 Bài 3: LÁCH (TỲ) 24 1.ĐẠI CƯƠNG 24 2.VỊ TRÍ VÀ TRỰC CHIẾU .24 3.HÌNH THỂ NGỒI VÀ LIÊN QUAN 24 3.1.Hình thể ngồi 24 3.2.Liên quan 25 4.CUỐNG TỲ (LÁCH) 25 4.1.Động mạch tách (a lienalis) 25 4.2.Tĩnh mạch tách (v lienalis) 26 4.3.Bạch huyết 26 4.4.Thần kinh 27 4.5.Ý nghĩa cuống tỳ 27 Bài 4: KHÔI TÁ - TỤY 28 1.TÁ TRÀNG .28 1.1.Vị trí kích thước .28 1.2.Hình thể ngồi phân chia 28 1.3.Hình ảnh X-quang 28 1.4.Hình thể cấu tạo .28 2.TỤY 29 2.1.Vị trí, kích thước 29 2.2.Hình thể phân chia 29 2.3.Các ống tiết tụy 30 3.LIÊN QUAN CỦA TÁ TRÀNG VÀ TỤY .30 3.1.Liên quan tá tràng với tụy 30 3.2.Liên quan tá tràng di động (hành tá tràng) 30 3.3.Liên quan tá tràng cố định đầu tụy với thành phần khác 31 3.4.Liên quan khuyết tụy, thân đuôi tụy 32 4.MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH .33 4.2.Tĩnh mạch .35 4.3.Bạch huyết 35 4.4.Thần kinh 35 Bài 4: GAN 36 1.VỊ TRÍ VÀ HÌNH THỂ NGỒI .36 2.LIÊN QUAN 36 2.1.Mặt hay mặt hoành (facies diaphragmatica) 36 2.2.Mặt hay mặt tạng (facies visceralis) 37 2.3.Bờ 38 3.CÁC PHƯƠNG TIỆN CỐ ĐỊNH GAN 38 3.1.Tĩnh mạch chủ (vena cava inferior) 38 3.2.Dây chằng hoành gan 38 3.3.Dây chằng vành (ligamentum coronarum hepatis) 38 3.4.Dây chằng tam giác phải trái (ligamentum triangular dextrum, sinistrum) 39 3.5.Dây chằng liềm (ligamenutm falcioprme hepatis) 39 3.6.Mạc nối nhỏ (xem lại phúc mạc) 39 4.MẠCH MÁU, THẦN KINH 39 4.1.Động mạch 39 4.2.Tĩnh mạch .40 4.3.Bạch huyết 42 4.4.Thần kinh 42 5.CẤU TẠO VÀ PHÂN CHIA GAN 42 6.ĐƯỜNG DẪN MẬT NGOÀI GAN .44 6.1.Cấu tạo 44 Bai 6: RUỘT NON 44 HÌNH THỂ NGỒI VÀ SỰ XẮP XẾP 44 2.LIÊN QUAN 44 3.CẤU TẠO 45 4.TÚI RUỘT MECKEL (TÚI THỪA HỒI TRÀNG) .45 5.MẠC TREO TIỂU TRÀNG (MESENTERIUM) 45 6.MẠCH THẦN KINH 46 6.1.Động mạch mạc treo tràng (a mesenterrica superior) 46 Diện cấp máu 46 6.2.Tĩnh mạch mạc treo tràng (v mesenterrica superior) 48 6.3.Bạch huyết 48 6.4.Thần kinh 48 Bài 7: RUỘT GIÀ .49 1.ĐẠI CƯƠNG 49 2.KẾT TRÀNG PHẢI 49 2.1.Khối manh trùng tràng 49 2.2.Kết tràng lên, góc gan phần dính kết tràng ngang 51 2.3.Mạch máu chung cho đại tràng phải 52 3.KẾT TRÀNG TRÁI 52 3.1.Phần di động kết tràng ngang góc tỳ .52 3.2.Kết tràng xuống 52 3.3.Kết tràng chậu hông hay kết tràng sigma 53 3.4.Trực tràng .53 3.5.Mạch máu kết tràng trái .54 Bài 1: PHÚC MẠC ĐẠI CƯƠNG 1.1 Định nghĩa Phúc mạc hay màng bụng (peritoneum) mạc phủ tất thành ổ bụng, bao bọc tạng thuộc máy tiêu hố (kể bó mạch thần kinh tạng đó) che phủ phía trước, phía tạng tiết niệu sinh dục 1.2 Hình tượng phúc mạc Ta xem phúc mạc lớp sơn quét không để hở chỗ ổ bụng, tạng, mạch, thần kinh chạy vào tạng hay từ tạng đến tạng 1.3 Một số khái niệm - Ổ bụng (cavum abdominis) khoang kín giới hạn xung quanh thành bụng, hoành, đáy chậu Trong ổ bụng chứa tất tạng chứa phúc mạc - Ổ phúc mạc (cavum pentonei) khoang kín (trừ nữ) nằm ổ bụng giới hạn phúc mạc tạng phúc mạc thành Ổ phúc mạc khoang ảo thành áp sát vào áp sát vào thành bụng - Phúc mạc thành (pentoneum parietale): phần phúc mạc lót mặt thành bụng - Phúc mạc tạng (peritoneum visceralis): phần phúc mạc bọc mặt tạng Liên tiếp phúc mạc thành phúc mạc tạng nếp phúc mạc gồm: + Mạc treo (me so): treo tạng thuộc ống tiêu hố vào thành bụng, có nhiều mạch máu kèm + Mạc chằng hay dây chằng (ligamentum): buộc