BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THỊ HỒNG MY Nghiªn cứu tần suất, đặc điểm thalassemia bệnh hemoglobin cộng đồng dân tộc Khmer đồng sông Cöu Long Chuyên ngành : Huyết học và Truyền máu Mã sơ : 62720151 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌCT HÀ NỘI - 2018 Cơng trình hồn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: GS TS Phạm Quang Vinh PGS TS Huỳnh Nghĩa Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Hà Thanh Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Thị Thu Hà Phản biện 3: PGS.TS Bùi Thị Mai An Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi: phút ngày tháng năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quôc gia - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội DANH MỤC CÁC BÀI BÁO, CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ Lê Thị Hoàng Mỹ, Phạm Quang Vinh, Huỳnh Nghĩa (2012), “Vai trò dichlorophenol indophenol test sàng lọc bệnh lý hemoglobin E dân tộc Khmer sô tỉnh đồng sông Cửu Long” Tạp chí Y học Việt Nam, Sơ đặc biệt 4/2012, tr 18-22 Lê Thị Hoàng Mỹ, Huỳnh Nghĩa, Phạm Quang Vinh (2017), “Nghiên cứu tần suất và đặc điểm di truyền phân tử thalassemia và hemoglobin E cộng đồng dân tộc Khmer vùng đồng sông Cửu Long” Tạp chí Y học Việt Nam, Tập 461, sơ 1/ tháng 12/2017, tr 115-119 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Thalassemia (thal) và bệnh lý hemoglobin (Hb biến thể) là bệnh di truyền đơn gen phổ biến thế giới, gây thiếu máu tan máu bẩm sinh Đơng Nam châu Á bệnh phổ biến là -thal, thal, HbE và Hb Constant Spring (HbCS) với tỉ lệ mang gen là 4,540%; 1-9%; 1-8%; HbE lên đến 50-60% tùy vùng Biểu lâm sàng các hội chứng thal thay đổi, từ dạng khơng có triệu chứng đến phụ thuộc truyền máu, chí tử vong bào thai Dân tộc Khmer - Việt Nam là các dân tộc người có dân sơ cao nước với khoảng gần 1,3 triệu người, sinh sông tập trung vùng đồng sông Cửu Long Tỉ lệ mang gen HbE dân tộc Khmer từ 20-30%; β-thal khoảng 1,7%, dẫn đến nguy cao xuất thể bệnh nặng Dự phòng sinh các thể bệnh nặng, cần có các kiện về tần suất mang gen bệnh, phân bô các kiểu đột biến gen và đặc điểm lâm sàng, huyết học các thể bệnh cộng đồng Do đó, chúng tơi thực luận án với các mục tiêu sau: Xác định tần suất các thể thal và bệnh Hb, tỉ lệ các kiểu đột biến gen globin cộng đồng dân tộc Khmer đồng sông Cửu Long (ĐBSCL) Mô tả sô đặc điểm lâm sàng và huyết học các thể thal và bệnh Hb cộng đồng dân tộc Khmer ĐBSCL Tính cấp thiết Luận án Thal và bệnh Hb là nhóm bệnh gây tán huyết bẩm sinh di truyền phổ biến thế giới và khu vực Đông Nam châu Á, bệnh mang tính chất địa dư và chủng tộc rõ rệt Việt Nam có tần suất mang gen thal và các bệnh Hb khá cao, đặc biệt là bệnh HbE Dân tộc Khmer là dân tộc người có dân sô đông ĐBSCL, chủ yếu sông tập trung vùng nông thôn với nguy xuất thể bệnh