1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Trên bệnh nhân thể thủy tinh, khơng cịn cấu trúc bao sau cấu trúc bao sau khơng cịn khả đỡ thể thủy tinh nhân tạo, phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc với vị trí càngcủa thể thủy tinh nhân tạo đặt rãnh thể mi,là vị trí gần với vị trí giải phẫu tự nhiên thể thủy tinh, giúp khôi phục cấu trúc sinh lý nhãn cầu, cho kết giải phẫu kết thị lực tốt Sử dụng đèn soi nội nhãn phương thức để tiếp cận cấu trúc ngoại vi bán phần sau nhãn cầu rãnh thể mi, đặc biệt điều kiện bệnh lý bán phần trước giác mạc mờ đục, đồng tử co nhỏ, bất thường thể thủy tinh, giúp phẫu thuật viên quan sát thực phẫu thuật nội nhãn dễ dàng, xác hơn, nâng cao chất lượng phẫu thuật hiệu điều trị bệnh nhân Vì tiến hành thực đề tài “Nghiên cứu kết phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đènsoi nội nhãn”nhằm nâng cao tính xác phẫu thuật, hạn chế biến chứng sau phẫu thuật từ nâng cao hiệu điều trị, tối ưu hóa thị lực cho bệnh nhân với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểmlâm sàng mắt thể thủy tinh cấu trúc bao sau Đánh giá kết phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn Phân tích yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN: - Đây nghiên cứu Việt nam đánh giá tổng thể kết phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn - Nghiên cứu bổ sung, giúp hiểu sâu đặc điểm lâm sàng nguyên nhân gây thể thủy tinh cấu trúc bao sau thể thủy tinh - Nghiên cứu áp dụng phương tiện đại nhãn khoa nội soi nhãn cầu vào phương pháp cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc giúp có tỷ lệ thành công cao, giảm tỷ lệ biến chứng - Kỹ thuật khâu dấu cố định lòng củng mạc nghiên cứu giúp giảm tỷ lệ thấp biến chứng lộ sau phẫu thuật, việc sử dụng 10/0 poly propylene thông dụng nhãn khoa giúp bệnh viện tuyến dễ dàng tiếp cận với kỹ thuật khâu dấu BỐ CỤC LUẬN ÁN Luận án gồm 131 trang, gồm chương Đặt vấn đề (2 trang), Chương 1: Tổng quan (38 trang), Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu (17 trang), Chương 3: Kết nghiên cứu (39 trang), Chương 4: Bàn luận (32 trang), Kết luận đóng góp luận án hướng nghiên cứu tiếp (3 trang) Ngồi cịn có: phần tài liệu tham khảo, phụ lục, bảng, biểu đồ, hình ảnh minh họa kết phương pháp điều trị CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU Ứng dụng đèn soi nội nhãntrong nhãn khoa Đèn soi nội nhãn ứng dụng phẫu thuật bán phần sau nhờ ưu điểm: Thứ nhất, thiết bị cho phép quan sát bán phần sau có bất thường bán phần trước gây che lấp tầm nhìn phía sau sẹo đục giác mạc, xuất huyết tiền phòng, co đồng tử, đục thủy tinh thể hay đục bao thủy tinh thể Thứ hai đèn soi nội nhãn cầu có khả quan sát cấu trúc nội nhãn mà thiết bị khác không làm được, mặt sau mống mắt, rãnh thể mi, thể mi, vùng pars plana võng mạc ngoại vi xa Chỉ địnhcủa đèn soi nội nhãn * Bệnh lý cần can thiệp bán phần sau nhãn cầu có kèm tổn thương cản trở quan sát kính hiển vi khơng tiếp xúc: Phù giác mạc, đục giác mạc Các tổn thương liên quan giác mạc, mống