vào thành bụng, tạng không thuộc ống tiêu hố có mạch thần kinh + Mạc nối (omentum): nối tạng vàn tạng có mạch máu, thần anh kèm - Tạng ổ phúc mạc tạng nằm hoàn toàn ổ phúc mạc, khơng có phúc mạc tạng bao phủ, buồng trứng tạng nằm ổ phúc mạc - Tạng phúc mạc tạng phúc mạc che phủ, mặt ngồi tạng có mạc treo mạc chằng - Tạng phúc mạc tạng có phần phúc mạc che phủ, mặt ngồi tạng khơng có mạc treo mạc chằng Người ta chia làm loại: + Tạng sau phúc mạc thận, niệu quản + Tạng phúc mạc gồm tạng niệu dục chậu hông bé bàng quang túi tinh, tử cung Dây chằng gan Gan phúc mạc gan Mạch nối nhỏ Dạ dày Mạc nối lớn Thành bụng trước Ổ phúc mạc lớn Tạng phúc mạc tự Phúc mạc tạng (áo mạc) 10 Phúc mạc thành 11 Tạng (dưới), mạc 12 Động mạch chủ bụng 13 Mạc treo động mạch tới tạng 14 Mạc đính 15 Tạng phúc mạc dính vào thành bụng sau 16 Tạng ngồi (sau) phúc mạc 17 Thành bụng sau Hình 2.1 Hình tượng thành phần phúc mạc Tạng bị thành hoá tạng lúc đầu phúc mạc che phủ sau mạc treo phúc mạc tạng dính vào phúc mạc thành thành bụng sau trật phúc mạc tá tràng, kết tràng lên xuống Tạng mạc tạng nằm phúc mạc phúc mạc che phủ tạng dễ bóc tách khỏi tạng viêm phúc mạc dầy lên ưng dụng phẫu thuật cắt tạng mạc Dây chằng tròn tĩnh mạch cạnh rốn Phúc mạc thành Nếp rốn (thừng ĐM trền vị) Nếp rốn (thừng ĐM rốn) Hốn Hố bẹn Hố bẹn Túi tinh ống tinh Dày treo bang quang (dây chằng rốn giữa, 10 Động, tĩnh mạch chủ ngồi 11.Bó mạch vị 12 Đường cung (cung Douglase) 13 Rốn 14 Mạc ngang bụng 15 Dây chằng liềm Hình 2.2 Các nếp hố phúc mạc - Các cấu trúc khác: + Túi (excavatio): phúc mạc lác tạng ổ chậu hông tạo nên nơi thấp ổ phúc mạc mà dịch ổ bụng có bệnh lý thường đọng lại túi bàng quang - sinh dục, túi sinh dục - trực tràng + Hố (fossa): phúc mạc thành lót vào chỗ lõm thành bụng hố bàng quang, hố bẹn + Ngách (recessus): phúc mạc lách tạng hay thành bụng tạo nên rãnh hay hốc chỗ thấp ổ bụng ngách tá tràng, ngách sau manh tràng + Nếp (plica): nơi phúc mạc bị đội lên đẩy lồi vào nếp tá tràng, nếp rốn CẤU TẠO VÀ CHỨC NĂNG CỦA PHÚC MẠC 2.1 Cấu tạo phúc mạc Phúc mạc gồm có lớp: - Lớp mạc lớp tế bào thượng mơ trơn láng óng ánh tiết lớp dịch mỏng làm thấm ướt phúc mạc để trượt lên dễ dàng Khi bị viêm hay trầy sát tạng dễ dính vào dính vào thành bụng - Lớp mạc tổ chức sợi liên kết có độ đàn hồi cao, nhờ mà phúc mạc có độ chắn đàn hồi, giúp ta khâu nối tạng có phúc mạc dễ dàng 2.2 kích thước phúc mạc Phúc mạc gấp thành nếp ổ bụng nên diện tích rộng, tương đương với diện tích da thể 2.3 Mạch, thần kinh phúc mạc Phúc mạc mạch máu riêng mà nhánh lân cận tách từ thành bụng tạng mà bao bọc Thần kinh phúc mạc sợi cảm giác vận mạch, tách từ thần kinh hoành, thần kinh gian sườn XI, XII nhánh đám rối thắt lưng - Phúc mạc thành nhạy cảm với cảm giác đau phúc mạc tạng khơng có cảm giác 2.4 Vai trò chức phúc mạc - Phúc mạc lót mặt ổ bụng bao bọc tạng để che chở làm cho thành tạng vững thêm - Nhờ tính trơn láng giúp cho tạng di động dễ dàng - Có vai trò đề kháng với nhiễm trùng Khi bị chấn thương hay nhiễm trùng phúc mạc tiết dịch Khi có nhiễm trùng phúc mạc đến quây lập tạng viêm Khi phúc mạc bị viêm, tính trơn láng mắt gây dính phúc mạc - Phúc mạc có khả hấp thụ nhanh nhờ có diện tích bề mặt rộng nên