Họ tên: Nguyễn Thị Dung Tổ 24- Lớp Y5G BỆNH ÁN I II HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN HỒNG SƠN Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Hà Nội Người liên hệ: Ngày vào viện: 14/ 09/ 2018 Ngày làm BA: 19/ 09/ 2018 Giới: nam Tuổi: 28 PHẦN YHHĐ Lý vào viện: Méo miệng lệch (P) Bệnh sử: Cách vào viện ngày BN thức đêm làm việc sáng ngủ dậy thấy đau mỏi vùng vai lan lên cổ gáy ngày sau BN thấy tê giảm vị giác đầu lưỡi, giật mắt T, méo miệng, ăn uống rơi vãi BN tỉnh táo, không nôn, không yếu liệt vận động chi  BN vào viện 108 khám làm CHT sọ não khơng phát bất thường, chẩn đốn: liệt VII NB  Chuyển đến BVĐK YHCT HN điều trị Hiện sau ngày điều trị: - BN tỉnh táo - Miệng méo, ăn uống rơi vãi, co giật góc miệng, chảy nước mắt bên liệt - Mắt khơng giật - CG tê đầu lưỡi - Không nôn, không yếu liệt vận động, khơng nói khó - Đau tai nghe âm có tần số lớn Tiền sử: a) Bản thân: Gần không mắc bệnh nhiễm trùng, khơng có tiền sử bệnh tai hay phẫu thuật tai Khơng có tiền sử chấn thương đầu mặt b) Gia đình: Chưa phát bất thường Khám bệnh: a) Toàn thân:  Tỉnh, tiếp xúc tốt, G=15 đ  Thể trạng trung bình  HA: 120/80 Mạch: 70l/ph Nhịp thở: 20l/ph Nhiệt độ: 37  Da niêm mạc hồng, không xuất huyết da  Không phù,  Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy b) Bộ phận:  Thần kinh: * Khám dây TK sọ - Khám dây VII: Nhìn: Mờ nếp nhăn trán (T), nhân trung lệch (P), má (T) sệ, cắn miệng lệch bên T Vận động: + Không chúm môi thổi lửa + Dấu hiệu Charles Bell (-) + Dấu hiệu Dutemps-Cestan (nhìn xuống nhắm mắt lại, mi bên liệt nâng lên) (-) + Dấu hiệu Negro (BN ngước mắt nhìn lên trên, đồng tử bên tổn thương vị trí cao bên lành): (-) + Dấu hiệu Souques (nhắm hai mắt mắt bên bệnh nhắm khơng chặt, lơng mi bên bệnh thò ngồi dài bên lành) (+) + Dấu bám da cổ: nếp nhăn cổ cho BN nhe răng, cắn mạnh (-) + Mất phản xạ giác mạc, mũi mi - Khám dây VIII: + Khám thành phần ốc tai (thính giác): BN thấy đau tai nghe âm tần số lớn tiếng còi xe, khơng nghe kém, khơng ù tai, khơng giảm thính lực + Khám thành phần tiền đình (thăng bằng): khơng chóng mặt, khơng RLTK thực vật: loạng choạng, buồn nôn, tái mặt, tim nhanh Dấu hiệu Romberg (để BN hướng phía BN ngã hướng đó) (-) Nghiệm pháp lệch ngón trỏ (BN dang tay trước, xòe hai ngón trỏ vào tay thầy thuốc, ngón trỏ lệch dần bên TT): (-) Nghiệm pháp hình (đi thẳng quay đầu lại hướng cũ) (-) Khơng có rung giật nhãn cầu - Khám dây V: CG: không đau mặt, phản xạ giác mạc VĐ: trương lực thái dương bình thường, hàm khơng lệch * Khám vận động: -Dáng bình thường: đầu thẳng, vai cân, hai tay vung vẩy nhịp nhàng - Cơ lực chi 5/5, chi 5/5 - Trương lực cơ: bình thường * Khám phản xạ: PX gân xương đáp ứng bình thường * Khám cảm giác: Khơng có RL cảm giác nơng, sâu; có dị cảm: tê bì nửa mặt (T) * Khơng có RL dinh dưỡng cở tròn, HCMN (-)  Tim mạch: - Mỏm tim đập KLS V đường đòn T - T1, T2 rõ, tần số 80l/ph , tiếng tim bệnh lý - Mạch ngoại vi đều, bắt rõ  Hô hấp Nhịp thở đều, lồng ngực cân đối RRPN rõ, không rales  Cơ xương khớp Không đau khớp, cứng khớp  Thận- TN Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-) Khơng có điểm đau niệu quản Nước tiểu không đục, không máu  Tiêu hóa: Bụng mềm, khơng chướng Gan lách khơng sờ thấy Các phận khác: chưa phát bất thường Tóm tắt BA BN nam 28 tuổi vào viện méo miệng bệnh diễn biến ngày tiền sử chưa phát bất thường Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: - DH liệt VII NB (T): + Mờ nếp nhăn trán (T), nhân trung lệch (P), má (T) sệ, cắn miệng lệch bên T + Không chúm môi thổi lửa + Dấu hiệu Souques (+) + Mất phản xạ giác mạc, mũi mi + RLCG nửa mặt T - HC liệt nửa người (-) - HC ống tai (-) - HCNT (-) Chẩn đoán sơ bộ: Liệt VII NB (T) Yêu cầu XN - Đã làm XN CHT để loại trừ u dây TK kết bình thường - XN máu: kiểm tra đường máu BN tiểu đường có nguy liệt VII NB cao - XN huyết với VR HSV (tìm nguyên nhân bệnh) Chẩn đoán phân biệt: Liệt VII TW (T) + Không kèm liệt nửa người bên + Mất phản xạ mũi mi + Liệt ½ Chẩn đoán xác định: Liệt VII NB (T) lạnh mức III (RL chức vừa phải) 10 Điều trị: a) Hướng điều trị: - Cải thiện chức TK - Giảm TT TK b) Điều trị cụ thể:  Không dùng thuốc: - Vận động mặt: Xoa bóp mặt nhằm tăng cường tuần hồn chống lại co cứng - Vật lý trị liệu - Châm cứu  Dùng thuốc: - Theo ANA 2012, steroid có khả có hiệu cao tăng khả phục hồi TK BN có HC Bell Sử dụng Corticosteroid vòng 72h từ có triệu chứng Liều dùng: Prednisolone 32mg , uống vào 8h sáng sau ăn no, ngày 2v dùng 5-7 ngày - Vitamin nhóm B - Thuốc giãn mạch: Papaverin 40mg x viên/ngày, Fonzylan 300mg/ngày - Các thuốc kháng Virus tranh cãi c) Tiên lượng: Người mắc liệt VII NB có tiên lượng tốt, có khả tự hồi phục mà khơng cần điều trị 11.Phòng bệnh: - Ăn uống đủ chất, tăng cường đề kháng thể - Hạn chế ngồi trực tiếp điều hòa tiếp xúc trực tiếp với gió, che chắn mặt đường - Hạn chế ăn đồ sống, lạnh III YHCT Vọng chẩn - Thần tỉnh táo - Sắc mặt hồng nhuận - Người tầm thước - BN vận động linh hoạt, nhanh nhẹn - Mờ nếp nhăn trán, mờ rãnh mũi má, nhân trung lệch sang bên (P), mép (T) sệ, miệng lệch sang (P), không huýt sáo thổi lửa - Da vùng tai, ống tai ngồi, mặt khơng mụn nước, sắc bình thường khơng đỏ - Lưỡi: Chất lưỡi hồng nhợt, rêu lưỡi trắng mỏng, ướt, khơng bệu, khơng có dấu răng, khơng run, cử động bình thường Văn chẩn - Tiếng nói rõ ràng, có lực - Tiếng thở êm, thở không hôi - Không ho, không nấc - Không ợ chua, ợ Vấn chẩn - Bộ phận bị bệnh: bệnh diễn biến ngày nay, sáng ngủ dậy BN thấy đau mỏi vùng vai lan lên cổ gáy, tê giảm vị giác đầu lưỡi, giật mắt (T), méo miệng sang (P), ăn uống rơi vãi khó khăn, cảm giác nửa mặt (T) tê bì Ngồi khơng đau đầu, buồn nôn, không yếu liệt nửa người, không ù tai, giảm thính lực - Trong người BN khơng sợ lạnh, thích ăn