BỆNH ÁN NHI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên: PHẠM TUẤN DƯƠNG Nam 26 tháng Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Chi Khê- Tân Trường- Cẩm Giang- Hải Dương Liên hệ: Mẹ Nguyễn Thị Nga- số điện thoại: 0169.492.4236 Vào viện ngày: 27/ 06/ 2018 Ngày làm BA: 16/ 10/ 2018 II PHẦN YHHĐ Lý vào viện: Có khối sa hậu môn Bệnh sử: Cách tháng, nhà trẻ hay bị táo bón 2-3 ngày/ lần, phân rắn khơ nhỏ Sau tháng trẻ đại tiện người nhà phát có khối sa hậu mơn dài khoảng 1.5cm, màu hồng, khối phồng lên cà chua, khơng có vách ngăn khối lồi với rìa hậu môn, nếp niêm mạc tập trung lại một, khơng có chảy máu, khơng lt, niêm mạc khơng tím Khối sa xuất trẻ rặn ngoài, trẻ đứng hay thực hoạt động gắng sức khác (ho, hắt hơi…) khơng xuất Trẻ không sốt VV nhi tỉnh Hải Dương chẩn đốn Sa TT điều trị 1w khơng đỡ Chuyển khoa YHCT bệnh viện Nhi TW Sau đợt điều trị (mỗi đợt 15 ngày nghỉ tháng), tại: Trẻ tỉnh táo, không sốt Khối sa xuất trẻ rặn ngồi, kích thước nhỏ, tự co lên Khơng chảy máu, niêm mạc khơng tím Đại tiên phân mềm, khuôn, ngày lần Ăn uống tốt, bữa/ ngày , uống nước 1,5l/ngày Tiền sử * Sản khoa: trẻ thứ 2, PARA 2002, đẻ thường, đủ tháng, khóc ngay, khơng có can thiệp sản khoa * Dinh dưỡng: bú mẹ hoàn toàn tháng đầu, dùng thêm sữa tháng thứ Cai sữa lúc tuổi, ăn cơm lúc tuổi Hiện trẻ ăn cơm, ngày bữa ăn, hay ăn đồ ăn vặt (bimbim, kẹo ), bữa ăn chủ yếu ăn cơm thịt động vật, rau xanh * Phát triển: - Tinh thần: tháng rưỡi biết hóng chuyện, tháng biết lẫy, tuổi bắt đầu biết phát âm nói chuyện - Vận động: tuổi trẻ đứng vững - Phát triển răng: + Mọc từ lúc gần tháng + Hiện có 20 răng, đủ hàm trên- bên + Răng khỏe * Tiêm phòng: Đã tiêm đủ vacxin theo lịch tiêm chủng BV * Bệnh tật: Từ nhỏ đến chưa mắc bệnh bất thường b) Gia đình: Chưa phát bất thường Khám bệnh a) Khám toàn thân - Trẻ tỉnh táo - Thể trạng trung bình - Da niêm mạc hồng hào, khơng phù, khơng XHDD - Tuyến giáp không to, không sờ thấy hạch ngoại vi - Chỉ số nhân trắc: Cân nặng 14kg Chiều cao 93cm Vòng đầu 46cm Vòng ngực - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 120 Nhiệt độ 36,5 b) Khám phận * Bộ phận bị bệnh: - Da vùng hậu mơn khơng sưng, đỏ, lỗ hậu mơn đóng kín - Khơng có nứt kẽ hậu mơn - Khám hậu mơn- trực tràng: + Cơ thắt hậu mơn bình thường + Không thấy máu theo găng tay * Hô hấp: Phổi khơng rales, RRPN rõ * Tuần hồn: - Mỏm tim đập KLS đường đòn trái Nhịp thở 25 - T1,T2 rõ - Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý * Thận- TN: BBT(-), CT (-) * Thần kinh: + DH TKKT (-) + DHMN (-) * CXK: Không hạn chế vận động khớp * Tai mũi họng: Họng, amidan khơng sưng đỏ Tóm tắt BA Trẻ nam 26 tháng tuổi