Bệnh án Tiêu hóa I Hành - Họ tên: BÙI VIẾT CH Nam - Nghề nghiệp: nông dân Tuổi: 43 - Địa chỉ: Khu 3, Phong Hải, Quảng Yên - Vào viện lúc: 09h50 ngày 20-09-2018 - Khi cần báo tin cho: II Lý vào viện: Đau bụng thượng vi Giới: III Bệnh sử tuân bệnh nhân đau bụng âm i quanh rôn, ợ ợ chua, co luc đau trôi cơn, đau tưc ngưc bệnh nhân đau bụng nhiêu hơn, ăn kem, đai tện đen phân nat, nha điêu tri không kham nôi soi phat viêm xuât huyêt da day vao viện IV Tiền sử • uông rượu > 100ml/ngay > 10 năm • viêm da day trao ngược > năm V Thăm khám Khám lúc vào viện: Bệnh nhân tinh, têp xuc tôt Thể trang trung bình Da niêm mac nhợt, củng mac mắt vang Không phù , chảy mau chân răng, không chảy mau dưới da M : 78l/p; HA: 150/90 mmHg Tim nhip không đêu Phổi không rale bụng mêm, nắn thượng vi đau Thăm trưc trang: phân đen Nhiệt độ: 37 độ C V Thăm khám Luc 8h 25-09-2018 Toàn thân Bệnh nhân tinh, têp xuc tôt Da niêm mac hồng Không phù, không xuât huyêt dưới da Tuyên giap không to, hach ngoai vi không sờ thây Mach: 80 lân/ phut HA: 130/70 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Nhip thơ: 20 lân/phut Chiêu cao: 165cm Cân nặng: 57kg Thăm khám Bộ phận 2.1 Tuần hoàn: Mỏm tm đập khoang liên sườn V đường xương đòn trai T1, T2 đêu rõ, không thây têng tm bệnh lý 2.2 Hô hấp: Lồng ngưc hai bên cân đôi, động đêu theo nhip thơ Rì rao phê nang rõ, phổi không co ral 2.3 Tiêu hóa: Bụng khơng chướng, khơng co tn hoan bang hệ, không co u cục nổi Bụng mêm, ân đau nhẹ thượng vi Không co phản ưng bụng, không co cảm ưng phuc mac Gan lach không sờ thây Thăm khám 2.4 Tiết niệu: Hô thắt lưng hai bên không Ấn cac điểm niệu quản không đau Cham thận (-), bập bênh thận (-), câu bang quang (-) 2.5 Thần kinh: Không co dâu hiệu thân kinh khu tru Hội chưng não – mang não (-) 2.6 Các quan phận khác: Hiện tai chưa phat dâu hiệu bệnh lý VI Tóm tắt bệnh án chẩn đoán sơ Bệnh nhân nam 43 tuổi vao viện luc 09h50 20-09-2018 với lý do: đau bụng vùng thượng vi, tai sau điêu tri tai khoa, qua hỏi va thăm kham thây cac hội chưng va triệu chưng sau: - Hội chưng da day ta trang (+) - Triệu chưng xuât huyêt (+) : đai tện phân đen - Hội chưng nhiễm trùng (-) - Hội chưng thiêu mau (-) - Hội chưng viêm phuc mac (-) • Tiên sử: uông rượu > 100ml/ngay, viêm da day trao ngược - Chẩn đoan sơ bộ: Xuât huyêt têu hoa mưc độ nhẹ/ TD viêm loet da day- ta trang chưa loai trừ viêm tụy câp VII Cận lâm sàng Yêu cầu: - Công thức máu - Đông máu - Sinh hoa mau: ure, creatnine, điện giải đồ, GOT, GPT, GGT, Amylase,CK, CK – MB, Troponin T - Test HP - Điện tm thường - XQ bụng không chuẩn bi - Tởng phân tích nước tểu - Siêu âm ổ bụng - Nội soi thực quản, dày, tá tràng Đã có - CTM (20/9) HC: 5.6 VII Cận lâm sàng CTM (21-09): HC: 5,4 Hb: 157 Hb: 153 - ĐMCB: PT 124%, PT INR: 0,88 - SHM (04-09): Hct: 0.45 Hct: 0.43 ĐGĐ: Na: 140, Kali 3,94, Clo: 98,5 CK: 150, CK-MB: 20 TC: 334 Fibrinogen : 3,2 g/l; Ure: 4,2, creatnin: 62, glucose: 5,5 Amylase: 80 TC: 375 BC: 6,1 BC: 5,5 APTT INR: 1,02 GOT: 21, GPT: 30 VII Cận lâm sàng Đã có • Điện tm: Nhip xoang • XQ bụng: • SA ở bụng: gan nhiễm mơ • Nội soi thưc quản- da day- ta trang: Dạ dày: có dịch mầu đỏ + Phình vị: Niêm mạc phù nề, có >2 điểm viêm xuất huyết niêm mạc, có hai điểm rỉ máu + thân vị, hang vị, môn vị: Niêm mạc phù nề viêm đỏ, khơng có lt VIII Chẩn đốn xác định Xuất huyết tiêu hóa mức độ nhẹ viêm loét phình vị dày Forrest IB HP (-) IX Điều trị Ngày • Nhịn ăn • Đăt đương truyên TM • Famoster 20ml/2mg x 06 ống têm tĩnh mach ông, pha ông với chai NaCl 9% 500mg truyên tĩnh mach 20g/p • Natri clorid 9% 500ml x 02 chai pha Famoster truyên tĩnh mach chia lân • Glucose 5% 500ml x 02 chai Truyên tĩnh mach chia lam lân • Vitamin K1 1ml x 02 ống têm bắp 8h • Trimafort 3g x 02 gói ng chia lam lân IX Điều trị Ngày 2-3 Cho ăn nhẹ: ăn sữa lỏng • Đăt đương truyên TM • Famoster 20ml/2mg x 500mg truyên tĩnh mach 20g/p • Natri clorid 9% 500ml x chia lân • Glucose 5% 500ml x lân • Vitamin K1 1ml x • Trimafort 3g x 04 ống pha ông với chai NaCl 9% 02 chai pha Famoster truyên tĩnh mach 02 chai Truyên tĩnh mach chia lam 02 ống têm bắp 8h 02 gói ng chia lam lân, sau ăn IX Điều trị Ngày 4-5-6 Cho ăn nhẹ: cháo lỏng, nguội • Đăt đương truyên TM • Glucose 5% 500ml x • Pantoprazol 40 mg x 02 chai Truyên tĩnh mach chia lam lân 01 viên uông sang, trước ăn 30p Trimafort 3g 02 gói ng chia lam lân, sau ăn têng x BN ổn định viện ngày thứ 6, kê đơn uống thêm khám lại sau 01 tháng (xin phép bỏ qua tiên lượng, phòng bệnh) Quảng yên, 11/11/2018 Bs làm bệnh án Trần Minh Phú ... điểm viêm xuất huyết niêm mạc, có hai điểm rỉ máu + thân vị, hang vị, môn vị: Niêm mạc phù nề viêm đỏ, khơng có lt VIII Chẩn đốn xác định Xuất huyết tiêu hóa mức độ nhẹ viêm loét phình vị dày. .. Hội chưng viêm phuc mac (-) • Tiên sử: ng rượu > 100ml/ngay, viêm da day trao ngược - Chẩn đoan sơ bộ: Xuât huyêt têu hoa mưc độ nhẹ/ TD viêm loet da day- ta trang chưa loai trừ viêm tụy câp... chưng não – mang não (-) 2.6 Các quan phận khác: Hiện tai chưa phat dâu hiệu bệnh lý VI Tóm tắt bệnh án chẩn đốn sơ Bệnh nhân nam 43 t̉i vao viện luc 09h50 20-09-2018 với lý do: đau bụng vùng