măt, tiền phịng: dính mống mắt, hội chứng giác mạc, mống mắt, xuất huyết tiền phòng Mắt phẫu thuật đặt TTT nhân tạo kẹt mống mắt, rối loạn bờ TTT nhân tạo Các bệnh lý thể thủy tinh: đục TTT, đục bao sau TTT cortisone Các bất thường phẫu thuật như: Vết thương khí tiền phịng, lệch TTT, lệch TTT nhân tạo * Điều trị bệnh lý nhãn cầu: Bong võng mạc nguyên phát có rách võng mạc chu biên Chấn thương Viêm nội nhãn Chấn thương rách củng mạc có kẹt dịch kính Giác mạc nhỏ, khơng thủy tinh, lệch thể hủy tinh nhân tạo Glơcơm khó điều trị Phương pháp cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc Năm 2003, Hội nhãn khoa Mỹ tổng kết phương pháp đặt TTT nhân tạo bệnh nhân khơng có TTT kết luận: đặt TTT nhân tạo cố định củng mạc phương pháp an toàn hiệu * Lựa chọn thể thủy tinh nhân tạo cố định củng mạc -Tổng đường kính TTT nhân tạo phải từ 12.5 đến 13mm: - Đường kính phần quang học TTT nhân tạo phải từ 6mm rộng - Càng TTT nhân tạo: Góc phần quang học TTT nhân tạo khoảng 10 độ giúp cho TTT nhân tạo sau cố định có vị trí gần với vị trí giải phẫu TTT, nên có lỗ TTT nhân tạo cho phép xuyên treo qua cố định treo TTT nhân tạo Các mẫu TTT nhân tạo hậu phòng thường sử dụng: Alcon CZ70BD(Alcon, Fort Worth, Texas), Bausch and Lomb 6190B (Bausch and Lomb, San Dimas, California), có lỗ TTT nhân tạo * Tính công suất thể thủy tinh nhân tạo cố định củng mạc Cơng thức tính cơng suất TTT nhân tạo Hằng số sử dụng cho công thức SRK liên quan đến nhiều yếu tố vị trí đặt TTT nhân tạo, kỹ thuật thực hiện, lựa chọn kiểu TTT nhân tạo Cơng thức (P=A-2.5L-0.9K) có số A biết sẵn cho loại TTT nhân tạo nên dễ sử dụng Khi TTT nhân tạo đặt rãnh thể mi, việc giảm công suất TTT nhân tạo xuống 0.5 D tác giả khuyến cáo nên áp dụng * Chỉ cố định thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc Chất liệu cố định dùng chất liệu polypropylene thời gian ổn định lâu nhãn cầu Tùy theo kỹ thuật lựa chọn tác giả sử dụng kim liền với hình thái khác kim thẳng, kim cong nhiên chất liệu polypropylene * Kỹ thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc Trước tiến hành cố định TTT nhân tạo vào thành củng mạc, nên tiến hành phẫu thuật cắt dịch kính, để tránh co kéo dịch kính, dịch kính nên cắt xung quanh vùng xun kim thơng qua đường rìa củng mạc vùng pars plana Kỹ thuật cố định TTT nhân tạo vào thành củng mạc thực qua bước sau: Lựa chọn vị trí đặt cố định,vị trí lựa chọn tùy thuộc số lượng vị trí cố định, nhiên thường có tính chất đối xứng thường tránh kinh tuyến3 - 9h có vòng động mạc lớn thể mi, dễ gây biến chứng xuất huyết Vị trí đặt cách rìa từ 0.75- 1mm Đặt cố định vị trí lựa chọn Buộc cố định vào đưaTTT nhân tạo vào nội nhãn Khâu cố định cố định TTT nhân tạo vào thành củng mạc * Các phương pháp dấu nút cố định thể thủy tinh nhân tạo Đặt nút bề mặt củng mạc Bao phủ nút miếng ghép giác mạc sinh học Bao phủ nốt miếng ghép sinh học Fascia lata Dura mater Bao phủ vạt củng mạc Tạo nốt liên tục xoay nội nhãn Tạo rãnh sát vùng rìa, đặt nốt kép vị trí rạch Dấu hầm củng mạc có khơng có bóc tách