nặng khá cao theo y văn Việc nghiên cứu tần suất, đặc điểm thal và bệnh Hb cộng đồng Khmer góp phần phác họa đồ thal và Hb nước ta, từ cung cấp các kiện cho sàng lọc, tham vấn di truyền và chẩn đoán trước sinh nhằm giảm dần tỉ lệ thể bệnh nặng và người mang gen bệnh cộng đồng Vì vậy, luận án có tính cấp thiết Những đóng góp Luận án Luận án cung cấp sô thông tin về thal và bệnh Hb cộng đồng dân tộc Khmer ĐBSCL sau: - Tỉ lệ mang gen thal và bệnh Hb, các kiểu đột biến (ĐB) gen globin lưu hành cộng đồng - Mô tả sô đặc điểm lâm sàng và huyết học các thể HbE riêng lẽ và kết hợp -thal - Lần xác định biến thể Hb Tak, đặc biệt dân tộc Khmer Việt Nam và mô tả sô đặc điểm huyết học biến thể này - Xác định vai trò các sô hồng cầu, OF test và DCIP test sàng lọc thal và bệnh Hb cộng đồng dân tộc Khmer ĐBSCL Bố cục Luận án: Luận án có 133 trang, bao gồm: đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 32 trang, đôi tượng và phương pháp nghiên cứu 26 trang, kết nghiên cứu 28 trang, bàn luận 42 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Có 37 bảng, 10 biểu đồ, 16 hình, sơ đồ và 158 tài liệu tham khảo (36 tài liệu tiếng Việt và 122 tài liệu tiếng Anh) Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU Hemoglobin (Hb) là tetramer gồm chuỗi polypeptide (còn gọi là chuỗi globin) gắn với gôc hem, giúp hồng cầu thực chức vận chuyển oxy Các chuỗi globin Hb giông đôi Ở thời kỳ sau sinh, Hb chủ yếu là HbA (α 2β2) chiếm 97-98%; HbA2 (α2δ2) 2-3%, Hb chủ yếu thai kỳ là Hb F (α 2γ2), vết người trưởng thành 1.1 Phân loại bệnh hemoglobin Bệnh Hb gồm nhóm lớn: Hội chứng thal: nhóm bệnh lý giảm sô lượng chuỗi globin, gọi là α-, β-, γ-, δ-, δβ-, εγδβthal tùy thuộc chuỗi globin bị khiếm khuyết Hb biến thể (bệnh lý Hb): thay đổi về cấu trúc chuỗi globin, hay acid amin chuỗi bị thay thế acid amin khác Các dạng hội chứng thal kết hợp với và kết hợp với Hb biến thể tạo nên các kiểu hình đa dạng lâm sàng 1.2 Đặc điểm bệnh hemoglobin 1.2.1  -thalassemia -thal thể nhẹ (β-thal dị hợp tử): không triệu chứng thiếu máu nhẹ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (TPTTBMNV) có tăng sơ lượng hồng cầu (SLHC), giảm MCV và MCH, RDW bình thường Hồng cầu (HC) kích thước nhỏ, kèm nhược sắc, hình bia, có hạt kiềm, co thắt Phân tích thành phần Hb có HbA2 tăng >3,5%, thay đổi phụ thuộc vào chất đột biến, 30-50% trường hợp kèm tăng HbF từ 2-7% HbF tăng di truyền đồng thời với HPFH (Hereditary persistence of fetal hemoglobin), β-thal -thal thể nặng: phụ thuộc truyền máu, biểu lâm sàng xuất vào khoảng 6-24 tháng với thiếu máu nặng, vàng da, gan lách to Phì đại tủy tạo máu gây biến dạng xương sọ - mặt điển hình Bệnh nhân điều trị truyền máu và thải sắt đều đặn với nhiều biến chứng nặng nề liên quan đến truyền máu Trên cận lâm sàng, Hb từ 3-7 g/dL, MCV, MCH giảm rõ, RDW tăng; HC