1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo nghiên cứu nhiều tác giả giới, nh ững bệnh nhân phẫu thuật thể thủy tinh (TTT), tỷ lệ mắc loạn th ị giác mạc (GM) ≥ 1,25 D chiếm từ 25% - 30% Nếu khơng chẩn đốn điều chỉnh loạn thị mà phẫu thuật đặt kính nội nhãn thơng thường có số lớn bệnh nhân tồn dư lo ạn th ị, sau phẫu thuật bệnh nhân thấy nhìn mờ nhòe, lóa mắt nhức mỏi mắt… Để đáp ứng yêu cầu ngày cao chất lượng thị giác giảm phụ thuộc vào kính đeo sau phẫu thuật TTT, ngồi việc phẫu thuật thay TTT bị đục, cần phải có phương pháp điều trị tật loạn thị kèm Các phương pháp sử dụng đ ường rạch nh phẫu thuật kinh tuyến cong, sử dụng cặp vết phẫu thu ật xuyên đối xứng, phẫu thuật rạch giảm căng vùng rìa GM … điều trị loạn thị mức độ nhẹ trung bình có nhược điểm điều chỉnh xác, hiệu khơng cao có nhiều tác dụng phụ tác động xâm lấn nhiều đến cấu trúc bề mặt GM Phương pháp sử dụng loại kính nội nhãn toric có nhiều ưu điểm: xác, điều trị đ ược đ ộ lo ạn thị cao, tiên đoán kết phẫu thuật gây tác d ụng phụ biến chứng sau phẫu thuật Các nghiên c ứu giới cho thấy điều chỉnh loạn thị kính nội nhãn toric cho kết thị lực (TL) cao sau phẫu thuật, đ ộ loạn thị tồn dư thấp, chất lượng thị giác tốt giảm khả phụ thuộc vào kính đeo Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân phẫu thuật phaco điều trị đ ục TTT nhiều, nhiên nghiên c ứu ều ch ỉnh lo ạn th ị ph ối hợp phẫu thuật phaco hạn chế ch ưa có nghiên cứu đầy đủ phương pháp điều chỉnh loạn thị GM kính nội nhãn toric Vì tiến hành nghiên c ứu nhằm m ục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn toric điều trị đục TTT có kèm theo loạn thị giác mạc So sánh kết phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn toric kính nội nhãn thơng thường điều trị đục TTT có kèm theo loạn thị giác mạc Tính cấp thiết đề tài: Đục TTT bệnh phổ biến người có tuổi nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa Việt Nam Tỷ lệ loạn thị bệnh nhân mổ đục TTT cao, làm giảm ch ất l ượng thị giác bệnh nhân không quan tâm điều trị Hiện phẫu thuật phaco trở nên phổ biến để điều trị đục TTT, kèm theo nhiều loại phương pháp điều chỉnh loạn thị phương pháp sử dụng đường rạch giác mạc phương pháp sử dụng kính nội nhãn toric Ở Việt Nam, vấn đề điều chỉnh lo ạn thị ph ẫu thuật phaco chưa thực quan tâm m ức, m ới có m ột s ố báo cáo sử dụng đường rạch giác mạc điều chỉnh loạn thị, nhiên kết phương pháp không cao Trong phương pháp sử dụng kính nội nhãn toric điều chỉnh lo ạn thị nhiều tác giả nước báo cáo cho kết tốt, thị lực sau m ổ cao ổn định, tác dụng phụ biến ch ứng Đây lý chúng tơi thực đề tài nhằm đánh giá tính hiệu qu ả c phương pháp này, đồng thời phân tích quy trình chẩn đốn, tính tốn cơng suất kính nội nhãn phù hợp phân tích kỹ thuật phẫu thuật nhằm nâng cao chất lượng phương pháp điều trị Những đóng góp luận án  Đây cơng trình Việt Nam nghiên c ứu m ột cách  toàn diện phương pháp điều chỉnh loạn thị phẫu thuật phaco kính nội