0 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y  LƯU THỊ BÌNH LƯU THỊ BÌNH NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH HOẠI TỬ VƠ KHUẨN CHỎM XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI LỚN Chuyên ngành: NỘI XƯƠNG KHỚP Mã số: 62.72.20.10 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2011 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Cán hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đồn Văn Đệ PGS.TS Phạm Minh Thơng Phản biện 1: GS TS Hoàng Đức Kiệt Phản biện 2: PGS TS Trần Văn Hợp Phản biện 3: PGS TS Trần Đình Chiến Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp Học viện Quân y Vào hồi 14 00 ngày 18 tháng 04 năm 2011 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Học viện Quân y DANH MỤC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Lưu Thị Bình, Đồn Văn Đệ, Phạm Minh Thơng (2009), “Xác định hình ảnh tổn thương sớm chỏm xương đùi phim Xquang, cộng hưởng từ hoại tử vô mạch chỏm xương đùi người lớn.”, Tạp chí Nội khoa, (4), tr 125 Lưu Thị Bình, Nguyễn Văn Hưng, Nguyễn Thị Ngọc Lan, Phạm Văn Thìn (2009), “Mơ tả hình ảnh mô bệnh học chỏm xương đùi hoại tử vơ mạch chỏm xương đùi người lớn.”, Tạp chí Nội khoa, (4), tr 134 Lưu Thị Bình, Đồn Văn Đệ, Phạm Minh Thông (2010), “Mối liên quan đau khớp háng với phù tuỷ xương tràn dịch khớp háng phim cộng hưởng từ hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi người lớn.”, Tạp chí Y Dược học Quân sự, (1), tr.97 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi (HTVKCXĐ) bệnh có tổn thương hoại tử tế bào xương tuỷ xương bị thiếu máu nuôi dưỡng chỏm xương đùi (CXĐ), gây xẹp CXĐ, chức khớp háng Trên lâm sàng HTVKCXĐ có triệu chứng khơng đặc hiệu, để chẩn đốn xác định bệnh cần phải có mơ bệnh học chẩn đốn hình ảnh Trước để chẩn đốn bệnh sớm cần phải dựa vào mô bệnh học, ngày chụp cộng hưởng từ (CHT) sử dụng để chẩn đoán bệnh giai đoạn sớm HTVKCXĐ gặp nam nhiều nữ, lứa tuổi thường gặp từ 30-50 tuổi Tại Mỹ có khoảng 20.000 trường hợp phát hàng năm Tại Việt Nam, bệnh chiếm 2,28% số bệnh khớp thường gặp (Bệnh viện Bạch Mai từ 1991-2000), năm gần bệnh ngày phát nhiều Tuy nhiên chẩn đốn điều trị nhiều sai sót Các bệnh nhân đến viện thường giai đoạn muộn nên phải thay khớp háng nhân tạo, chi phí điều trị cao tuổi thọ khớp háng nhân tạo khơng phải vĩnh viễn Có nghiên cứu bệnh, chủ yếu nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị phẫu thuật HTVKCXĐ Chưa có nghiên cứu mơ tả đầy đủ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh để giúp cho việc chẩn đoán dễ dàng, định điều trị bệnh xác theo giai đoạn, đặc biệt giúp phát bệnh giai đoạn sớm để áp dụng phương pháp điều trị bảo tồn hiệu quả, trì hỗn thời gian phải thay khớp háng cho người bệnh Mục tiêu đề tài Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng số yếu tố nguy liên quan đến hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi người lớn Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi người lớn phim chụp Xquang, cộng