tiêm dịch vào phúc mạc hấp thụ - Chức phụ phúc mạc dự trữ mỡ PHÔI THAI CỦA PHÚC MẠC Lúc phôi thai phúc mạc bọc ống thẳng ổ bụng (ống tiêu hoá) sau, ổ bụng ngắn hẹp nên có đoạn phải quay, phải phải lật sang bên Muốn hiểu phúc mạc phải hiểu phơi thai ống tiêu hố 3.1 Ống tiêu hố phơi thai Lúc phơi thai ống tiêu hoá ống thẳng đứng ổ bụng treo vào thành bụng mạc treo vị sau dầy treo vào thành bụng trước mạc treo vị trước (có tĩnh mạch rốn chạy theo bờ mạc này) 3.1.1 Ống tiêu hoá có đoạn Mạc treo vị trước Cơ hoành Gan Mạc chằng liềm Quai ruột Dây chằng tròn Ống nỗn hoang Nụ manh tràng Nang niu mc 10 Động mạch rốn 11 Ổ nhớp 12 Ruột cuối 13 Động mạch mạc treo tràng 14 Quai tá tràng 15 Động mạch mạc treo tràng 16 Nụ tụy lưng 17 Động mạch gan 18 Động mạch lách 19 Động mạch vị trái 20 Quai dày 21 Động mạch chủ lưng Hình 2.3 Sơ đồ ống tiêu hố lúc phơi thai Ống tiêu hoá treo vào thành bụng sau nhờ có mạc treo Mạc treo nằm giữa, gồm đoạn tương ứng đoạn ống tiêu hố (đó mạc treo vị sau, mạc treo tá tràng, mạc treo ruột chung mạc treo ruột cuối) Riêng dầy nửa quai tá tràng treo vào thành bụng trước rốn mạc treo vị trước Ống tiêu hoá cấp máu động mạch Động mạch thân tạng (acoeliacus): chia làm nhánh: + Động mạch gan nhỏ (nhánh trên) tới tâm vị + Động mạch gan lớn (nhánh dưới) tới môn vị + Động mạch tỳ (nhánh giữa) bờ cong lớn dày cấp máu cho dầy, tá tràng, gan, tỳ tụy - Động mạch mạc treo tràng (a mesenterica supenor) chạy tới ống nỗn hồng cấp máu cho hãng, hồi tràng, kết tràng lên kết tràng ngang - Động mạch mạc treo tràng (a.mesenterica infenor): Chạy xuống dọc trực tràng cấp máu cho kết tràng xuống, kết tràng chậu hông trực tràng 3.2 Sự phát triển ống tiêu hố hồnh Sự quay dầy Mạc treo vị sau giãn mỏng ngách gan ruột thành hậu cung mạc nối nên giãn mỏng dày quay quay theo hai trục: - Theo trục dọc dầy lật sang bên, mặt trái trở thành mặt trước - Theo trục ngang (trước sau) tâm vị ngả sang trái, môn vị ngả sang phải Động mạch vị trái Động mạch gan chung A, B Quay theo trục đứng (bờ cong lớn sang trái; mặt trái trước) C Quay theo trục nằm ngang trước sau (môn vị sang phải; tam vị sang trái) Hình 2.4 Sự quay dày Sự xuất ngách gan ruột Mặt phải mạc treo vị sau tách trẻ tạo nên ngách gan ruột, ngách thọc lên hoành để thành tiền đình hậu cung mạc nối Có hai ngách hai bên: - Mạc treo gan chủ: từ gan tới tĩnh mạch chủ - Mạc treo vị: từ dầy tới động mạch chủ Ngách gan ruột phát triển theo bề để tạo thành hậu cung mạc nối - Bề ngang lách sau dày tới thành bụng trái - Bề dọc thọc sướng tận xương mu (túi mạc nối) Hai động mạch vị gan nhỏ lớn quay theo tạo lên hai liềm động mạch giới hạn lỗ túi mạc nối ranh giới tiền đình hậu cung Gan phát sinh mạc treo vị trước phát triển sang phải mạc treo vị trước thành: mạc chằng liềm, phúc mạc, gan mạc nối vị gan (mạc nối nhỏ) Từ trước sau: Động mạch chủ Lá thành phúc 12 Mạc treo gan chủ mạc Động mạch làch 13 Ngách gan ruột Khoang phúc mạc Dạ 14 Tĩnh mạch chủ Động mạch gan dày 15 Động mạch trái 10 Mạc treo vị gan 4.Gan 16 Ngách gan ruột phát triển Mạc chằng liềm 11 Phúc mạc gan Là tạng phúc mạc A Vị trí dày gan lúc chưa quay C Ngách gan ruột phát triển lật + Phân thùy sau (segmentum posterius) gồm hạ phân thùy VI, VII ĐƯỜNG DẪN MẬT