Cập  nhật  về  điều  trị     Tăng  Huyết  Áp  2014 Dàn ý • Thế tăng huyết áp • Chẩn đoán tăng huyết áp • Các yếu tố nguy bệnh tăng huyết áp • Biến chứng tăng huyết áp BS  Đinh  Huỳnh  Linh   Viện  Tim  Mạch  Quốc  Gia  Việt  Nam   Bộ  Môn  Tim  Mạch  -­‐  Trường  Đại  Học  Y  Hà  Nội • Tăng huyết áp: vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng • Điều trị tăng huyết áp Tài liệu tham khảo • Bệnh học Nội khoa • Thực hành bệnh tim mạch • Khuyến cáo THA Hội Tim mạch Việt Nam Nokolai Korotkoff, 1905 BS Đinh Huỳnh Linh Tăng Huyết Áp - August 24, 2015 Tăng huyết áp HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg Tại lại số 140/90 Chẩn đoán tăng huyết áp HATTr ≥ 95 HATT/HATTr >160/95 140/90 130/85 >120/80 “Con số mà lợi ích việc điều trị lớn không điều trị” BS Đinh Huỳnh Linh Tăng Huyết Áp - August 24, 2015 Quy trình đo huyết áp chuẩn Quy trình đo huyết áp chuẩn 5.Bơm thêm 30mmHg sau khơng cịn thấy mạch đập Xả với tốc độ 2-3mmHg/nhịp đập Huyết áp tâm thu tương ứng với lúc xuất tiếng đập (pha I Korotkoff) huyết áp tâm trương tương ứng với hẳn tiếng đập (pha V Korotkoff) Nghỉ ngơi phòng yên tĩnh 5-10 phút trước đo huyết áp Khơng dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc, rượu bia) trước Khơng nói chuyện đo huyết áp Không bắt chéo chân Tư đo chuẩn: người đo huyết áp ngồi ghế có tựa, cánh tay duỗi thẳng bàn, nếp khuỷu ngang mức với tim Ngồi ra, đo tư nằm, đứng Lần đo đầu tiên, cần đo huyết áp hai cánh tay, tay có số huyết áp cao dùng để theo dõi huyết áp sau 10 Quy trình đo huyết áp chuẩn Một số thể tăng huyết áp Nên đo huyết áp hai lần, lần cách 1-2 phút Nếu số đo huyết áp lần đo chênh 10mmHg, cần đo lại vài lần sau nghỉ phút Giá trị huyết áp ghi nhận trung bình hai lần đo cuối Trường hợp nghi ngờ, theo dõi huyết áp máy đo tự động nhà máy đo huyết áp tự động 24 (Holter huyết áp) 10 Ghi lại số đo theo đơn vị mmHg dạng HA tâm thu/HA tâm trương (ví dụ 126/82 mmHg), khơng làm trịn số q hàng đơn vị thơng báo kết cho người đo 11 Tăng huyết áp áo choàng trắng: HA tăng cao đo sở y tế, có mặt nhân viên y tế Tăng huyết áp ẩn giấu: Số đo HA bình thường đo phịng khám, đo nơi khác lại có THA 12 BS Đinh Huỳnh Linh Tăng Huyết Áp - August 24, 2015 Holter huyết áp 24h Chẩn đoán tăng huyết áp 13 14 Phân  độ  THA  dựa  trên  số  đo  HA  (mmHg)     (ESC  2013  và  Hội  TM  Việt  Nam  2008)                 Phân  độ   HA  tâm  thu       HA  tâm  trương   Tối  ưu   10mmHg so với mục tiêu tùy theo giai đoạn bệnh thận nguy tim mạch HA > 130 mmHg ĐTĐ type ESH BN nguy cao NKF Ức chế men chuyển NKF: National Kidney Foundation; ADA: American Diabetes Association; European Society of Hypertension Ức chế thụ thể angiotensin Ức chế kênh canxi Ức chế men chuyển Ức chế thụ thể angiotensin Ức chế kênh canxi ESH: Aslam S clinical Medicine: therapeutics 2009;1:1521-1529 163 Chẹn ß giao cảm Mancia et al J Hypertens 2009;27:2121–2158; Mancia et al J Hypertens 2013;31:1281–1357 164 BS Đinh Huỳnh Linh Tăng Huyết Áp - August 24, 2015 Phối hợp thuốc hạ áp 
 theo JNC8/JSH - 2014 Lợi tiểu Gợi ý lựa chọn thuốc THA Lợi tiểu Ức chế men chuyển Ức chế thụ Ức chế men chuyển thể angiotensin Ức chế kênh canxi Ức chế thụ thể angiotensin Ức chế kênh canxi James PA et al JAMA 2014;311(5):507-520; Guidelines (JSH 2014), Hypertension Research 2014; 37:291–300 165 166 BỘ MÔN TIM MẠCH Tăng huyết áp người trẻ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Nên ý tìm nguyên nhân Một số tình lâm sàng điều trị tăng huyết áp Đặc điểm THA người trẻ tuổi có tăng trương lực hệ giao cảm tăng nồng độ renin huyết tương Các thuốc nhìn chung dễ lựa chọn cho người trẻ BS ĐINH HUỲNH LINH BỘ MÔN TIM MẠCH, TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM 167 168 BS Đinh Huỳnh Linh Tăng Huyết Áp - August 24, 2015 Tăng huyết áp người cao tuổi Đích điều trị THA người lớn tuổi Thường kèm theo tăng trở kháng hệ mạch máu, giảm nồng độ renin máu, tăng khối lượng thất trái • Ở tuổi ≥ 65, có nghiên cứu chứng minh lợi ích hạ huyết áp SBP đến 150-140 mmHg (IA) Hay có kèm bệnh khác, nên cho thuốc hạ HA phải cân nhắc chống định tác dụng phụ • Có nghiên cứu chứng minh chứng tuổi ≥ 80 (HYVET), với BN trạng/tinh thần tốt (IB) Lợi tiểu chẹn kênh calci nên lựa chọn khơng có chống định • SBP < 140 mmHg đích cân nhắc cho bệnh nhân lứa tuổi 65-79 (một số NC quan sát) (IIb) Nên tránh dùng thuốc gây hạ HA tư thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương tăng nguy gây trầm cảm 169 Tăng huyết áp người béo phì Thường hay có tăng trở kháng mạch, tăng cung lượng tim, tăng khối lượng tuần hoàn Giảm cân nặng mục tiêu quan trọng Thuốc nên lựa chọn lợi tiểu 171 • Với bệnh nhân già yếu, đích hạ huyết áp cần phù hợp với dung nạp lứa tuổi (IIbC) 170 Tăng huyết áp người đái tháo đường Thường có kèm theo bệnh lý thận tiểu đường Mục tiêu hạ HA mức 140/90 mmHg Thuốc ƯCMC nên lựa chọn hàng đầu tác dụng tốt làm giảm protein niệu 172 BS Đinh Huỳnh Linh Tăng Huyết Áp - August 24, 2015 Tăng huyết áp BN suy thận mạn tính Tăng huyết áp BN suy tim Suy tim, phì đại thất trái làm tăng nguy đột tử, NMCT Phụ thuộc nhiều vào khối lượng tuần hoàn Chế độ ăn giảm muối; giảm cân nặng thuốc hạ HA (trừ thuốc giãn mạch trực tiếp) làm giảm phì đại thất trái Lợi tiểu thuốc ưu tiên, lợi tiểu quai đặc biệt có tác dụng, giúp cải thiện chức thận Thuốc ƯCMC loại làm giảm phì đại thất trái mạnh Có thể phối hợp thêm thuốc lợi tiểu 173 174 Tăng huyết áp kèm theo bệnh mạch vành Tăng huyết áp phụ nữ có thai Chẹn bêta giao cảm nên lựa chọn hàng đầu khơng có chống định Chẹn bêta giao cảm làm giảm tỷ lệ tử vong NMCT, làm giảm nguy dẫn đến NMCT bệnh nhân đau ngực khơng ổn định Nó cịn làm giảm nguy tái NMCT bệnh nhân sau NMCT làm tăng tỷ lệ sống sót sau NMCT ƯCMC có ích bệnh nhân có giảm chức thất trái kèm theo 175 • THA mạn tính THA xuất trước tuần thứ 20 thai kì THA kéo dài 12 tuần sau sinh • THA thai kì (cịn gọi THA kịch phát) tình trạng THA phát lần sau tuần thứ 20 thai kì khơng có protein niệu • Tiền sản giật - sản giật (THA mang thai): nghĩa đợt THA sau tuần thứ 20 thai kì bệnh nhân trước huyết áp bình thường; kèm theo protein niêu > 300 mg/24h • THA thống qua mang thai: số đo huyết áp trở bình thường sau sinh yếu tố dự báo THA tương lai 176 BS Đinh Huỳnh Linh Tăng Huyết Áp - August 24, 2015 Tăng huyết áp phụ nữ có thai • Thuốc ưu tiên lựa chọn methydopa, hiệu ảnh hưởng đến lưu lượng máu qua rau thai, tình trạng huyết động thai nhi • Có thể sử dụng hydralazine thuốc chẹn beta labetalol, thuốc chẹn kênh calci • Hạn chế dùng thuốc lợi tiểu • Chống định dùng thuốc ƯCMC thuốc chẹn thụ thể angiotensin nguy gây quái thai ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ 177 178 Tăng huyết áp kháng trị Tăng huyết áp kháng trị Là gì? Có quan trọng hay không? Nguyên nhân & chiến lược Tăng huyêt́ áp kháng trị Nguyên nhân Chiến lược ́ nhóm Huyêt́ áp điêù trị vâñ cao mục tiêu (>140/90) dù sử dụng (ít nhât) th́c hạ áp khác Bỏ thuốc / THA áo choàng trắng Tập thể dục / Giảm cân Thay đổi chế độ ăn Tât́ thuốc sử dụng liêù lý tưởng (nhưng không câǹ thiêt́ liêù tối đa) Thuốc lợi tiểu cũng khuyêń cáo (nhưng không bắt buộc) THA thứ phát Tỷ suât́ mắc? Bệnh lý nội tiết Bệnh lý thận Bệnh lý mạch thận Do thuốc Hội chứng ngưng thở ngủ Khoảng 10-15% dân số tăng huyêt́ áp nói chung (0.5% khơng kiểm sốt HA với ≥ thuốc), 25-65% tât́ trường hợp THA kháng trị khơng liên quan Calhoun et at Hypertension 2014;63;451 Hội chứng ngưng thở ngủ Phác đồ thuốc ƯCMC / Chẹn thụ thể Chẹn kênh canxi Thiazide (± spironolactone) Calhoun et at Hypertension 2014;63;451 179 180 BS Đinh Huỳnh Linh Tăng Huyết Áp - August 24, 2015 Tăng huyết áp kháng trị Điều trị phối hợp Điều trị tăng huyết áp triệt phá thần kinh giao cảm Được cá nhân hóa: tùy thuộc bệnh lý kèm theo, tác dụng phụ thuốc… e.g in diabetics ± nephropathie one of the ‘preferred’ combinations 181 182 Những rào cản điều trị THA Thầy thuốc Không nhận thấy tầm quan trọng kiểm Bệnh nhân Thầy thuốc soát HA chặt chẽ Việc kiểm soát HA, HA tâm thu khó khăn, điều kiện tốt Chiến lược tiếp thị hãng Dược Hệ thống y tế 183 184 BS Đinh Huỳnh Linh Tăng Huyết Áp - August 24, 2015 Người bệnh “Take-­‐home”  message Niềm tin lợi ích tác hại thuốc THA khơng triệu chứng, BN khó nhận thấy lợi ích điều trị • • • • Chẩn  đốn  tăng  huyết  áp:  HA  ≥  140/90   Các  yếu  tố  nguy  cơ  của  THA     THA  có  nguyên  nhân:  khi  nào  cần  nghĩ  đến?   Dịch  tễ  học  bệnh  tăng  huyết  áp Tác dụng phụ thuốc Giá thành thuốc Khó khăn tuân thủ điều trị 185 186 “Take-­‐home”  message “Take-­‐home”  message • Để  điều  trị  THA:  cần  phân  tầng  nguy  cơ  cho   người  bệnh   • Cá  thể  hố  và  linh  hoạt  trong  từng  tình  huống   • Điều  trị  khơng  dùng  thuốc  là  điều  trị  nền  tảng   • Đích  điều  trị:   • BN  THA  chung:  140/90     • BN  cao  tuổi  (≥60  hoặc  ≥80,  tuỳ  khuyến  cáo):   150/90     • BN  bệnh  thận  mạn:  140/90   • BN  ĐTĐ:  140/90 • Lựa  chọn  thuốc:  khởi  đầu  bằng  lợi  tiểu   thiazide,  ƯCMC,  chẹn  thụ  thể  angiotensin,    chện  kênh  canxi     • JNC-­‐8  khơng  cịn  khuyến  cáo  thuốc  chẹn  beta   giao  cảm  là  lựa  chọn  đầu  tay   • Phối  hợp  thuốc:  Ưu  tiên  phối  hợp  ƯCMC/ARB   +  chẹn  kênh  canxi   187 188 BS Đinh Huỳnh Linh Tăng Huyết Áp - August 24, 2015 Xin cám ơn! 189 190 BS Đinh Huỳnh Linh Tăng Huyết Áp - August 24, 2015 ... thần… 24 BS Đinh Huỳnh Linh Tăng Huyết Áp - August 24, 2015 NHỮNG TRƯỜNG HỢP NGHĨ ĐẾN TĂNG HUYẾT ÁP CÓ NGUYÊN NHÂN Tăng huyết áp người trẻ (< 30 tuổi) Tăng huyết áp ác tính Tăng huyết áp kháng... céng h­ëng tõ) 53 54 Tăng huyết áp Tăng huyết áp dẫn đến tăng gánh áp lực thất trái - phì đại thất trái - suy tim trái - suy tim toàn 55 56 BS Đinh Huỳnh Linh Tăng Huyết Áp - August 24, 2015... gợi ý tăng huyết áp có ngun nhân 25 VÌ SAO TĂNG HUYẾT ÁP LÀ MỘT VẤN ĐỀ SỨC KHOẺ CỘNG ĐỒNG QUAN TRỌNG? 26 THA bệnh lý thường gặp cộng đồng 2098 Franklin # 27 28 BS Đinh Huỳnh Linh Tăng Huyết Áp -