hưởng từ khớp háng mô bệnh học chỏm xương đùi Ý nghĩa thực tiễn đóng góp đề tài Hiện nước ta HTVKCXĐ người lớn bệnh chưa quan tâm nghiên cứu nhiều, chẩn đoán điều trị nhiều sai sót Có nhiều người, kể nhân viên y tế chưa biết tới bệnh Nghiên cứu cung cấp đầy đủ thơng tin đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh mơ bệnh học HTVKCXĐ người lớn Việt Nam Các bệnh nhân phát thường bệnh giai đoạn muộn Việc chẩn đoán bệnh giai đoạn sớm có vai trò quan trọng giúp bệnh nhân điều trị bảo tồn, trì hỗn việc phẫu thuật thay khớp háng Nghiên cứu đưa bước cần làm cho chẩn đoán ưu việt cách giúp xác định rõ tổn thương bệnh, giai đoạn sớm Cũng xu hướng nghiên cứu giới, kết nghiên cứu khẳng định giá trị chụp CHT (có đới chứng mơ bệnh học) chẩn đoán bệnh HTVKCXĐ, đặc biệt chẩn đoán bệnh sớm Cấu trúc luận án Luận án trình bày 135 trang, gồm 36 bảng, biểu đồ Có 201 tài liệu tham khảo (12 tài liệu tiếng Việt, 187 tài liệu tiếng Anh, tài liệu tiếng Pháp) Phụ lục gồm: Nhiều ảnh minh hoạ (phim Xquang, CHT mô bệnh học), danh mục công trình, bệnh án nghiên cứu, danh sách bệnh nhân Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi người lớn 1.1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy 1.1.2.1 Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi chấn thương - Thường gặp sau chấn thương gãy cổ xương đùi, trật khớp háng 1.1.2.2 Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi không chấn thương - Yếu tố nguy thường gặp HTVKCXĐ người lớn dùng steroid nghiện rượu Tại Mỹ, bệnh nhân HTVKCXĐ có dùng steroid chiếm 35-40%, nghiện rượu chiếm 20-40% Tại Nhật sớ trường hợp mắc bệnh năm có 34,7% dùng steroid, 21,8% nghiện rượu - Yếu tố khác: Rối loạn áp suất, tăng lipid máu, gút, Cushing, Lupus, bệnh Gaucher, bệnh hemoglobin, bệnh nhân sau ghép thận, bệnh nhân HIV 1.1.2.3 Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi tự phát: 25-40% bệnh nhân HTVKCXĐ không thấy có ngun nhân hay yếu tớ nguy phới hợp 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh: Tóm tắt chế bệnh sinh theo sơ đồ sau: Tăng áp lực ống tuỷ Ứ trệ máu tĩnh mạch CXĐ Tổn thương động mạch Gián đoạn tưới máu Thiếu máu cục CXĐ Hoại tử tuỷ - bè xương Gãy xương sụn Xẹp CXĐ 1.2 Đặc điểm lâm sàng hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi - Trên lâm sàng triệu chứng bệnh HTVKCXĐ nghèo nàn, đặc hiệu, có bệnh diễn biến nhiều năm mà khơng có triệu chứng - Khoảng 50% bệnh nhân khởi phát với triệu chứng đau khớp háng, đau khớp háng có tính chất học Giảm vận động khớp háng triệu chứng thường gặp sau đau khớp háng, bệnh nhân thường có dáng khập khiễng - HTVKCXĐ thường bị tổn thương hai CXĐ với thời gian khởi phát mức độ tiến triển khác - Diễn biến lâm sàng HTVKCXĐ thường tiến triển qua giai đoạn: Khởi phát, toàn phát biến chứng 1.3 Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi 1.3.1 Chụp xquang thường quy - Là bước cần làm chẩn đoán HTVKCXĐ - Xquang có khả đánh giá tổng quan tổn thương CXĐ, hình thái khớp, khe khớp, biến