nhỏ, nhược sắc, kích thước khơng đều, đa hình dạng, mảnh vỡ HC và xuất nguyên hồng cầu máu ngoại vi Thành phần Hb thay đổi theo kiểu gen β-thal β0/0 khơng có HbA, HbF 92-95%; β0/+ β+/+ HbA từ 1030%, đơi lên đến 35%, -thal thể nặng HbA2 bình thường, tăng chí giảm β-thal thể trung gian: biểu lâm sàng thay đổi từ khơng triệu chứng β-thal thể nhẹ đến phụ thuộc truyền máu β-thal thể nặng Tuổi khởi bệnh là tơ hữu ích diễn tiến β-thal đồng hợp tử dị hợp tử kép 1.2.2  -thalassemia α-thal nhẹ/ẩn: xóa đoạn làm 1-2 gen globin-, gây các đột biến khơng xóa đoạn (-α/αα, /αα, -α/-α αTα/αα, ααT/αα), không biểu lâm sàng và làm thay đổi nhẹ các sơ hồng cầu, khơng phát chẩn đoán khám sức khỏe định kỳ sàng lọc trước sinh Dạng gen globin-, MCV và MCH giảm, SLHC tăng Phân tích thành phần Hb máu cng rơn xác định 1-10% Hb Bart’s Bệnh HbH: diện gen globin-α chức nhất, có kiểu gen ( /-α, /αTα) Bệnh HbH xóa đoạn có kiểu hình khá tương đồng, HbH các đột biến khơng xóa đoạn biến đổi đáng kể Nhìn chung, khó dự đoán các kiểu hình Hb H dựa kiểu gen, đặc biệt là các trường hợp đột biến khơng xóa đoạn Trên TPTTBMNV, bệnh nhân HbH thường có Hb, MCV và MCH giảm, SLHC tăng, hồng cầu lưới tăng Trên tiêu máu ngoại vi, HC nhiều hình dạng, kích thước khơng đều, hình bia, có hạt kiềm, có mảnh vỡ hồng cầu và nguyên HC Nhuộm xanh cresyl sáng (BCB – Brilliant Cresyl Blue) ghi nhận thể vùi HbH hầu hết các tế bào HC Hb Bart’s lúc sinh khoảng 19-27%, giảm dần sau và thay thế HbH, với tỉ lệ HbH thường thấp Hội chứng Hb Bart’s: có kiểu gen ( / ), là thể α-thal nặng Thai nhi mắc hội chứng này tử vong bào thai vào khoảng tuần 23-38 thai kỳ với nhiều biến chứng nặng nề Phân tích thành phần Hb thai có 100% Hb Bart’s 1.2.3 Bệnh lý Hb E Hb E là biến thể Hb phổ biến Đông Nam Á HbE tương tác với α-, β-thal các Hb biến thể khác dẫn đến nhiều hội chứng thal với các kiểu hình lâm sàng và huyết học phức tạp Dị hợp tử (DHT) HbE đơn độc kết hợp α +-, α0-thal thường không biểu lâm sàng, các sơ và hình thái HC thay đổi tơi thiểu Bệnh lý EABart’s biểu kiểu hình thal thể trung gian Đồng hợp tử (ĐHT) HbE có thiếu máu nhẹ, thay đổi huyết học tương tự dị hợp tử β-thal, HC nhỏ, nhược sắc, bất thường hình thái với tăng HC hình bia Tỉ lệ HbE dạng dị hợp tử khoảng 25-30%, và khoảng 85-99% dạng đồng hợp tử Đồng di truyền α-thal làm giảm tổng hợp HbE Chẩn đoán đồng di truyền với α-thal cần phân tích DNA DHT kép HbE/β-thal có biểu lâm sàng thay đổi từ nhẹ đến nặng tác động nhiều ́u tơ 1.3 Tình hình nghiên cứu thal bệnh Hb nước giới 1.3.1 Tần suất mang gen Trên thế giới, α-thal, β-thal, HbE và HbCS là các thể bệnh phổ biến, HbE xem là nét đặc trưng khu vực Đông Nam Á với tần suất sơ vùng lên đến 50-60% HbE kết hợp với thal với các Hb bất thường khác dẫn đến các thể dị hợp tử kép đa dạng Các nghiên cứu ghi nhận bệnh Hb lưu