NGOÀI GAN 6.1 Cấu tạo Ống gan Mật từ gan chảy qua ống gan phải trái (ductus hepaticus dexter, sinister) Hai ống hợp lại tạo nên ống gan chung (ductus hepaticus communis), ống gan chung nằm cuống gan, dài - cm, xuống tới bờ khúc I tá tràng hợp với ống túi mật tạo thành ống mật chủ Ống mật chủ (ductus choledochus) Sau thành lập bờ khúc I tá tràng, ống mật chủ chạy theo hướng ống gan tới lỗ cục ruột to (papilla duodeni major) với ống tụy đổ vào tá tràng Ống mật chủ dài - cm, đường kính - râm Đặc biệt chỗ đổ vào lỗ cục ruột to nơi hẹp ống mật chủ có trơn Oddi (m sphincter ampullae hepatopancreaticae) Túi mật (vesica fellea) Giống hình lê dài - 10 cm, rộng nằm rãnh túi mật mặt gan Túi mật gồm có phần: - Đáy túi mật (fundus vesica fellea): ứng với khuyết túi mật bờ trước gan, đối chiếu thành bụng trước giao điểm bờ thẳng to gặp bờ sườn bên phải - Thân túi mật (corpus vesica fellea): nằm rãnh túi mật mặt gan, có phúc mạc che phủ - Cổ túi mật (collum ves1ca fellea): nằm cách gan độ 0,5 cm, cổ túi mật phình to hai đầu thu nhỏ lại, đầu gấp vào thân túi mật, đầu gấp vào ống túi mật Được treo vào gan mạc treo túi mật, mạc treo có động mạch túi mật vào cấp máu cho túi mật Ống túi mật (ductus cysticus) Tiếp theo cổ túi mật, chạy xuống dưới, chếch sang trái tới bờ khúc I tá tràng hợp với ống gan thành ống mật chủ Trước ống túi mật hợp lại với ống gan, hai ống chạy song song với đoạn dài - mm Ống túi mắt dài - cm, rộng 2,5 mm Trong lòng ống túi mật niêm mạ tạo thành nếp hình xoắn ốc 44 Ống gan trái Ống gan phải Ống cổ túi mật Ống túi mật Ống mật chủ Đáy túi mật Ống tuỵ Nhũ tá lớn Khúc II tá tràng Hình 3.25 Sơ đồ đường dẫn mật gan 6.2 Liên quan Động mạch gan trái Động gan trái Ống túi mật Động mạch gan riêng Động mạch gan chung Động mạch tá tràng Tĩnh mạch mạch treo tràng Ống mật chủ Động mạch mạch treo tràng 10 Tĩnh mạch mạch treo tràng 11 Túi mật Hình 2.36 Sơ đồ liên quan thành phần cuống gan 43 Bai 6: RUỘT NON HÌNH THỂ NGỒI VÀ SỰ XẮP XẾP Mạc treo kết tràng ngang Góc tá hỗng tràng Các quai hỗng tràng Kết tràng chậu hông Bàng quang Manh tràng Các quai hồi tràng Kết tràng lên Kết tràng ngang 10.Mạc nối lớn Hình 2.37 Vị trí, hình thể cách xếp ruột non LIÊN QUAN Hang hồi tràng nằm ổ bụng, tầng mạc treo đại tràng ngang, lấn nhiều sang bên trái ổ bụng - Phía trước qua mạc nối lớn, liên quan với lớp thành bụng trước - Phía sau bên trái liên quan với đại tràng xuống, với tạng sau phúc mạc; bên phải liên quan với manh trùng tràng, với đại tràng lên - Phía liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang phần nhỏ khối tá tụy 44 - Phía liên quan với tạng nằm chậu hông bé (bàng quang, sinh dục, trực tràng) CẤU TẠO Cũng tá tràng, - hồi tràng có lớp: Lớp mạc: phần phúc mạc sau bọc quanh tiểu tràng liên tiếp với hai mạc treo Nên có phần ruột khơng có phúc mạc che phủ - Lớp cơ: gồm hai loại thớ: thớ dọc ngồi, thớ vòng trong, thớ dọc chỗ bờ mạc treo thưa mỏng - Lớp niêm mạc: có nhiều huyết quản - Lớp niêm mạc: gồm có nhung mao, van ruột, tuyến, nang bạch huyết Đặc biệt nang bạch huyết tập trung nhiều đoạn cuối ruột tạo thành mảng gọi mảng Payer Mạc treo Thanh mạc Quai động mạch Lớp dọc Lớp vòng Lớp niêm mạc Lớp niêm mạc Hình chụp có cản quang hỗng tràng Hình 2.38 