dạng trục chi…Khi có xẹp CXĐ thối hố thứ phát, Xquang cho hình ảnh xác giúp đánh giá giai đoạn bệnh 1.3.2 Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging) - CHT phương pháp chẩn đốn HTVKCXĐ có độ nhạy độ đặc hiệu cao Trong phân biệt HTVKCXĐ với bệnh lý khác CXĐ, CHT có độ nhạy 98% độ đặc hiệu 85% Trước CXĐ bị xẹp độ nhạy 75 100%, có xẹp chỏm độ nhạy 100% - Trên phim CHT hình ảnh hoại tử xương hình dải/ vùng giảm tín hiệu T1W, dấu hiệu đường đơi T2W CHT mơ tả rõ kích cỡ vùng hoại tử, mức độ gãy xương sụn xẹp chỏm, đánh giá tổn thương khác phù tuỷ, tràn dịch khớp Vì CHT phương pháp chẩn đốn HTVKCXĐ khơng thể thiếu thời đại ngày coi tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán hoại tử xương giai đoạn sớm 1.4.1 Mô bệnh học hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi người lớn Dấu hiệu HTVKCXĐ mô bệnh học (theo Peter Boullough): - Các biểu tổn thương tuỷ xương: Phù khoảng kẽ, nhồi máu, mô hạt + Nhồi máu (hoại tử) biểu hiện: Thối hóa dạng tế bào mỡ Huyết khới động mạch Tủy nghèo khơng có tế bào Thực bào sắc tố + Tổn thương sửa chữa (mô hạt): Tăng sinh mạch, dày vách mạch; Tăng sinh tế bào nội mô, hẹp lòng mạch, mơ xơ tăng sinh lan tỏa - Các dấu hiệu tổn thương bè xương: + Bè xương chết hớc xương rỗng, có mảnh vụn tế bào thối hóa nhân hình bóng ma Tăng hủy cớt bào (tiêu bè xương chết) + Dày bè xương: Chất dạng xương bồi đắp quanh bè xương chết + Gãy xương sụn Có mảnh xương chết sụn bao khớp - Sụn khớp giảm sợi elastin, thối hóa phần hay tồn sụn khớp 1.5 Chẩn đốn hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi người lớn 1.5.1 Chẩn đoán xác định hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi người lớn Chẩn đoán xác định HTVKCXĐ dựa vào tiêu chuẩn thông qua Hội Nghị Nghiên cứu Bệnh lý đặc biệt Nhật Bản (06/ 2001) 1.5.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh: Theo tiêu chuẩn ARCO (1993) Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu - Gồm 116 bệnh nhân HTVKCXĐ đến khám điều trị Bệnh viện: Bạch Mai, 103,Việt Đức, Xanh Pon từ tháng 12/2005 - 03/2009 - Tiêu chuẩn chọn: Các bệnh nhân chẩn đoán xác định HTVKCXĐ có ≥ 2/5 tiêu chuẩn sau (theo Hội Nghiên cứu Bệnh lý đặc biệt): 1.Hình ảnh xẹp CXĐ dấu hiệu hình liềm Xquang Có đặc xương vùng CXĐ Xquang (với khe khớp khơng hẹp ổ cới bình thường) CHT có hình ảnh dải/đường giảm tín hiệu T1W Xạ hình xương có hình ảnh vùng tăng gắn chất phóng xạ có vùng giảm gắn chất phóng xạ Có tổn thương hoại tử tuỷ xương bè xương mô bệnh học - Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có bệnh lý khớp háng tổn thương CXĐ do: Bệnh khớp háng mạn tính, ung thư xương, viêm tuỷ xương, lao khớp háng, bệnh lý màng hoạt dịch Bệnh nhân có chớng định chụp CHT (có kim loại thể, phụ nữ có thai) 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu: Được tính theo cơng thức mơ tả cắt ngang: p (1-p) n = Cỡ mẫu cần nghiên cứu n = Z2(1-α/2) Z2(1-α/2): Hệ số tin cậy mức xác suất 95% (=1,96) d2 d: Độ xác mong ḿn (chọn d = 5%) p: Tỷ lệ bệnh nhân HTVKCXĐ phát phim CHT (ước tính = 0,96 - theo nghiên cứu Grimm 96%) => Tính vào cơng thức cỡ mẫu là: 59 bệnh nhân 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu trường hợp 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 2.2.3.1 Lâm sàng: Tất bệnh nhân hỏi bệnh (tuổi, nghề nghiệp, lý vào viện, chẩn đoán tuyến trước ), khám tồn thân - Khai thác yếu tớ nguy liên quan tới bệnh + Tiền sử: Chấn thương; Sử dụng steroid; Uống rượu (liều, lượng/ngày, thời gian dùng Theo WHO: Bệnh nhân coi nghiện rượu ngày uống ≥3 đơn vị Ethanol 100%, tương đương với ≥180 ml rượu thường/ngày); Hút thuốc (tính theo sớ bao - năm) + Các bệnh kèm theo: Rối loạn lipid máu, gút, tăng acid uric, Lupus - Phát triệu chứng đau khớp háng: Thời gian, vị trí, tính chất, mức độ đau Phát vị trí khởi phát đau khác: Khớp gới, cột sớng thắt lưng - Đánh giá vận động khớp háng: Bình thường hay hạn chế, có vận động nghịch thường (hạn chế dạng, xoay gấp bình thường hạn chế ít) Dáng thay đổi (khập khiễng, phải có dụng cụ hỗ trợ) - Đánh giá mức độ nặng bệnh lâm sàng (đau khớp háng, hạn chế vận động khớp háng) theo thang điểm Merl d' Aubigne (6 điểm: Bình thường, 4-5 điểm: Nhẹ - trung bình, 1-2 điểm: Nặng) - Xác định dấu hiệu khác: Dấu hiệu Trendlenburg, teo cơ, ngắn chi - Phân giai đoạn bệnh lâm sàng: khởi phát, toàn phát, biến chứng 2.2.3.2 Cận lâm sàng: - Tất bệnh nhân làm số xét nghiệm huyết học, sinh hoá máu giúp đánh giá bệnh lý kèm theo - Tất bệnh nhân chụp Xquang khớp háng hai bên theo tư thẳng nghiêng Chụp CHT khớp háng hai bên sử dụng chuỗi xung: Coronal sagital T1W T2W; Coronal STIR; Axial T1W PGS.TS Phạm Minh Thông - Trưởng khoa Chẩn đốn Hình Ảnh, Bv Bạch Mai đọc duyệt tất phim Xquang, CHT bệnh nhân - 30 bệnh nhân (30 CXĐ) làm mô bệnh học Mẫu bệnh phẩm lấy từ 18 CXĐ khoan giảm áp 12 CXĐ loại thay khớp háng tồn bộ, có CXĐ hoại tử giai đoạn I, CXĐ giai đoạn II, CXĐ giai đoạn III, CXĐ giai đoạn IV - theo phân loại ARCO Các mẫu bệnh phẩm phân tích, xử lý, nhuộm cố định phương pháp: HE, PAS Alcian Blue môn Giải Phẫu Bệnh (Đại học Y Hà Nội) PGS TS.Nguyễn Văn Hưng - Trưởng môn đọc tiêu  Đánh giá dấu hiệu tổn thương phim chụp Xquang - Tổn thương CXĐ: Có đặc xương và/hoặc ổ khuyết xương Dấu hiệu hình liềm (gãy xương sụn): Là đường sáng hình liềm sát vùng bờ viền CXĐ Đánh giá vị trí tổn thương (vùng 2/3 ngoài, trung tâm, toàn CXĐ) - Đánh giá đường viền CXĐ: Còn nguyên vẹn hay dạng hình cầu (xẹp chỏm phần hay tồn bộ, dấu hiệu hình bậc thang) 10 - Dấu hiệu bệnh lý khác: 94% bệnh nhân có dáng khập khiễng/ lết chân 69,8% bệnh nhân có ngắn chân - Mức độ nặng bệnh lâm sàng (theo Merl d'Aubigne): 58,6% khớp háng (126/215) đau mức độ nặng, 22,3% đau nhẹ trung bình 49,8% khớp háng (107/215) hạn chế vận động mức độ nặng, 28,8% hạn chế mức độ nhẹ trung bình Bảng 3.10 Triệu chứng lâm sàng theo giai đoạn bệnh Giai đoạn Triệu chứng khớp háng Vận động khớp háng Toàn phát Biến chứng n=75 n=98 n=42 CXĐ % CXĐ % CXĐ % 38 50,7 3,1 0,0 Đau không rõ ràng 14 18,7 5,1 4,8 Có tính chất học 37 49,3 95 96,9 41 97,6 Tăng đêm 15 20,0 70 71,4 34 81,0 Lan xuống đùi, gối 10 13,3 33 33,7 23 54,8 Nghịch thường 21 28,0 51 52,0 21,4 Hạn chế động tác gấp 10,7 53 54,1 34 81,0 Hạn chế động tác dạng 25 33,3 91 92,9 42 100,0 Hạn chế động tác xoay 20 26,7 87 88,8 42 100,0 Hạn chế động tác khép 12 16,0 72 73,5 37 88,1 Hạn chế tất động tác 10,7 51 52,0 34 81,0 21 28,0 87 88,8 41 97,6 Không đau Đau Khởi phát Dấu hiệu Trendlenburg (+) * Nhận xét: Trên bệnh nhân HTVKCXĐ, kết hợp nhiều tính chất triệu chứng đau hạn chế nhiều động tác khớp háng 3.2.2 Các yếu tố nguy Bảng 3.13 Tiền sử yếu tố nguy bệnh lý kèm theo Yếu tố nguy Bệnh nhân (n=116) Tỷ lệ % Sử dụng steroid 24 20,7 Lạm dụng rượu 80 69,0 Nghiện thuốc 68 58,6 11 Rối loạn lipid máu 40 34,5 Tăng đường huyết 4,3 Gút tăng acid uric 27 23,3 Béo phì 5,2 Tăng huyết áp 12 10,3 Lupus ban đỏ hệ thống 3,4 Bệnh gan 29 25,0 - Liều/ lượng dùng steroid, rượu, thuốc lá: 70,8% bệnh nhân dùng steroid với tổng liều >2.000mg 96,2% bệnh nhân nghiện rượu tiêu thụ lượng rượu trung bình/ tuần >1.300ml 45,6 % hút th́c từ 10 đến 1.300ml rượu tương đương với >390ml cồn tuyệt đối/tuần Nghiên cứu Michael Mont cho thấy dùng steroid với liều >2.000mg 2- tháng có nguy bị hoại tử xương khẳng định: Nghiện rượu yếu tố nguy cao đối với HTVKCXĐ Michael thấy ́ng thường xun >400ml cồn/tuần có nguy bị bệnh cao - Rối loạn lipid máu coi yếu tố nguy HTVKCXĐ Chúng gặp 34,5% bệnh nhân rối loạn lipid máu Lan Anh gặp 47,3%, Moskal gặp 20,8% bệnh nhân có tăng cholesterol máu Rượu steroid tác nhân làm rối loạn chuyển hố đặc biệt rới loạn chuyển hố lipid Do mà bệnh nhân có tiền sử dùng steroid, nghiện rượu thường có bệnh lý phới hợp rối loạn lipid máu, bệnh lý gan, gút/ tăng acid uric máu 4.4 Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh, mơ bệnh học hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi Trong số 215 CXĐ bị bệnh chia thành giai đoạn theo ARCO giai đoạn III bệnh có tỷ lệ cao (45,6 % - 98 CXĐ), giai đoạn I có 36 CXĐ (trên Xquang không phát được) Giai đoạn I-II cho giai đoạn sớm bệnh, giai đoạn III-IV giai đoạn muộn bệnh 4.4.1 Đặc điểm tổn thương phim X quang thường quy  Đặc điểm tổn thương giai đoạn II (theo ARCO) - Trên Xquang CXĐ có cấu trúc hình cầu, bờ viền chỏm không thay đổi Dấu hiệu tổn thương biến đổi bè xương bên CXĐ (bảng 3.17) Hình ảnh thường gặp ổ khuyết xương (83,3%), đặc xương vùng (63,9%), đặc xương phối hợp với ổ khuyết xương (52,8%)  Đặc điểm tổn thương giai đoạn III-IV (theo ARCO) - Trên Xquang, giai đoạn III bệnh xuất hình ảnh đặc hiệu giúp chẩn đốn xác định bệnh dấu hiệu gãy xương sụn xẹp CXĐ - Tổn thương đặc trưng bệnh giai đoạn IV 100% CXĐ bị xẹp (xẹp vùng hay tồn chỏm) có dấu hiệu thoái hoá khớp háng Các tổn thương bệnh giai đoạn thấy rõ phim Xquang 20 4.4.2 Đặc điểm tổn thương phim cộng hưởng từ  Đặc điểm tổn thương đặc trưng theo giai đoạn bệnh - Trên T1W, hình ảnh dải giảm tín hiệu gặp tỷ lệ cao giai đoạn I (87,1%), giai