kết mạc Dấu nút cố định tự thân lòng củng mạc Dấu cố định thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc theo chữ Z * Kỹ thuật xuyên kim đặt cố định + Kỹ thuật đặt cố định xuyên kim từ nhãn cầu ngồi nhãn cầu: kỹ thuật làm biến dạng nhãn cầu, vùng xuyên kim bị che lấp, khơng quan sát rõ vị trí xun kim nên đâm kim vào thân thể mi, tua thể mi… gây xuất huyết + Kỹ thuật xuyên kim từ ngồi nhãn cầu vào nhãn cầu mơ tả lần đầu Lewis (1991) Ưu điểm phương pháp xác định xác vị trí đặt cố định để xuyên kim nên khả đặt xác vào rãnh thể mi cao * Các kỹ thuật buộc vào thể thủy tinh nhân tạo + Kỹ thuật buộc kiểu thòng lọng: thường áp dụng trường hợp TTT nhân tạo khơng có lỗ càng, phẫu thuật viên thường dùng dụng cụ kẹp đầu cho dẹt, đặt thịng lọng khơng bị tuột + Kỹ thuật xuyên qua lỗ TTT nhân tạo: Phương pháp xuyên cố định qua lỗ TTT nhân tạo để buộc tạo nốt theo kỹ thuật vòng xoắn tạo nút liên tục kiểu thịng lọng Hình 1.1 Luồn nút liên tục kiểu thòng lọng * Sử dụng đèn nội soi nhãn cầu cố định thể thủy tinh nhân tạo vào rãnh thể mi Những tiến đèn soi nhãn nội cầu năm cho phép phẫu thuật viên quan sát vùng khơng quan sát nằm phía sau mống mắt đặc biệt vùng rãnh thể mi, đánh giá cách xác nguyên nhân dẫn đến lệch TTT nhân tạo sau phẫu thuật, đèn nội soi cho phép phẫu thuật viên biết xác kim có xun qua rãnh thể mi hay khơng, đồng thời kiểm sốt tốt biến chứng xảy phẫu thuật xuất huyết, bong hắc mạc… Hình 1.2: Xuyên qua kim 30G đầu nội soi vào nhãn cầu Hình 1.3: Các bước dấu nút cố định lòng củng mạc *Biến chứng phương pháp đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phịng bệnh nhân khơng thủy tinh Phù hoàng điểm dạng nang, viêm nội nhãn, xuất huyết dịch kính, lệch thể thủy tinh nhân tạo, bong võng mạc, xuất huyết hắc mạc, lộ cố định thể thủy tinh nhân tạo CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành khoa Chấn thương, Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 12 năm 2010 đến tháng 12 năm 2015 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân tuổi phẫu thuật lấy TTT bao TTT cấu trúc bao sau nguyên nhân khác, đến khám điều trị khoa Chấn thương Bệnh viện Mắt Trung ương, có thị lực tăng với chỉnh kính tối đa 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân mắt bệnh lý cấp tính mắt như: viêm kết mạc, viêm túi lệ, bệnh có nguy chảy máu, nhãn cầu bắt đầu teo, tổn thương hoàng điểm, teo thị thần kinh, bong võng mạc chưa điều trị phẫu thuật, bệnh tim mạch, bệnh hệ thống, tiểu đường… 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Đây nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, theo dõi dọc, khơng có nhóm đối chứng Bệnh nhân nghiên cứu theo dõi từ đến nhập viện, viện sau viện thời điểm: viện, 1tháng, tháng, tháng, năm Các liệu thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu riêng 2.2.2 Cỡ mẫu Kính thước mẫu xác định cơng thức Z1-〈/2 (hệ số tin cậy) = 1.96 〈 = 0,05; p: tỷ lệ thành cơng phẫu thuật,ước tính p=90% €: sai số mong muốn, chọn € =0,1 Từ công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu: n~92 mắt Chúng chọn 103 mắt bệnh nhân với đủ tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào nghiên cứu, thời gian theo dõi tối thiểu 12 tháng 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.3.1 Đánh giá đặc điểm lâm sàng bênh nhân trước phẫu thuật a) Phần hỏi bệnh Ghi nhận tuổi, giới, nghề nghiệp, địa số điện thoại liên lạc bệnh nhân.Hỏi bệnh sử: lý đến khám điều trị.Các bệnh lý toàn thân, mắt liên quan đến bệnh lý TTT dẫn đến khơng cịn TTT Các phẫu thuật thực thuật trước đó, đâu? thời gian bao lâu?, diễn biến sau lần điều trị trước đây? (có thể tham khảo thơng qua bệnh án cũ có) b) Phần khám mắt * Khám chức năng: Khám thị lực khơng kính bệnh nhân thử kính tối đa để tiên lượng mức độ tăng thị lực sau phẫu thuật, đo thị lực bảng thị lực Snellen.Nhãn áp: Nhãn áp đo nhãn áp kế Maclakop, đếm tế bào nội mô giác mạc * Khám thực thể:Đánh giá tình trạng giác mạc, mống mắt, đồng tử, chân mống mắt, mức độ rách, thủng mống mắt, thối hóa, khuyết mống mắt, tiền phịng.Soi đáy mắt đánh giá tình trạng dịch kính võng mạc Các xét nghiệm chức 2.2.3.2 Kỹ thuật mổ áp dụng nghiên cứu Đặt đinh nước tiền phòng đinh nước qua trocar 23G vị trí pars plana cách vùng rìa 3.5 mm kinh tuyến 8h30 với măt phải, kinh tuyến 4h30 với mắt trái để giữ áp lực nhãn cầu ổn định trình phẫu thuật.Mở kết mạc theo kinh tuyến ngang hai vị trí đối xứng 2h 8h 4h 10h.Cầm máu củng mạc vị trí bộc lộ kết mạc + Rạch củng mạc tạo rãnh sâu ½ chiều dày (dùng dao 15 độ dao lam) thường vng góc với vùng rìa giác mạc vị trí cầm máu cách rìa giác củng mạc 1mm hai phía đối xứng 180 độ vị trí mở kết mạc cầm máu.Rạch giác mạc rìa phía kích thước 3mm vào tiền phịng, cắt dịch kính trước cịn sót (nếu có), bơm chất nhầy vào tiền phịng bảo vệ nội mơ giác mạc + Luồn 10/0 poly-propylene vào kim 30G, Chỉ 10/0 poly propylene hai đầu kim cắt giữa, luồn đầu khơng có kim sợi cắt vào lịng kim 30G từ phía đầu mũi kim phía đốc kim (hình vẽ) Hình 1.4 Luồn treo vào kim 30G + Dùng đèn nội soi nhãn cầu quan sát rãnh thể mi, đầu nội soi vào nhãn cầu qua vị trí rạch giác mạc rìa phía Phẫu thuật viên di chuyển hướng đèn nội soi chiếu vào vùng rãnh thể mi tương ứng với vùng củng mạc rìa tạo rãnh tay lại xuyên kim luồn 10/0 từ vào nhãn cầu qua đường rạch củng mạc cách rìa 1mm Quan sát đèn nội soi nội nhãn, thấy đầu kim vào nhãn cầu xuyên qua rãnh thể mi, phẫu thuật viên chỉnh hướng xuyên kim để kim xuyên xác vào rãnh thể mi.Rút đầu nội soi nội nhãn khỏi nhãn cầu, dùng hook kéo đầu qua mép rạch giác mạc phía trên, phẫu thuật viên lặp lại trình đặt nút với phía đối diện + Buộc treo vào TTT nhân tạo theo kỹ thuật nút liên tục (hình vẽ) Luồn quai vào lỗ TTT nhân tạo CZ70BD, rút lên vòng qua đầu mút TTT nhân tạo, sau kéo cố định TTT nhân tạo quai buộc chặt vào TTT nhân tạo Hình 1.5 Nút thòng lọng liên tục TTTNT +Rạch rộng giác mạc, đưa TTT nhân tạo vào hậu phòng.Cố định TTT nhân tạo vào thành củng mạc mũi liên tục sợi buộc TTT nhân tạo, dấu mũi vào chiều dày củng mạc + Khâu kết mạc che phủ.Khâu giác mạc hai mũi poly – propylene 10/0, bơmphù mép mổ giác mạc phía kết thúc phẫu thuật.Ghi nhận diễn biến bất thường phẫu thuật 2.2.4 Các biến số số nghiên cứu 2.2.4.1 Các số đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật:Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, Giới tính, nghề nghiệp, nguyên thời gian bao sau thể thủy tinh, loại, số lần phẫu thuật trước đó, đặc điểm thị lực bệnh nhân chưa chỉnh kính chỉnh kính tối đa trước phẫu thuật Đặc điểm nhãn áp, khúc xạ bệnh nhân trước phẫu thuật Các tổn thương nhãn cầu trước phẫu thuật: giác mạc, mống mắt, dịch kính, võng mạc 2.2.4.2Các tiêu nghiêncứu đánh giá kết điều trị bao gồm *Đánh giá biến đổi thị lực chỉnh kính tốt sau phẫu thuật: Sự biến đổi thị lực đánh giá theo thị lực tăng, giảm, hay giữ nguyên so với trước phẫu thuật Thị lực tăng • Thị lực ≥ 20/200: Tăng hàng theo bảng thị lực Snellen •Thị lực từ ĐNT 1m đến 20/200: Thị lực tăng từ 20/400 trở lên • Thị lực < ĐNT 1m:Bất tăng thị lực coi cải thiện • Thị lực khơng thay đổi: Khơng có thay đổi trước sau điều trị Thị lực giảm: • Thị lực ≥ 20/200: Giảm hàng theo bảng thị lực Snellen • Thị lực < 20/200: Bất kỳ giảm thị lực * Đánh giá tình trạng thể thủy tinh nhân tạo + Đánh giá tình trạng, vị trí TTT nhân tạo, TTT nhân tạo rãnh thể mi thông qua siêu âm bán phần trước đặt chế độ đánh giá góc tiền phòng kinh tuyến đặt cố định +Đánh giá độ cân TTT nhân tạo: Lấy giao điểm kinh tuyến cắt qua cựa củng mạc vị trí 90 độ 180 độ: - Thể thủy tinh nhân tạo cân: Nếu tâm TTT nhân tạo lệch so với giao điểm kinh tuyến < 1mm; - TTT nhân tạo lệch nhẹ: Nếu tâm TTT nhân tạo lệch so với giao điểm kinh tuyến từ 1-2mm;- TTT nhân tạo lệch vừa: Nếu tâm TTT nhân tạo lệch so với giao điểm kinh tuyến từ - mm;- TTT nhân tạo lệch nhiều: Nếu tâm TTT nhân tạo lệch so với giao điểm kinh tuyến mm + Đánh giá độ nghiêng TTT nhân tạo: TTT nhân tạo nghiêng so với bình diện qua cựa củng mạc độ so với bình diện qua mặt phẳng TTTNT + Đánh giá yếu tố ảnh hưởng đến độ cân thể thủy tinh nhân tạo sau phẫu thuật *Đánh giá vị trí nút cố định thể thủy tinh nhân tạo củng mạc + Tốt: nút dấu tốt đầu dấu hoàn tồn rãnh củng mạc, có cầu căng phẳng kết mạc che phủ hoàn toàn + Trung bình: đầu nút nằm hồn tồn rãnh củng mạc, xuất hiền cầu lỏng đội vồng kết mạc + Xấu: nút nằm hoàn toàn rãnh củng mạc * Đánh giá biến chứng + Biến chứng phẫu thuật:Xuất huyết dịch kính, bong hắc mạc, hở mép mổ giác mạc, xuất huyết tiền phòng, xuất huyết dịch kính, phản ứng viêm sau mổ, viêm nội nhãn, tăng nhãn áp + Biến chứng muộn:Biến chứng liên quan đến nút chỉ, viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp *Đánh giá kết chung phẫu thuật + Tốt: TTT nhân tạo tạo cân, khơng có biến chứng sau phẫu thuật.Thị lực tăng so với thị lực chỉnh kính tối đa trước phẫu thuật + Khá: TTT nhân tạo cân lệch nhẹ, xuất cầu lỏng kết mạc, thị lực tăng Nhưng thị lực chỉnh kính tối đa trước phẫu thuật + Thất bại: TTT nhân tạo lệch vừa nhiều, lộ nút cố định kết mạc, có biến chứng sau phẫu thuật.Thị lực không tăng giảm * Đánh giá yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết phẫu thuật + Các yếu tố liên quan đến kết thị lực sau phẫu thuật + Các yếu tố liên quan đến kết giải phẫu sau phẫu thuật + Các yếu tố liên quan đến biến chứng sau phẫu thuật 2.3 Xử lý số liệu Xử lý số liệu: Các số liệu thống kê xử lý theo phép toán thống kê y học, phần mềm SPSS 16.0 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu y học Nghiên cứu tuân thủ qui tắc đạo đức nghiên cứu Y sinh học Bộ Y tế hội đồng Đạo đức bệnh viện Mắt TƯ thông qua cho phép thực CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 10 3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trước phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo 3.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Nghiên cứu thực 94 bệnh nhân gồm 103 mắt Chúng phân tích đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 3.1.1.1 Nhóm tuổi Bệnh nhân TTT chủ yếu độ tuổi lao động, phân bố đồng nhóm tuổi từ 15-30 tuổi, 30-45 tuổi, 45-60 tuổi (23,4-27,7% với p > 0,05) Nhóm trẻ em người già bị TTT chiếm tỷ lệ thấp (14,9% 10,6%) 3.1.1.2 Giới tính Trong số 94 bệnh nhân, đa số bệnh nhân nam giới, chiếm 79,8% (p 0,05) 3.1.1.5 Nguyên nhân bao sau thể thủy tinh Nguyên nhân chủ yếu thể thủy tinh chấn thương (80,6%), chấn thương đụng dập chiếm 35,9% chấn thương xuyên 44,7% Nguyên nhân thường gặp bệnh lý TTT bẩm sinh, chiếm 16,5% 3.1.1.6 Thời gian bao sau thể thủy tinh Phần lớn số mắt có thời gian bao sau TTT từ 1-3 tháng, chiếm 56,3% (p < 0,01) Thời gian từ bệnh nhân bao sau vàTTT đặt phẫu thuật cố định TTT nhân tạo dao động, từ – 240 tháng 3.1.1.7 Số lần phẫu thuật trước Đa số mắt nghiên cứu phẫu thuật lần chiếm 86,4%(89 mắt), số lại phẫu thuật từ lần trở lên, lần 9,7% (10 mắt), lần 3,9% (4 mắt) 3.1.1.8 Loại phẫu thuật trước Đa số mắt nghiên cứu phẫu thuật cắt dịch kính TTT trước (41,7%) 31/93 mắt khâu củng giác phối hợp với phẫu thuật 12 3.1.2 Đặc điểm chức 3.1.2.1 Đặc điểm thị lực trước phẫu thuật Trước phẫu thuật, thị lực chưa chỉnh kính đa số 20/400 (82,5%) Sau chỉnh kính tối đa, thị lực trước mổ cải thiện đáng kể, 4,9% số mắt có thị lực (dưới 20/400), có tới 47,6% số mắt có thị lực 20/200, 14,6% số mắt có thị lực 20/60 Biểu đồ 3.1 Đặc điểm thị lực trước phẫu thuật 3.1.2.2 Độ loạn thị trước phẫu thuật Chỉ 96/103 mắt đo khúc xạ trước phẫu thuật nên độ loạn thị giác mạc trước mổ phân tích 96 mắt Độ loạn thị trung bình trước phẫu thuật: 1.13 ± 1,11 (min: 0; max: 6,25) Đa số số mắt có độ loạn thị Diop, chiếm 45,6% 3.1.2.3 Đặc điểm nhãn áp trước phẫu thuật Phần lớn số mắt có nhãn áp giới hạn bình thường với 95,8% số mắt có nhãn áp 21mmHg(98 mắt), nhãn áp trung bình trước phẫu thuật 17,6 ± 2,45 mmHg (min: 14 mmHg; max: 32 mmHg) Chỉ có mắt có nhãn áp > 25 mmHg (2,9%) 3.1.2.4 Đặc điểm giải phẫu trước mổ Những mắt nhóm nghiên cứu có nhiều tổn thương phối hợp sẹo giác mạc (52,3%); 13,6% số mắt khâu củng mạc; tổn thương mống mắt dạng chiếm đến 59,2%, bất thường đồng tử 60,2% Số mắt có tổn thương võng mạc hình thái khác 36,9% 3.2.1 Kết thị lực 