TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ BỆNH LÝ THẦN KINH TỰ ĐỘNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BSNT HOÀNG THỊ BÍCH NGỌC CASE LÂM SÀNG  Họ tên BN: NGUYỄN THỊ A  Tuổi 26  Tiền sử: đái tháo đường 16 năm, kiểm soát đường máu kém, nhiều đợt vào viện hạ glucose máu nặng hạ glucose máu không nhận biết Case lâm sàng  Khám:  Tần số tim lúc nghỉ: 115 l/p  HA tư nằm: 110/80 mmHg  HA tư đứng: 70/45  Khám cảm giác sờ chạm cảm giác nhiệt đối xứng chân  Khớp Charcot bàn chân trái  Thường xuyên cảm thấy đầy bụng sớm, ăn chậm tiêu, có đợt bị chảy Case lâm sàng  Cận lâm sàng:  HbA1c: 8,7%  Microalbumin/creatinine: 496 mg/g  Hemoglobin 10,8 g/dl Chẩn đoán điều trị  Đái tháo đường typ – biến chứng thần kinh tự động tim mạch, thần kinh tự động dày  Điều trị BỆNH THẦN KINH TỰ ĐỘNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG GIẢI PHẪU HỆ THẦN KINH TỰ ĐỘNG Hệ thần kinh tự động SNS • activate body • thoracolumbar (T1L2) • short preganglionic/long postganglionic fibers • global responses • postganglionic transmitter: NE (except sweat glands – ACh) PSNS • prepare body for rest/digest • craniosacral (CN III, VII,IX, X & S2-4) • long preganglionics/ short postganglionic fibers • discrete/local responses • postganglionic transmitter: ACh Hệ thần kinh tự động Hệ thần kinh giao cảm  “Fight -Flight” system Hoạt hóa Tăng tần số tim Tăng tiết mồ hôi Giãn đồng tử Ức chế nhu động dày ruột  Co thắt      Hệ thần kinh phó giao cảm  “Rest-digest” system       Tăng nhu động dày ruột Làm chậm nhịp tim Co đồng tử Làm rỗng bàng quang Giãn thắt Ảnh hưởng cương hệ sinh dục Sinh bệnh học tiêu chảy BN ĐTĐ Autonomic dysfunction Altered motility Incresed secretion Bacterial overgrowth Diabetic diarrhea Anorectal dysfunction Associated factors ? Exocrine pancreatic insufficiency Sinh bệnh học tiêu chảy BN ĐTĐ Autonomic dysfunction Diabetic diarrhea Dietitic foods sorbitol Associated factors Concurrent diseases ? bile acid malabsorption Đánh giá Level of Tests invesigat ion First line (a) Blood biochemistry; Stool – weight, 72 hour fecal fat, elastase, chymotrypsin, leucocytes, parasites, occult blood; Upper GI Barium studies with dedicated small bowel follow through - for gastric retention, pattern of malabsorption, small intestinal and colonic wall thickness Second line (b) D-Xylose test for small intestinal malabsorption (a) Upper GI endoscopy with duodenal biopsy for histology and bacteriology (b) Colonoscopy and biopsy for histology (c) Glucose hydrogen breath test for bacterial overgrowth Third line (a) Ambulatory small intestinal manometry for intestinal pseudoobstruction (b) Empiric cholestryamine for possible bile acid malabsorption Điều trị tiêu chảy BN ĐTĐ  Bù dịch điện giải  Bồi phụ dinh dưỡng  Điều trị đặc hiệu (SIBO with antibiotics, celiac with gluten free diet)  Điều trị triệu chứng: Loperamide (2-4 mg qid), diphenoxylate (5 mg qid), codiene (30 mg qid)  Clonidine (600 mcg tid)  Octreotide 50-75 mcg tid BỆNH LÝ THẦN KINH TỰ ĐỘNG TIẾT NIỆU SINH DỤC Lâm sàng  Rối loạn tiết niệu: - Bệnh lý bàng quang ĐTĐ có giai đoạn tổn thương: giảm tính nhạy cảm BQ, tổn thương vận động phản xạ BQ  Rối loạn sinh dục nam giới – Liệt dương – Xuất tinh ngược dịng: rối loạn đóng vòng BQ, đáp ứng thần kinh giao cảm đám rối  Rối loạn chức tình