hành Việt Nam gồm: α-thal, -thal, HbE và các thể phôi hợp Tỉ lệ -thal và HbE các dân tộc Việt Nam qua các nghiên cứu gồm miền Bắc: dân tộc Tày từ 4,111,0% và 1,0-1,4; Dao 4,6-9,8%; Mường 20,6% và 12,3%; Thái 11,4% và 20,03%, miền Trung: Vân Kiều 2,56% và 23,0%; Ê đê 0,3-1,0% và 27,7-41%; M’Nông 0,2-26,4% và miền Nam: Kinh 1,7% và 0,7-8,9%, tỉ lệ HbE dân tộc Chăm 29,%, S’Tiêng 35,6-55,9% -thal nghiên cứu 1.3.2 Đặc điểm lâm sàng thay đổi huyết học Nhìn chung, các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và các thay đổi huyết học Việt Nam tập trung các đôi tượng thal thể nặng bệnh viện, nghiên cứu các đôi tượng mang gen thal và HbE Năm 1999, Bùi Văn Viên ghi nhận đặc điểm lâm sàng bệnh lý HbE khác tùy theo thể bệnh: DHT và ĐHT HbE đơn khơng có biểu lâm sàng đặc hiệu, có 20,4-52,3% thể DHT có thiếu máu nhẹ Đơi với thể mang gen β-thal, Hoàng Văn Ngọc ghi nhận có 13,9% da xanh, 2,3% niêm mạc nhợt trẻ em dân tộc Tày và Dao Thái Nguyên Trong Vũ Thị Bích Vân ghi nhận tỉ lệ da xanh đến 69,7% Ở các đơi tượng này, SLHC cao nhóm khơng mang gen bệnh, MCV và MCH giảm rõ rệt, nồng độ HbA giảm 1.3.3 Kiểu đột biến gen Tại Việt Nam, có đột biến thường gặp gây khoảng 95-98,2% các trường hợp β-thal gồm Cd17 (A>T), Cd41/42(-TCTT),-28(A>G), Cd71/72(+A), IVS1-1(G>T), IVS1-5(G>C), IVSII-654(C>T) và Cd26(G>A) gây bệnh HbE Ngoài ra, Cd95(+A) là đột biến khá đặc trưng cho người Việt Nam ghi nhận Trong đó, các đột biến Cd26(G>A), Cd17 (A>T), và Cd41/42(-TCTT) là các đột biến thường gặp Các đột biến α-thal phổ biến Việt Nam gồm: SEA, -α 3.7, αCSα (Hb Constant Spring), -α4.2, các đột biến gặp là các xóa đoạn THAI, DUTCH 2, ATRA 16, và αQSα Tỉ lệ mang gen Hb Constant Spring đặc biệt ghi nhận cao phụ nữ người dân tộc Cơ Tu là 20,5% Chưa có nghiên cứu nào Việt Nam khảo sát về kiểu đột biến gen globin dân tộc Khmer Các thể nhẹ thal và HbE biểu lâm sàng khơng đáng kể, có hồng cầu kích thước nhỏ và khơng thiếu máu, thiếu máu nhẹ Các thể bệnh nặng gồm: hội chứng Hb Bart’s phù thai, β-thal thể nặng và HbE/β-thal với các thay đổi rõ rệt các xét nghiệm huyết học, sinh hóa… Các kiểu đột biến gen globin-β, globin-α đa dạng và thay đổi tùy vào vùng, chủng tộc Tuy nhiên, các nghiên cứu đều ghi nhận, quôc gia, dân tộc lưu hành sô kiểu đột biến gen phổ biến, điều này giúp cho việc lựa chọn các kỹ thuật sàng lọc, chẩn đoán hiệu Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đôi tượng nghiên cứu là người dân tộc Khmer sinh sông các tỉnh vùng ĐBSCL thời gian từ tháng 08/2011 đến tháng 12/2014 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng Các đơi tượng là người có gia đình thế hệ: ơng bà, cha mẹ và thân dân tộc Khmer sinh sông các tỉnh vùng ĐBSCL năm, không phân biệt tuổi, giới, không quan hệ huyết thông, đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Không đưa vào