Cấu tạo lớp hỗng tràng TÚI RUỘT MECKEL (TÚI THỪA HỒI TRÀNG) Là di tích ống nỗn hoàng thời kỳ bào thai Là túi nhỏ dính vào bờ tự ruột cách góc hồi manh tràng từ 70 - 80 cm Khi bị viêm có triệu chứng biến chứng giống.viêm ruột thừa MẠC TREO TIỂU TRÀNG (MESENTERIUM) Là nếp phúc mạc để treo tiểu tràng vào thành bụng sau, hai mạc treo tiểu tràng có nhiều tổ chức mỡ, mạch máu, thần kinh từ thành bụng sau tới nuôi dưỡng, chi phối cho ruột non Mạc treo tiểu tràng có mặt: Mặt phải (trước), mặt trái (sau) có bờ: bờ bám vào ruột, dài theo chiều dài ruột, gấp lại khúc giống ruột, bờ bám theo thành bụng sau gọi rễ mạc treo (radix mesenterii), rễ Có hình chữ S dài 15 - 18 cm, bắt đầu bên trái cách sụn gian đốt L I-II khoảng - cm, tận hết trước khớp chậu bên phải Hai bờ mạc treo gần đầu, xa dần đoạn giữa, chiều cao mạc treo ngắn hai đầu phần cao qng (nhìn tồn giống xòe) Về bề dày mạc treo: rễ dày, bờ ruột mỏng, lớp mỡ nằm mạc treo nhiều tùy khúc (đoạn có nhiều rễ, đoạn có nhiều giữa, đoạn cuối có nhiều bờ ruột) Tác dụng mạc treo để cố định tiểu tràng vào thành bụng, để dinh dưỡng cho ruột tạo vách ngăn (chia tầng đại tràng ngang làm ô: bên phải bên trái ổ bụng) Xương sườn XI Xương sườn XII Rễ mạc treo Xương cánh chậu trái Khớp chậu phải Xương Hình 2.39 Rễ mạc treo tiểu tràng MẠCH THẦN KINH 6.1 Động mạch mạc treo tràng (a mesenterrica superior) Nguyên ủy Tách từ động mạch chủ bụng, phía động mạch thân tạng cm, động mạch thận, tương ứng với đất sống LI Đường Từ nguyên ủy động mạch mạc treo tràng chạy chếch xuống sang phải, từ sau cổ tụy, lướt qua móc tụy mặt trước khúc III tá tràng chui vào rễ mạc treo nằm mạc treo tiểu tràng, đến cách góc hồi manh tràng 70 - 80 cm phân hai nhánh Diện cấp máu Kết tràng ngang Kết tràng xuống ĐM mạc kết tràng Các quai hỗng tràng Hồi tràng Ruột thừa Cung mạch ĐM kết tràng phải ĐM kết tràng phải 10 Đại tràng lên 1.ĐM kết tràng phải 12 Dải dọc kết tràng Hình 2.40 Sơ đồ động mạch mạc treo kết tràng lên vùng cấp máu Động mạch mạc treo tràng cấp máu cho vùng: - Một phần khối tá tụy: động mạch tá tụy trái, động mạch tụy - Cho đại tràng phải nhánh: + Động mạch đại tràng phải (động mạch góc phải đại tràng - a flexura dextra): tách thành hai nhánh lên xuống Nhánh lên vào hai mạc treo đại tràng ngang để nối với nhánh đối diện tạo thành cung Rioland nuôi dưỡng cho đại tràng ngang; nhánh xuống nối với nhánh lên động mạch đại tràng phải + Động mạch đại tràng phải (động mạch đại tràng phải - a colica dextra): tách hai nhánh lên xuống nối với nhánh động mạch đại tràng phải tạo thành cung mạch nằm dọc theo đại tràng phải (cung viền) tử cung tách nhánh thẳng vào cấp máu cho mặt trước, mặt sau đại tràng + Động mạch đại tràng phải (Động mạch hồi đại tràng - a ileocolica): tách nhánh: nhánh lên (nối với nhánh xuống động mạch đại tràng phải giữa); nhánh ruột thừa vào mạc treo ruột thừa; nhánh manh tràng trước, nhánh manh tràng sau vào mặt trước mặt sau manh tràng, có nhánh hồi tràng tách nhánh quặt ngược cho mạc treo - Cho tiểu tràng (các nhánh tràng - tra jejunales; nhánh hồi tràng tra ileales): gồm có từ 12 - 15 ngành tách từ bên trái động mạch Khoảng nhánh phía to chạy vào quai ruột nằm ngang, - nhánh phía bé cấp máu cho quai ruột nằm dọc Mỗi ngành tách làm hai nhánh lên xuống, nối với tạo thành cung mạch, từ cung tách nhánh thẳng, nhánh thẳng lại tách nhánh lên xuống nối với tạo thành cung mạch tiếp theo, có tử cung đến cung Tử cung mạch cuối tách nhánh thẳng, tới bờ ruột mạc treo tách hai nhánh vào cấp máu cho hai mặt ruột, từ nhánh thẳng cuối tách nhánh quặt ngược cho mạc treo 6.2 Tĩnh mạch mạc treo tràng (v mesenterrica superior) Đi kèm theo bên phải động mạch, lên tới phía sau đầu cổ tụy hợp với tĩnh mạch tỳ, tĩnh mạch mạc treo tràng tạo thành tĩnh mạch gánh 6.3 Bạch huyết Gồm chuỗi hạch: chuỗi nằm dọc theo bờ ruột, chuỗi dọc theo cung mạch thứ nhất, chuỗi nằm dọc theo tĩnh mạch mạc treo tràng Tất bạch huyết ruột đổ vào thân (thân ruột) chạy theo tĩnh mạch mạc treo tràng tới đổ vào đám hạch nằm quanh nguyên ủy động mạch thân tạng 6.4 Thần kinh Chi phối cho tiểu tràng thuộc hệ thần kinh thực vật sợi tách từ đám rối mạc treo tràng (một phần đám rối dương) tới thành ruột tạo thành đám rối Auerback đám rối Meissner Bài 7: RUỘT GIÀ ĐẠI CƯƠNG Mạc nối lớn Hỗng tràng (đã cắt) Mạc treo ruột non (đã cắt) Kết tràng xuống Mạc treo kết tràng chậu hông Kết tràng chậu hông Trục tràng Khối manh trùng tràng Góc hồi manh tràng 10 Kết tràng lên 11 Mạc treo kết tràng ngang 12 Kết tràng ngang Hình 2.41 Vị trí, hình kết tràng KẾT TRÀNG PHẢI 2.1 Khối manh trùng tràng Vị trí hình thể ngồi - Manh tràng (cecum) hay ruột tịt phần kết tràng góc hồi manh tràng, hình túi phồng có chiều cao chỉ, chiều rộng - cm - Trùng tràng hay ruột thừa (appendix vermiformis) phần manh tràng cằn cỗi bám vào mặt sau đáy manh tràng, góc hồi manh tràng khoảng cm, nơi tụm lại dải dọc (mốc để tìm ruột thừa) Trùng tràng hình ống, dài - 20 cm (trung bình khoảng cm) Bình thường manh tràng nằm hố chậu phải, vị trí khác (ở gan, vùng rốn, hố chậu trái, vv ) quay phát triển quai ruột lúc phơi thai khơng hồn chỉnh Vì điểm Mc Burney có giá trị ruột thừa vị trí bình thường Hình 2.42 Đối chiếu khối manh trùng tràng lên thành bụng Cấu tạo Cũng có lớp kết tràng cần lưu ý: a) Lớp phúc mạc Thông thường lớp phúc mạc phủ manh tràng tạo thành lớp mạc di động, có trường hợp mạc dính chặt vào thành bụng sau Trường hợp khơng dính vào thành bụng (manh tràng di động) phẫu thuật tìm, mổ ruột thừa dễ Nhưng dính lại cách tìm, cắt bỏ ruột thừa khó Trùng tràng có phúc mạc bọc treo vào manh tràng hồi tràng mạc treo ruột thừa Giữa mạc treo ruột thừa có động mạch vào ni dưỡng cho ruột thừa Nếu mạc treo dài việc cắt bỏ ruột thừa dễ, bị chảy máu ngược lại b) Lớp niêm mạc Ở manh tràng chỗ hồi tràng đổ vào có lớp niêm mạc hình van gọi van hồi manh tràng (van Bauhin) giống hom giỏ, lòng hướng phía hồi tràng Van gồm dưới, có tác dụng cho chất theo chiều (vách ngăn nhà dược học) từ hồi tràng sang manh tràng ráp dụng cho bệnh nhân ăn, thụt tháo, chụp Xquang) Tuy nhiên, manh tràng to, hồi tràng bé nên trẻ nhỏ xảy lồng ruột Ở lỗ thơng ruột thừa vào manh tràng đơi có nếp van gerlach đậy Lớp niêm mạc ruột thừa có nhiều nang bạch huyết tập trung lại làm cho lòng ruột thừa hẹp, ruột thừa dễ bị viêm, nhiễm trùng Liên quan Có mặt: - Mặt trước: mặt phẫu thuật Manh trùng tràng nằm áp sát sau lớp thành bụng trước, có điểm đối chiếu ruột thừa lên thành bụng trước điểm đường