nhãn toric Luận án đánh giá hiệu mặt thị lực, giảm đ ộ loạn thị có sẵn trước phẫu thuật, giảm nhu cầu đeo kính nhìn xa làm tăng chất lượng thị giác cho bệnh nhân Đồng th ời lu ận  án đánh giá tính an tồn phương pháp điều chỉnh loạn thị kính nội nhãn Acrysof toric Luận án đưa số kinh nghiệm chẩn đoán loạn thị giác mạc, phương pháp tính tốn cơng suất kính nội nhãn kỹ thuật thực phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn toric, phương pháp theo dõi xử trí xoay lệch kính nội nhãn sau phẫu thuật Bố cục luận án Luận án dày 131 trang, bao gồm: Đặt vấn đề trang; Chương Tổng quan 36 trang; Chương - Đối t ượng ph ương pháp nghiên cứu 19 trang; Chương - Kết nghiên cứu 29 trang; ch ương Bàn luận 41 trang; Kết luận trang; Đóng góp luận án: trang Luận án gồm 44 bảng, 11 biểu đồ, 31 hình, 90 tài li ệu tham khảo Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Loạn thị giác mạc 1.1.1 Khái niệm loạn thị: Loạn thị tình trạng tia sáng qua quang h ệ mắt không hội tụ điểm mà hai tiêu tuyến tr ước sau, vng góc với không gian ba chiều 1.1.2 Loạn thị giác mạc Loạn thị GM nguyên nhân gây nên loạn thị mắt Loạn thị thực xảy bán kính cong c GM kinh ến chênh đủ lớn GM có hai hướng kinh ến vng góc với nhau: Một kinh tuyến có cơng suất tối đa (bán kính cong nh ỏ nhất) kinh tuyến có cơng suất tối thiểu (bán kính cong l ớn nhất) Tỷ lệ loạn thị giác mạc > D chiếm từ 25 -35% 1.1.3 Phân loại loạn thị giác mạc:  Loạn thị GM đều: Giác mạc có bề mặt giống bề mặt cong bóng bầu dục với hai kinh tuyến (có cơng st khúc xạ cao thấp nhất) vng góc với Chỉ có loạn thị GM đ ều m ới có th ể can thiệp phương pháp phẫu thuật điều chỉnh loạn thị  Loạn thị giác mạc không Giác mạc dạng bóng bầu dục khơng ho ặc có bề mặt nhấp nhơ Hai kinh tuyến khơng vng góc với Loạn thị giác mạc khơng khó điều chỉnh hậu bệnh lý giác mạc viêm, chấn thương, mộng thịt, bệnh giác mạc chóp… 1.2 Các phương pháp chẩn đốn loạn thị GM 1.2.1 Chẩn đốn hình thái loạn thị GM Bằng phương pháp chụp đồ GM Cho phép khảo sát công suất GM, độ dày hình thái GM 1.2.2 Chẩn đốn mức độ loạn thị GM Có nhiều phương pháp chẩn đốn mức độ trục loạn thị GM: Chụp đồ giác mạc, đo GM kế Javal- Schiotz ho ặc Helmholtz, sinh trắc quang học nhãn cầu (IOL Master) Độ xác đa số phương pháp tương t ự nhau, nhiên phương pháp sinh trắc quang học nhãn cầu đ ược tác giả ưu tiên sử dụng cho phẫu thuật đặt kính n ội nhãn toric khảo sát xác vùng quang học trung tâm mắt 1.3 Các phương pháp điều chỉnh loạn thị GM phẫu thuật phaco 1.3.1 Các phương pháp sử dụng đường rạch GM - Đặt vị trí vết mổ kinh tuyến cong GM: ứng d ụng tính chất làm dẹt GM vết mổ để làm giảm độ cong kinh tuyến cong nhất, điều chỉnh phần loạn thị Tác dụng điều trị phụ thuộc vào độ lớn vết mổ nhìn chung tác dụng - Tạo cặp vết mổ xuyên đối xứng GM trong: tạo m ột cặp v ết mổ đối xứng kinh tuyến cong giác mạc nhằm phát huy tối đa tác động làm dẹt vết mổ nên ều tr ị lo ạn th ị > 1D - Rạch giảm căng GM trong: Tạo đôi đ ường r ạch cung đôi đường rạch ngang kinh tuyến cong c GM, có chiều sâu khoảng 80%- 90% chiều dày GM có độ lớn tùy mức độ loạn thị cần điều chỉnh Tác dụng phương pháp m ạnh (điều trị 1- 3D), nhiên can thiệp sâu gần vùng quang học trung tâm nên dễ gây tác dụng phụ kết khó đốn biết - Rạch giảm căng GM vùng rìa: Cặp đường rạch đ ược thực vùng rìa xa vùng quang học trung tâm nên tác d ụng ph ụ h ơn, gây biến dạng hình ảnh loạn thị khơng đ ều Tuy nhiên tác dụng điều trị phương pháp không cao nên áp dụng cho trường hợp loạn thị nhẹ Đồng thời kết phương pháp khó tiên đốn khơng ổn định bị thoái tri ển tác dụng theo thời gian 1.3.2 Điều chỉnh loạn thị GM kính nội nhãn toric 1.3.2.1 Nguyên lý phương pháp − Kính nội nhãn toric thiết kế dựa nguyên lý tích hợp hai phần kính cầu kính trụ với tạo nên optic cầu trụ Phần công suất trụ đánh dấu trục gần rìa c optic để đặt vào túi bao trùng với trục lo ạn thị GM, khử loạn thị GM − Hiệu phương pháp phụ thuộc vào lệch trục kính toric Nếu lệch 10 làm giảm 3,3% công suất điều chỉnh loạn thị, lệch 150 làm giảm khoảng 50% tác dụng điều trị loạn thị kính 1.3.2.2 Ưu điểm phương pháp − Kính nội nhãn toric có nhiều mức điều ch ỉnh loạn thị khác nên làm tăng tính xác kết thu đ ược sau phẫu thuật Đồng thời dải điều trị rộng giúp điều trị loạn thị cao Các công thức tính tốn trước phẫu thuật giúp tiên đốn độ loạn thị tồn dư sau phẫu thuật Kỹ thu ật không phụ thuộc vào phản ứng lành sẹo hay thối triển GM nên kết có tính ổn định cao − Kính nội nhãn toric xoay lại cách dễ dàng sau phẫu thuật trường hợp kính lệch trục mức làm giảm kết phẫu thuật 1.3.2.3 Các đặc điểm kính toric ảnh hưởng đến kết phẫu thuật  Chất liệu sinh học Chất liệu sinh học kính nội nhãn yếu tố vô quan trọng ảnh hưởng đến tượng xoay tr ục c kính nội nhãn biến chứng muộn khác mà phổ biến đ ục bao sau thứ phát Sự ma sát túi bao IOL đóng vai trò quan trọng làm hạn chế tượng xoay trục c kính n ội nhãn Sự ma sát lớn tính ổn định cao Các nghiên cứu chất liệu acrylic kỵ n ước có tính bám dính cao nhât, gây xoay trục kính tỷ lệ đ ục bao sau th ấp nh ất Kính n ội nhãn chất liệu silicon bám dính, dễ gây xoay tr ục kính có t ỷ l ệ đ ục bao sau cao  Kích thước kính nội nhãn toric: Kích thước tổng thể kính đóng vai trò quan trọng việc ngăn ngừa xoay kính Các loại kính nội nhãn có kích thước < 11 mm dễ bị xoay trục túi bao Các loại kính nội nhãn có kích thước > 13 mm có nguy làm biến dạng túi bao TTT Kính nội nhãn có kích thước 11 mm- 13 mm cho ổn định tốt  Kiểu dáng kính nội nhãn toric Các loại kính có hình kích thước nhỏ dễ gây xoay trục dạng móc Các loại kính có cải tiến hình chữ L có góc gấp linh hoạt, hình chữ Z giúp cho kính toric ổn định túi bao 1.3.2.4 Kính nội nhãn Acrysof toric Kính nội nhãn Acrysof toric cấu tạo từ chất liệu acrylic kỵ nước, với chiều dài tổng thể 13 mm kính cấu tạo hình chữ L với góc gấp linh hoạt, giúp thay đổi kích thước linh hoạt để phù hợp với tất kích thước túi