nghiên cứu đôi tượng không đồng ý tham gia, không đồng ý cho (đôi với trẻ em) tham gia nghiên cứu - Không đưa vào nghiên cứu đôi tượng mắc các bệnh lý viêm gan cấp, xơ gan, các bệnh lý huyết học khác đã chẩn đoán, đôi tượng quá già khơng minh mẫn - Các đơi tượng có mẫu máu không đảm bảo chất lượng để tiến hành các xét nghiệm khảo sát nghiên cứu tất các giai đoạn 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang 2.2.2 Cỡ mẫu: Cỡ mẫu cần thu thập: 1087 Thực tế: 1273 đôi tượng 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu nhiều giai đoạn 2.2.3.1 Chọn quần thể nghiên cứu - Dựa đặc điểm phân bô đồng bào Khmer vùng, tỉnh chọn nghiên cứu là Sóc Trăng, Trà Vinh, Bạc Liêu và Hậu Giang - Dựa tỉ lệ dân sô người Khmer các tỉnh, chọn sơ cụm nghiên cứu sau: Sóc Trăng, Trà Vinh có cụm/tỉnh; Bạc Liêu, Hậu Giang có cụm/tỉnh Tổng cộng: 14 cụm dân cư 2.2.3.2 Chọn đối tượng nghiên cứu Dựa danh sách người Khmer dân cư các cụm 11 Nhận xét: có kiểu ĐB gen globin-α và kiểu ĐB gen globin-β Kiểu gen α +-thal phổ biến ĐB -α 3.7 chiếm 12,2% Trên gen globin-β, ĐB chiếm tỉ lệ cao là ĐB HbE chiếm tỉ lệ 28,9%, lần phát ĐB HbTak Việt Nam chiếm tỉ lệ 0,2% HbE kết hợp với kiểu ĐB gen globin-α tạo 10 kiểu gen DHT kép khác Kiểu kết hợp phổ biến là β E/β;α3.7/αα; kế đến là β E/β;αCSα/αα và βE/β; SEA/αα 3.3 Đặc điểm lâm sàng huyết học thể thal bệnh Hb cộng đồng dân tộc Khmer ĐBSCL 3.3.1 Đặc điểm lâm sàng thể thal bệnh Hb Biểu da xanh chiếm 32,2% và niêm mạc nhợt chiếm 44,7% nhóm có mang đột biến nhiều nhóm khơng mang đột biến với p35%, khơng HbA, tỉ lệ HbF tăng cao, HbA2 giới hạn bình thường tăng nhẹ 14 Bảng 3.2 Các số hồng cầu thành phần Hb đối tượng nghiên cứu phả hệ Hb Tak Các số hồng cầu Đối Giớ tượn Tuổi RBC HGB HC MC MC MCH RDW i (x1012/L (g/dL T V H C -CV g ) ) (%) (fL) (pg) (g/dL) (%) 2.2 M 44 4,85 15,7 44,9 92,6 32,4 35,0 11,4 1.2 F 84 3,48 10,7 32,8 94,3 30,7 32,6 13,0 2.3 M 52 4,60 14,5 42,6 92,6 31,5 34,0 11,9 2.4 M 40 5,69 18,0 49,8 87,5 31,6 36,1 12,2 3.2 M 5,89 14,7 44,1 74,9 25,0 33,3 10,8 3.3 M 11 4,78 12,8 39,8 83,2 26,7 32,1 10,2 3.4 F 14 5,53 14,5 44,5 80,3 26,2 32,6 10,4 2’.2 F 61 5,70 17,5 50,3 88,2 30,7 34,8 12,1 2’.3 F 63 5,07 15,2 45,8 90,3 30,0 33,2 11,6 3’.2 F 33 5,55 12,9 41,2 74,2 23,2 31,3 12,1 4’.1 F 5,14 10,8 36,2 70,4 21,0 29,8 12,2 4’.2 F 13 4,98 14,2 41,9 84,2 28,5 33,8 11,2 Thành phần Hb (%) A A F 62, 97, 97, 61, 34, 3, βTak/β 2, β/β 0,0 2, β/β 0,0 35, 3, βTak/β 57, 5, 37, βTak/βE 2, β/β 0,0 32, 4, βTak/β 32, 3, βTak/β 2 32, 3, βTak/β 29, 3, βTak/β 2, βA β 0,0 34, 3, βTak/β 3 0,0 97, 63, 64, 64, 67, 97, 62, E Kiểu gen 3.3.2.5 Các số hồng cầu ý nghĩa sàng lọc thal bệnh Hb Chúng tiến hành khảo sát vai trò các sơ hồng cầu và sô test sàng lọc thal và bệnh lý Hb ghi nhận sau: - MCV và MCH là sơ hồng cầu có giá trị sàng lọc thal và bệnh HbE MCV