kẻ từ gai chậu trước đến rốn (điểm Mc Burney) - Mặt sau: nằm áp vào thành bụng sau liên quan với động mạch sinh dục, niệu quản phải, nhánh đám rối thần kinh thắt lưng, thắt lưng chậu Cần chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa cấp với sỏi niệu quản viêm thắt lưng chậu - Mặt ngoài: liên quan với hành lang kết tràng phải hố chậu phải - Mặt trong: có góc hồi manh tràng, liên quan với quai tiểu tràng - Mặt trên: thông với kết tràng lên - Mặt dưới: nằm góc nhị diện hố chậu phải thành bụng trước Ở đáy góc Ở ngồi phúc mạc có khoang Brogos bên chứa nhiều tổ chức liên kết mỡ 2.2 Kết tràng lên, góc gan phần dính kết tràng ngang Vị trí - Kết tràng lên (colon ascendens): phần manh tràng tới mặt gan, dài 22 nằm mạng sườn phải, áp sát dính vào thành bụng sau mạc dính kết tràng lên hay mạc Ton phải Càng lên trên, vào sâu - Góc gan (góc kết tràng phải - flexura dextra): phần tiếp nối kết tràng lên kết tràng ngang nằm mặt gan - Phần dính kết tràng ngang (colon transversum): từ góc gan đến bờ ngồi khúc II tá tràng Liên quan chung cho phần - Mặt nước: liên quan với thành bụng trước bên, mặt thùy gan phải quai tiểu tràng - Mặt sau: liên quan với thắt lưng chậu, vuông thắt lưng thận phải - Mặt trong: liên quan với quai tiểu tràng, với khúc II tá tràng - Mặt ngoài: với thành bụng trước bên tạo thành rãnh hành lang kết phải 2.3 Mạch máu chung cho đại tràng phải Cung mạch kết tràng (cung viền) Nhánh động mạch kết tràng lên Nhánh động mạch hồi tràng Nhánh động mạch hồi - kết tràng Động mạch mạc treo tràng Nếp hồi manh tràng Ngach hồi manh tràng Mạc treo ruột thừa Động mạch ruột thừa 10 Ngách sau manh tràng 11 Hành lang kết tràng phải Hình 2.43 Mạch máu ni khối manh trùng tràng KẾT TRÀNG TRÁI 3.1 Phần di động kết tràng ngang góc tỳ 3.2 Kết tràng xuống tràng Kết tràng xuống (colon descendens) từ góc tỳ đến hố chậu trái Dài 22 cm, đường kính nhỏ kết tràng lên nằm sâu Hình thể ngồi có dải dọc khơng có bờm mỡ, nuôi dưỡng nhánh động mạch mạc treo tràng Kết tràng trái cố định vào thành bụng sau mạc dính kết tràng trái (mạc Ton trái) - Liên quan: + Ở phía trước phía liên quan với quai ruột non + Ở phía sau liên quan với thận trái niệu quản trái + Ở phía ngồi hành lang kết tràng trái thành bụng bên 3.3 Kết tràng chậu hông hay kết tràng sigma Kết tràng chậu hông (colon sigoideum) phần kết tràng xuống từ bờ thắt lưng chậu đến đốt sống III, dài 30 - 50 cm Kết tràng chậu hông di động treo vào thành bụng sau mạc treo kết tràng chậu hông, mạc treo có động mạch mạc treo tràng Hình thể ngồi có dải dọc có nhiều bờm mỡ, khơng có bướu ruột đường kính khoảng cm - Liên quan: liên quan với quai ruột non, liên quan với tạng chậu hông bé (các tạng niệu dục) 3.4 Trực tràng Vị trí, hình thể Trực tràng (rectum) phần cuối kết tràng nằm chậu hông bé từ đốt sống tới hậu môn, dài 12 - 15 cm Nếu nhìn phía trước tới trực tràng thẳng, nhìn nghiêng lúc đầu trực tràng cong lõm theo mặt trước xương cụt, sau bẻ quặt sau tạo thành góc vng (90 ) có tác dụng giữ cho trực tràng khỏi tụt sau gồm có phần: - Phần phình to gọi bóng trực tràng, dài 10 - 12 cm cong theo xương - Phần thắt hẹp gọi ống hậu môn, dài cm chạy quặt sau Hình thể ngồi trực tràng khơng có bướu ruột dải dọc tỏa trải bề mặt