vào viện có khối sa hậu môn bệnh diễn biến tháng Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: - HC sa niêm mạc trực tràng độ 1: Vùng hậu mơn khơng sưng nóng đỏ, lỗ hậu mơn đóng kín, có khối sa kích thước nhỏ khoảng 0,5 cm, xuất trẻ rặn đại tiện, niêm mạc hồng, không chảy máu, không loét, tự co lên - HCNT (-) HCTM (-) Chẩn đoán sơ bộ: Sa trực tràng Đề xuất xét nghiệm: Không đề xuất thêm CLS Chẩn đốn xác định: - Chẩn đốn bệnh chính: Sa trực tràng niêm mạc độ - Chẩn đoán phân biệt: + Trĩ: màu sắc khối phồng hồng, khơng tím + Polyb: Khối phồng khơng chảy máu - Chẩn đốn ngun nhân: Táo bón - Chẩn đốn biến chứng: chưa có biến chứng Biện luận chẩn đốn: BN trẻ nhỏ có yếu tố nguy táo bón lâu ngày làm tăng áp lực ổ bụng kéo dài đè nén vào thành trước trực tràng ( có cấu tạo khơng dính vào thành bụng) đẩy trực tràng sa bên Điều trị: 9.1 Điều trị nội khoa: Mục đích: làm cho đại tiện dễ dàng, khơng bị táo bón, đại tiện rặn Thực chế độ ăn dễ tiêu 9.2 Ấn đẩy khối sa lên: Khi trực tràng bị sa ngồi khơng tự co lên được, người nhà thầy thuốc giúp trẻ đẩy khối sa lên Bệnh nhi nằm ngửa, mơng kê cao lòi khỏi mép bàn, hai chân dạng người phụ nắm vào vùng khoeo giữ dơ chân cao Thầy thuốc đứng đối diện, tay mang găng bôi trơn Các ngón bàn tay phải nắm gọn khối sa Ngón bàn tay trái đặt vào khối trực tràng sa, từ từ nhẹ nhàng đẩy lên Trong đẩy, người phụ từ từ hạ thấp dần chân xuống khéo dần hai chân lại Khi khối sa vừa đẩy hết lên lúc hai chân cháu bé duỗi thẳng khép kín Giữ chân tư ấy, lúc Dùng băng vải băng hai chân lại với cháu bé khóc khối sa dễ bị tụt trở lại 10 Dự phòng bệnh: Trong phần ăn trẻ cần bổ sung chất xơ III PHẦN YHCT Vọng - Thần tỉnh - Sắc mặt hồng hào, hình thể bình thường - Da hồng hào, khơng có ban chẩn Tóc đen mượt - Ngũ quan: mắt mũi không đỏ, mũi không chảy dịch, miệng họng không đỏ - Trẻ mọc đủ sữa (khoảng 20 cái), khỏe - Khi vào viện: Vùng hậu âm khơng sưng, đóng kín Đại tiện có khối sa dài 1,5 cm; niêm mạc hồng, không loét, không chảy máu, không tự co phải dùng tay đẩy lên - Hiện tại: Hậu âm khơng sưng đỏ, đóng kín, có khối sa kích thước nhỏ khoảng 0,5 cm xuất trẻ rặn đại tiện, niêm mạc hồng, không chảy máu, không loét, tự co lên - Lưỡi hồng nhợt, nhuận, rêu trắng mỏng, không bệu, không run, không lệch - Chỉ văn: + Tay (T): mỏng, hồng tím nhuận, hoạt, không phong quan + Tay (P): dày, tím hồng, hoạt, khơng q phong quan Văn - Tiếng nói, khóc to, mạnh, có lực - Khơng ho, không nấc Vấn - Trẻ không sốt, không tự hãn, khơng đạo hãn - Ăn uống tốt, thích ăn đồ ấm, trẻ hay ăn vặt, bữa chủ yếu cơm thịt động vật Uống nước khoảng 1,5l/ngày - Ngủ tốt, khoảng 7-8 tiếng/ ngày, lúc ngủ yên