đoạn IV gặp 4,7% Ngược lại vùng giảm tín hiệu có tỷ lệ tăng dần giai đoạn IV có tỷ lệ cao (95,2%) Chứng tỏ dải giảm tín hiệu thường có giai đoạn sớm bệnh, vùng giảm tín hiệu biểu tổn thương lan rộng nên hay gặp giai đoạn muộn - Dấu hiệu đường đôi gặp nhiều nhất, chiếm tỷ lệ >90% tất giai đoạn bệnh Theo Michael, William dấu hiệu đường đơi hình ảnh đặc hiệu cho hoại tử xương CHT thường gặp với tỷ lệ 80% - Phù tuỷ xương dấu hiệu thường gặp nhiên khơng phải hình ảnh đặc hiệu bệnh gặp tỷ lệ phù tuỷ xương cao giai đoạn III chiếm 90,8% Kim YM gặp 88,3% CXĐ phù tuỷ xương giai đoạn III - Tràn dịch khớp háng: Có 81,4% khớp háng có tràn dịch, giai đoạn III chiếm tỷ lệ cao (94,9%) Giai đoạn I có tỷ lệ thấp (48,7%) Kết phù hợp với nghiên cứu Huang cộng sự: Tràn dịch khớp háng gặp nhiều giai đoạn III bệnh - Hình ảnh tổn thương tuỷ xương T1W : 64% CXĐ giai đoạn I - II có dạng dải giảm tín hiệu hình vòng nhẫn, giai đoạn IV khơng có hình dạng tổn thương Ngược lại vùng giảm tín hiệu khơng đồng cổ CXĐ chiếm tỷ lệ 69,1% giai đoạn IV khơng có giai đoạn I  Diện tổn thương hoại tử CXĐ giai đoạn sớm (I-II) Chúng thấy CHT, giai đoạn I bệnh vùng hoại tử chiếm 15%-30% diện CXĐ gặp tỷ lệ cao 46,2%, có 20,5% CXĐ có vùng hoại tử >30% Giai đoạn II gặp 61,1% vùng hoại tử >30% Theo Sebastian có mới liên quan chặt chẽ kích cỡ vùng hoại tử CXĐ với tiến triển gãy xương sụn xẹp CXĐ  Một số tổn thương CHT giai đoạn III - IV Giai đoạn muộn bệnh CHT hình ảnh gãy xương sụn xẹp CXĐ Những hình ảnh thấy rõ Xquang, nhiên để đánh giá mức độ gãy xương sụn xẹp CXĐ 21 khó xác định, đồng thời nhằm phát hoại tử CXĐ đối bên triệu chứng lâm sàng Xquang, cần phải chụp CHT  Phân lớp tổn thương CHT giai đoạn bệnh (ARCO) Kết nghiên cứu tác giả Michael, William, Wu cho thấy tổn thương lớp A D có mối liên quan chặt chẽ với giai đoạn bệnh Lớp A thường tổn thương xuất giai đoạn sớm, lớp D tổn thương cũ, thường có giai đoạn muộn 4.4.3 Đặc điểm mơ bệnh học hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi - Tổn thương tuỷ xương: 100% CXĐ có biểu tổn thương tuỷ xương Trong 73,3% có phù tuỷ, 100% có nhồi máu (hoại tử tuỷ) 93,3% tổn thương dạng thối hố, đặc biệt hình ảnh thối hố tế bào mỡ Dạng mô hạt gặp tất giai đoạn, biểu dạng tổn thương sửa chữa - Tổn thương bè xương sụn khớp: 100% CXĐ có bè xương chết Đây tổn thương đặc hiệu HTVKCXĐ, xuất giai đoạn sớm biểu bệnh chưa có chưa rõ ràng lâm sàng chẩn đốn hình ảnh Giai đoạn IV có 33,3% CXĐ giảm sợi elastin 30% có thối hóa phần sụn khớp Chứng tỏ bệnh giai đoạn muộn có thối hố sụn khớp Kết phù hợp với nghiên cứu Arlet-Ficat, Bekler 4.4.4 Đối chiếu lâm sàng, Xquang, cộng hưởng từ mô bệnh học  Mối liên quan đau khớp háng với giai đoạn bệnh (ARCO) phân lớp tổn thương CHT (theo Mitchell) - Giai đoạn I có tỷ lệ khớp háng khơng đau cao (78,1%) Đau khớp háng mức độ nặng chủ yếu gặp giai đoạn III-IV Kết nghiên cứu xác định có mới liên quan rõ kích cỡ vùng hoại tử CXĐ giai đoạn sớm bệnh với triệu chứng đau khớp háng lâm sàng (p