trực tràng ĐM mạc treo tràng Động mạch hạ vị Phúc mạc Bóng trực tràng ĐM trực tràng Cơ nâng hậu môn Cơ bịt ĐM trực tràng Ụ ngồi Hình 2.44 Thiết đồ cắt đứng ngang qua chậu hông bé Liên quan • Phần bóng Phúc mạc sau phủ kết tràng chậu hông xuống phủ trực tràng tới 2/3 trên, 1/3 phần bóng trực tràng quặt lên phủ tạng sinh dục bàng quang tạo nên túi sinh dục - trực tràng qua phúc mạc bóng trực tràng liên quan với: - Trước liên quan với bàng quang, với túi tinh (ở nam) tử cung (ở nữ) - sau liên quan với xương cụt - Hai bên liên quan với bó mạch chậu • Phần ống Xung quanh có thắt vân (thắt ngồi) hậu mơn, qua liên quan với: - Trước với niệu đạo nam âm đạo nữ - Hai bên với hố ngồi trực tràng, hố dễ nhiễm trùng chứa nhiều tổ chức liên kết mỡ, mạch máu 3.5 Mạch máu kết tràng trái Cấp máu cho kết tràng trái động mạch mạc treo tràng Động mạch mạch treo tràng Động mạch mạch treo tràng Động mạch chậu gốc trái Động mạch chậu gốc phải Động mạch chậu Hình 2.45 Sơ đồ động mạch mạc treo tràng Nguyên ủy đường tận Tách từ động mạch chủ bụng sau phần ngang tá tràng (trên chỗ chia đôi động mạch chủ bụng cm) Từ nguyên ủy, động mạch chạy chếch xuống dưới, sang trái nằm mạc toát trái chui vào rễ mạc treo kết tràng chậu hơng tới đầu trực tràng chia thành ngành Ngành bên Trên đường động mạch mạc treo tràng tách nhánh bên: Động mạch kết tràng trái cho nhánh lên nối với động mạch kết tràng phải tạo cung mạch Rioland nằm mạc treo kết tràng ngang, cho nhánh xuống nối với động mạch Sigma tạo nên cung viền - Động mạch kết tràng trái (thân động mạch Sigma) cho động mạch Sigma trên, giữa, Mỗi động mạch Sigma lại cho nhánh lên, xuống nối với tạo thành cung viền Cung rộng nên tái lập tuần hồn khó khăn Ngành Hai ngành động mạch trực tràng phải trái cấp máu cho phần bóng trực tràng Động mạch trực tràng trái cho nhánh nối với nhánh xuống động mạch Sigma tạo nên cung mạch Sudeck Ngồi ra, trực tràng nuôi dưỡng nhánh động mạch chậu (động mạch trực tràng giữa) nhánh động mạch thẹn (động mạch trực tràng dưới) ĐM ĐM chậu ngồi ĐM mơng ĐM mơng di ĐM thẹn ĐM trực tràng ĐM trực tràng Động mạch bịt ĐM trực tràng 10 Các ĐM xích-ma 11 ĐM kết tràng trái 12 ĐM mạc treo tràng Hình 2.46 Mạch máu ni trực tràng ống hậu mơn Đặc biệt bó mạch thần kinh trực tràng riêng biệt Mạch TK Bó trực tràng Động mạch Ngành ĐM mạc treo tráng Tĩnh mạch Bạch huyết Bó trực tràng Nhánh ĐM chậu (ĐM hạ vị) Bó trực tràng Nhánh ĐM thẹn (thuộc ĐM hạ vị) Đổ vào tĩnh mạch mạc Đổ vào tĩnh mạch chậu Đổ vào tĩnh mạch chậu treo tràng trong Các tĩnh mạch trực tràng nối với lớp niêm mạc trực tràng Tham gia vòng nối gánh chủ Đổ vào hạch mạc treo tràng Đổ vào chuỗi hạch Đổ vào hạch bạch hạ vị huyết bẹn Tách từ đám rối mạc Tách từ đám rối hạ vị Thần kinh treo tràng (thuộc (thuộc TK T.V) TK T.V) Tách từ đám rối (dây TK hậu môn, thuộc TKĐV) ... X-quang 28 1.4.Hình thể cấu tạo .28 2. TỤY 29 2. 1.Vị trí, kích thước 29 2. 2.Hình thể ngồi phân chia 29 2. 3.Các ống tiết tụy... 21 4.4.Hai đầu 21 5.MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH .22 5.1.Động mạch 22 5 .2. Tĩnh mạch .23 5.3.Bạch huyết 23 5.4.Thần... 23 Bài 3: LÁCH (TỲ) 24 1.ĐẠI CƯƠNG 24 2. VỊ TRÍ VÀ TRỰC CHIẾU .24 3.HÌNH THỂ NGỒI VÀ LIÊN QUAN 24 3.1.Hình thể 24 3 .2. Liên