bao TTT, làm tăng tính ổn định khơng xoay trục kính, yếu tố tiên dẫn đến thành công kỹ thuật 1.4 Các nghiên cứu điều trị loạn thị kính nội nhãn toric Những nghiên cứu kính nội nhãn toric kính Staar toric chất liệu silicon số tác Sun (2000) Ruhswurm (2000), Leyland M (2001), Chang (2003)…, thu kết TL không chỉnh kính ≥ 20/40 từ 66% đến 84% với TL trung bình từ 0.54 đến 0.62 đơn vị Snellen Tuy nhiên nghiên cứu cho thấy kính nội nhãn chất liệu Silicon với dạng với kích thước tổng thể nhỏ 10.8 mm làm cho kính nội nhãn khơng ổn định, khơng tương thích với kích thước túi bao, làm tăng nguy lệch xoay kính, dẫn đến giảm kết phẫu thuật, làm tăng tỷ lệ phải phẫu thuật xoay lại kính Nghiên cứu với kính nội nhãn chất liệu Silicon có cải tiến hình dáng kính dạng chữ z chất liệu PMMA giúp kính ổn định tốt túi bao Nghiên cứu De Silva Chang với kính nội nhãn Silicon có kích thước tổng th ể 11,2 mm thu kết tốt thị lực đ ộ lo ạn thị tồn dư Các nghiên cứu sử dụng kính nội nhãn Acrysof toric c tác giả Holland, Ahmed, Visser, Alio J… đạt kết cao thị lực, giảm độ loạn thị tồn dư tính ổn định kính nội nhãn bao tốt Ở Việt Nam, có số cơng trình nghiên cứu ều ch ỉnh loạn thị đường rạch GM số báo cáo sơ hiệu kính nội nhãn toric chưa có nghiên c ứu đ ầy đ ủ hiệu quả, tính xác an tồn c phương pháp nh phân tích chi tiết yếu tố kỹ thuật ảnh hưởng đến k ết qu ả ều trị Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng: Bệnh nhân bị đục TTT có định mổ phaco kèm theo loạn thị GM ≥ 1,5D phẫu thuật bệnh viện Mắt Kỹ thu ật cao Hà Nội bệnh viện Mắt Sài Gòn Hà Nội từ 10/2010 đến 3/2016 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng Cỡ mẫu nghiên cứu: Sử dụng cơng thức tính cỡ mẫu: {Z1-α+Z1-β} N = -(P1-P2)2 o o Z1-α/2 = 1,96 t ương ứng v ới đ ộ tin c ậy 95% Z1-β = 0,84 mong mu ốn 80% đ ộ tin c ậy đ ể bác b ỏ gi ả thuy ết o khơng P1 = 0,634 tỷ lệ bệnh nhân có thị lực sau m ổ ≥ 20/25 đ ặt o IOL toric theo nghiên cứu Holland E P2 = 0,414 tỷ lệ bệnh nhân có thị lực sau m ổ ≥ 20/25 đ ặt IOL thông thường theo nghiên cứu Holland E o p = (p1 + p2)/2 Tính cỡ mẫu nhóm 79 Lấy thực t ế m ỗi nhóm nghiên cứu 80 mắt 2.2.2 Quy trình nghiên cứu:  Khám trước mổ: - Khám chẩn đốn đục TTT có định phẫu thuật: Thử TL, đo nhãn áp, đánh giá mức độ đục TTT, phát bệnh mắt phối hợp… - Chẩn đoán loạn thị GM: chụp đồ giác mạc máy OPD (Nidek), đo công suất trục loạn thị, cơng suất cầu kính n ội nhãn máy IOL Master - Khám toàn thân làm xét nghiệm cho phẫu thuật  - Bệnh nhân có đục TTT loạn thị GM tư vấn tự lựa chọn phương pháp điều trị, sau chia hai nhóm phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn Acrysof toric (nhóm I) phaco đ ặt kính nội nhãn đơn tiêu thơng thường IQ (nhóm II) - Tính cơng suất loạn thị kính nội nhãn Acrysof toric phần mềm: acrysoftoriccalculator.com Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật: - Đánh dấu vị trí vết mổ trục kính nội nhãn toric vùng rìa GM - Tiến hành phẫu thuật với vị trí