dục nữ giới – Giảm libido dịch nhờn âm đạo gây đau quan hệ tình dục Đánh giá  Bàng quang – Cấy nước tiểu, đo thể tích cặn bàng quang, đánh giá chức thận, cystometry and voiding cystometrogram  Rối loạn chức cương – Tiền sử, khám lâm sàng, sinh hóa, hormones, penile doppler, điều trị thử với sildanefil, intracavernosal injections of vasodilator  Xuất tinh ngược – Khơng có tinh trùng với có mặt tinh trùng nước tiểu sau giao hợp Điều trị  Bàng quang – Tránh thuốc làm rối loạn hoạt động thắt (anticholinergic agents, tricyclic antidepressants and calcium channel antagonists) thuốc làm tăng trương lực thắt niệu đạo (alpha-1 adrenoreceptor blockers) – Khởi đầu với CBD (cannabidiol) – Thủ thuật Crede: ép vào vùng xương mu tiểu – Thuốc giống PGC: bethenechol – Giãn thắt với doxazosin – Nếu thất bại, phẫu thuật cắt cổ bàng quang  Liệt dương – 5-PDE inhibitors (> 60% bệnh nhân có đáp ứng) – Intracavernosal papaverine – Transurethral alprodostil RỐI LOẠN KHÁC Rối loạn khác  Chuyển hóa: tổn thương điều hòa glucose máu  Triệu chứng báo hiệu hạ glucose máu giảm hay rối loạn phóng thích catecholamine, glucagon chức điều nhiệt mồ hôi  Hạ glucose máu im lặng không triệu chứng  Điều hòa nhiệt tiết mồ hôi  Giảm tiết mồ hôi, khô da  Cơn tiết mồ hôi, tăng tiết mồ hôi bữa ăn, vã mồ hôi ban đêm mà hạ  Bất thường đồng tử  Phản ứng đồng tử chậm Tài liệu tham khảo          Fraser R, Horowitz M, Dent J Hyperglycaemia stimulates pyloric motility in normal su bjects Gut 1991; 32:475 Russo A, Stevens JE, Chen R, et al Insulin-induced hypoglycemia accelerates gastric emptying of solids and liquids in long-standing type diabetes J Clin Endocrinol Me tab 2005; 90:4489 Horowitz M, Harding PE, Maddox AF, et al Gastric and oesophageal emptying in patien ts with type (non-insulin-dependent) diabetes mellitus Diabetologia 1989; 32:151 Bound M, et al A 25-year longitudinal evaluation of gastric emptying in diabetes Diabetes Care 2012; 35:2594 Bharucha AE, Batey-Schaefer B, Cleary PA, et al Delayed Gastric Emptying Is Associated With Early and Long-term Hyperglycemia in Type Diabetes Mellitus Gastroenterology 2015; 149:330 Groop LC, Luzi L, DeFronzo RA, Melander A Hyperglycaemia and absorption of sulphonylurea drugs Lancet 1989; 2:129 Kong MF, Horowitz M, Jones KL, et al Natural history of diabetic gastroparesis Diabetes Care 1999; 22:503 Jones KL, Russo A, Berry MK, et al A longitudinal study of gastric emptying and upper gastrointestinal symptoms in patients with diabetes mellitus Am J Med 2002; 113:449 von der Ohe MR Diarrhoea in patients with diabetes mellitus Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7:730 Cảm ơn quý thầy cô bạn lắng nghe !!! ... trị  Đái tháo đường typ – biến chứng thần kinh tự động tim mạch, thần kinh tự động dày  Điều trị BỆNH THẦN KINH TỰ ĐỘNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG GIẢI PHẪU HỆ THẦN KINH TỰ ĐỘNG Hệ thần kinh tự động SNS... transmitter: ACh Hệ thần kinh tự động Hệ thần kinh giao cảm  “Fight -Flight” system Hoạt hóa Tăng tần số tim Tăng tiết mồ hôi Giãn đồng tử Ức chế nhu động dày ruột  Co thắt      Hệ thần kinh phó... ăn, dung octreotide 25 – 200 mcg/day BỆNH LÝ THẦN KINH TỰ ĐỘNG DẠ DÀY RUỘT Biểu lâm sàng  Rối loạn vận động thực quản – GERD phổ biến  Liệt dày  Bệnh lý ruột non – Tiêu chảy  Táo bón  Bài