lặng thần khí điều hòa - Tiều vàng khơng buốt giắt - Đại tiện táo, phân rắn khô, 2-3 ngày/ lần đại tiện bình thường, phân mềm, khuôn, ngày lần - Tiền sử: Trẻ 26 tháng tuổi, thứ 2, đẻ thường, đủ tháng, bú mẹ hoàn toàn tháng đầu, dùng thêm sữa tháng thứ Cai sữa lúc tuổi, ăn cơm lúc tuổi Trong đợt bệnh trẻ ăn uống bình thường tháng rưỡi biết hóng chuyện, tháng biết lẫy, tuổi bắt đầu biết phát âm nói chuyện tuổi trẻ đứng vững Mọc từ lúc gần tháng Đã tiêm đủ vacxin theo lịch tiêm chủng BV Từ nhỏ đến chưa mắc bệnh bất thường, gia đình chưa phát bệnh tật có tính chất di truyền Thiết - Xúc chẩn: Lòng bàn tay bàn chân ấm nóng - Phúc chẩn: Bụng mềm, khơng trưng hà Tóm tắt BA Trẻ nam 26 tháng tuổi vào viện có khối sa hậu môn bệnh diễn biến tháng Qua tứ chẩn phát chứng trạng chứng hậu sau: - Khí hư hạ hãm: Chất lưỡi nhợt, rêu trắng, có khối sa hậu âm Biện chứng luận trị: Do chế độ ăn khơng hợp lý (ít ray xanh nhiều thịt) kết hợp trẻ nhỏ tuổi tỳ khí bất túc làm khả vận hóa đồ ăn kém, thức ăn ứ trệ đại trường, lâu ngày sinh nhiệt  Đại trường táo kết làm phân khô rắn, trẻ phải rặn nhiều  Ảnh hưởng đến trung khí nhục giang mơn gây chứng giang Chẩn đoán: - CĐ bát cương: lý hư trung hiệp thực - CĐ nguyên nhân: bất nội ngoại nhân - CĐ bệnh danh: thoát giang - CĐ thể bệnh: khí hư hạ hãm Pháp điều trị: Bổ trung kiện tỳ thăng đề thu liễm cố sáp Điều trị: a) Điều trị không dùng thuốc * Châm cứu: Thời gian từ 10-15 ngày - Bổ huyệt (mắc máy để tần số 1-3Hz): túc tam lý (bổ trung ích khí), tỳ du, vị du, tam âm giao - Tả huyệt (mắc máy để tần số 3-7Hz): Bách hội: thăng đề Trường cường: thu liễm, cố sáp Thừa sơn, thượng cư hư: Huyệt kinh nghiệm Đại trường du, thận du Các huyệt quanh thắt hậu môn * Xoa bóp: - Bụng: Xoa (theo chiều kim đồng hồ quanh rốn  kích thích tiêu hóa) 100 vòng kết hợp bấm huyệt Thiên khu - Lưng: + Xoa, xát miết, phân, hợp vùng TL đến da nóng đỏ + Véo da CS từ trường cường lên đại chùy lần theo3 đường bên CS + Ấn, day, bấm huyệt theo công thức huyệt điều trị b) Điều trị dùng thuốc: Bổ trung ích khí gia giảm ... khơng sưng đỏ Tóm tắt BA Trẻ nam 26 tháng tuổi vào viện có khối sa hậu môn bệnh diễn biến tháng Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: - HC sa niêm mạc trực tràng độ 1: Vùng hậu... rặn Thực chế độ ăn dễ tiêu 9.2 Ấn đẩy khối sa lên: Khi trực tràng bị sa ngồi khơng tự co lên được, người nhà thầy thuốc giúp trẻ đẩy khối sa lên Bệnh nhi nằm ngửa, mơng kê cao lòi khỏi mép bàn,... lâu ngày làm tăng áp lực ổ bụng kéo dài đè nén vào thành trước trực tràng ( có cấu tạo khơng dính vào thành bụng) đẩy trực tràng sa bên Điều trị: 9.1 Điều trị nội khoa: Mục đích: làm cho đại tiện