đồ ấm nóng, thích chườm ấm - Ăn uống bình thường, khơng khát - Khơng tự hãn, đạo hãn - Bụng không chướng, không đau - Đại tiện phân khuôn, không táo, dễ đi, ngày lần - Tiểu tiện: nước tiểu vàng trong, không buốt dắt - Dễ vào giấc ngủ - Tai: nghe tiếng động lớn có đau - Cựu bệnh: chưa phát bất thường Thiết chẩn - Xúc chẩn: da khô, ấm Nửa mặt T giảm vận động cảm giác bình thường Lòng bàn tay bàn chân ấm - Phúc chẩn: Bụng mềm, khơng tích tụ khơng chưng hà - Mạch chẩn: phù khẩn Tóm tắt BA BN nam 28 tuổi vào viện méo miệng sang (T) Bệnh diễn biến ngày Qua tứ chẩn thấy chứng hậu sau: - Giật mắt (T), méo miệng (P), ăn uống rơi vãi, tê giảm vị giác đầu lưỡi, tê bì nửa mặt T, khơng đau đầu, buồn nôn, không yếu liệt nửa người, không ù tai, giảm thính lực - Chứng phong hàn tý: Đau di chuyển lan từ vai lên cổ gáy, rêu trắng mỏng, mạch phù khẩn, không khát, không sốt - Biểu chứng: rêu trắng mỏng, mạch phù khẩn - Thức chứng: bệnh mắc, thiện án Biện chứng luận trị Do thời tiết chuyển mùa, khơng khí lạnh hiều gió kết hợp BN làm việc mơi trường điều hòa ngày, hay thức đêm làm việc khí suy yếu, BN bị tà khí thừa xâm nhập vào kinh lạc Mà tà khí chủ yếu phong, hàn Đặc tính phong dương tà hay lên nên BN đau vai, phong có tính di động, biến hóa nên BN đau vai lên lên cổ gáy BN mắc hàn tà nên thích ăn đồ ấm nóng, thích chườm ấm, rêu lưỡi trắng mỏng Do phong hàn xâm nhập kinh lạc gây khí huyết tắc nghẽn không lưu thông làm hạn chế vận động bên liệt Vì nguyên nhân phong hàn phạm bì phu, kinh lạc  Pháp điều trị khu phong tán hàn Hàn tà làm bế tắc kinh lạc nên phải thơng kinh hoạt lạc Chẩn đốn: - CĐ bát cương: biểu thực hàn - CĐ kinh mạch: kinh dương mặt thủ dương minh đại trường, túc dương minh vị, túc thái dương bàng quang - CĐ nguyên nhân: ngoại nhân (phong, hàn) - CĐ bệnh danh: nhãn oa tà - CĐ thể bệnh: thể phong hàn Pháp điều trị - Khu phong tán hàn - Thông kinh hoạt lạc Điều trị: a) Điều trị không dùng thuốc * Châm cứu: Châm tả, ôn điện châm, cứu • Tại chỗ: : Ế phong, Dương bạch, Ngư yêu, Toản trúc, Tình minh, Ty trúc không, Đồng tử liêu, Thừa khấp, Nghinh hương, Giáp xa, Địa thương, Nhân trung, Thừa tương Huyệt chữa phong hàn: thái un, ngoại quan • Tồn thân: Hợp cốc (chủ trị đầu mặt) * XBBH: Xát, xoa, miết, phân, véo, day, ấn, bấm ... nguy liệt VII NB cao - XN huyết với VR HSV (tìm ngun nhân bệnh) Chẩn đốn phân biệt: Liệt VII TW (T) + Không kèm liệt nửa người bên + Mất phản xạ mũi mi + Liệt ½ Chẩn đốn xác định: Liệt VII NB (T)... Souques (+) + Mất phản xạ giác mạc, mũi mi + RLCG nửa mặt T - HC liệt nửa người (-) - HC ống tai (-) - HCNT (-) Chẩn đoán sơ bộ: Liệt VII NB (T) Yêu cầu XN - Đã làm XN CHT để loại trừ u dây TK kết... ngày tiền sử chưa phát bất thường Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: - DH liệt VII NB (T): + Mờ nếp nhăn trán (T), nhân trung lệch (P), má (T) sệ, cắn miệng lệch bên T + Không