vết mổ vị trí đánh dấu Với bệnh nhân đặt kính nội nhãn toric xoay tr ục lo ạn th ị kính trùng với vị trí trục loạn thị GM  Các biến số theo dõi: Bệnh nhân theo dõi thời điểm ngày, tuần, tháng, tháng, tháng năm sau phẫu thuật với số sau: - TL khơng kính TL chỉnh kính tối đa, nhãn áp trước sau mổ - Khúc xạ sau phẫu thuật: khúc xạ cầu khúc xạ trụ t ồn dư, tính tốn độ loạn theo vector J0 J45 - Độ loạn thị gây vết mổ - Đánh giá mức độ lệch trục kính nội nhãn toric - Đánh giá hiệu phương pháp điều trị theo phương pháp Alpin - Đánh giá nhu cầu đeo kính nhìn xa, rối loạn thị giác - Đánh giá mức độ hài lòng theo thang điểm 10 - Các tai biến phẫu thuật biến chứng sau phẫu thuật 2.2.3 Thu thập xử lý số liệu: Các số liệu thu thập xử lý phần mềm SPSS S d ụng test χ2, test T, giá trị P tỷ lệ% để tìm s ự khác bi ệt m ối liên quan Giá trị < 0,05 coi có ý nghĩa thống kê 10 Chương KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1 Một số đặc điểm chung Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung Đặc điểm Số mắt PT (n) Số bệnh nhân PT (n) Tuổi trung bình (min, max) Nhóm I 80 72 61,98 ± 17,84 Nhóm II 80 70 67,68 ± 16,22 (20 ; 90) Mắt (Phải/trái) 46/34 Trục nhãn cầu trung bình (mm) 24,34 ± 2,32 Cơng suất cầu kính nội nhãn (D) 17,84 ± 6,14 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới (22; 84) 40/40 24,01 ± 1,97 18,39 ± 5,37 Nhóm I : Nam/nữ : 50 %/ 50 % Nhóm II : Nam /nữ : 38,57 % / 66,43% Ở nhóm I, tỷ lệ nam nữ nhau, nhóm II tỷ lệ nữ cao nam 3.1.3 Mức độ đục thể thủy tinh hai nhóm Độ cứng nhân TTT trung bình nhóm I 3,06 ± 0,62; c nhóm II 3,15 ± 0,66 3.1.4 Loạn thị giác mạc Bảng 3.2 Loạn thị giác mạc trung bình (D) Loạn thị GM Nhóm I Nhóm II P Độ loạn thị trung bình 2,47 ± 0,76 2,34 ± 0,55 >0,0 (D) Nhận xét: Loạn thị GM trung bình nhóm I cao nhóm II khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 12 Bảng 3.4 Thị lực sau phẫu thuật chưa chỉnh kính trung bình nhóm I Thời gian TL logMAR p ngày tuần tháng tháng tháng năm 0,181 0,148 0,138 0,138 0,136 0,136 ± 0,127 ± 0,123 ± 0,132 ± 0,127 ± 0,131 ± 0,130 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 Nhận xét: TL trung bình nhóm I đạt mức cao ổn đ ịnh t thời điểm tuần sau phẫu thuật, khác biệt với thời điểm ngày, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 3.2.1.2 Thị lực sau phẫu thuật có chỉnh kính nhóm I Bảng 3.5 Thị lực sau phẫu thuật có chỉnh kính nhóm I Mức độ TL Tốt ≥ 20/25 Khá 20/40 – 20/32 Trung bình 20/63 – 20/50 Kém < 20/63 ngày tuần 69 62 (86,25% (77,5%) ) 10 (12,5%) (8,75%) (10%) (5%) 0% 0% Thời gian tháng tháng tháng năm 71 70 71 70 (88,75% (86,25% (88,75% (87,5%) ) ) ) 6 (7,5%) (6,25%) (7,5%) (6,25%) 4 4 (5%) (5%) (5%) (5%) 0% 0% 0% 0% Nhận xét: Sau chỉnh kính, TL chủ yếu mức tốt từ ngày đầu sau mổ, tăng lên từ thời điểm tuần ổn định su ốt thời điểm theo dõi đến năm Bảng 3.6 Thị lực sau phẫu thuật có chỉnh kính trung bình nhóm I Thời gian TL logMAR p ngày 0,123 ± 0,105 tuần 0,074 ± 0,102