3.2.1.1 Kết thị lực thời điểm viện Ở thời điểm viện số mắt có thị lực chưa chỉnh kính 20/400 chiếm 18/103 mắt (17,5%), sau phẫu thuật tháng khơng cịn mắt có thị lực 20/400, số mắt có thị lực tốt (>20/600) tăng từ 9,7% lên 24,3% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001 Biểu đồ 3.2 Kết TL hai thời điểm viện sau PT tháng 3.2.1.2 Kết thị lực có chỉnh kính tối đa thời điểm theo dõi Bảng 3.1 Kết thị lực chỉnh kính thời điểm Thời điểm Trước PT Ra viện kính lỗ tháng tháng tháng 12 tháng 13 Thị lực Số Số Số Số Số Số chỉnh % % % % % % lượng lượng lượng lượng lượng lượng kính < DNT 1,0 2,9 1m DNT 1m 3,9 5,8 32 31,1 20/200 35 34,0 43 41,7 37 35,9 24 23,3 17 16,5 20/70 20/60 15 14,6 28 27,2 43 41,7 49 47,6 63 61,2 69 67,0 20/30 >=20/25 1,0 1,0 1,0 1,0 Total 103 100,0 103 100,0 103 100,0 103 100,0 103 100,0 103 100,0 Ở thời điểm viện, có 28,2% số mắt có thị lực chỉnh kính tối đa tốt 20/60, sau phẫu thuật tháng tỷ lệ tăng lên 41,7%, cao cách có ý nghĩa thống kê Chỉ số tiếp tục tăng cách có ý nghĩa tháng thứ (48,6%) - p < 0,005, sau trì ổn định mốc thời gian sau (6 tháng: 62,2%; 12 tháng: 68%), p 0,05) Tuy từ tháng thứ sau phẫu thuật trở đi, thị lực cải thiện rõ rệt (p 0,05) Bảng 3.2 Thị lực chỉnh kính logMAR thời điểm Thời điểm theo dõi Trước phẫu thuật Thị lực viện Sau phẫu thuật tháng Sau phẫu thuật tháng Sau phẫu thuật tháng Sau phẫu thuật 12 tháng Thị lực chỉnh kính trung bình logMAR (Min; max) 0.94±0.33(1.8 - 0.2) 0.85±0.42 (1.9 - 0.2) 0.63±0.29 (1.3 - 0.2) 0.59±0.29 (1.3 - 0.1) 0.56±0.31 (1.3 - 0.1) 0.56±0.31 (1.3 - 0.1) 3.2.1.3 Kết khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật Trong số 96 mắt đo khúc xạ, độ loạn thị dao động lớn Số mắt có độ loạn thị ≤ Diop chiếm đa số Trước phẫu thuật, có 65,6% số mắt có độ loạn thị ≤ Diop, 18,8% số mắt có độ loạn thị dao động từ 1-2 Diop Sau 14 phẫu thuật tháng, độ loạn thị nhìn chung tăng lên, số mắt có độ loạn thị ≤ Diop giảm cịn 47,9%, số mắt có độ loạn thị từ - Diop tăng lên 28,1%, số loạn thị cao Diop tăng lên so với số tương ứng trước phẫu thuật (p < 0,05) Tuy từ tháng thứ trở đi, số khúc xạ trụ lại quay trở lại gần với số trước phẫu thuật (p > 0,05) 3.2.1.4 Kết thị lực chung thời điểm theo dõi cuối so với chỉnh kính tối đa trước phẫu thuật Biểu đồ 3.3 Kết thị lực chung thời điểm theo dõi cuối Ở thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật có 93,2% số mắt có thị lực tăng so với thị lực chỉnh kính tốt trước phẫu thuật 7/103 mắt thị lực sau phẫu thuật khơng tăng, khơng có mắt giảm thị lực 3.2.2 Kết nhãn áp Từ tháng trở khơng cịn mắt nhóm nghiên cứu có nhãn áp không điều chỉnh Sự khác biệt nhãn áp trước sau phẫu thuật thời điểm theo dõi khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 3.2.3 Kết giải phẫu 3.2.3.1 Kết tình trạng thể thủy tinh nhân tạo lâm sàng Tình trạng cân chỉnh TTT nhân tạo đánh giá lâm sàng tất thời điểm theo dõi sau phẫu thuật Tỷ lệ TTT nhân tạo cân đối khám lâm sàng ổn định thời điểm (p > 0,05) 3.2.3.2 Tình trạng thể thủy tinh nhân tạo siêu âm bán phần trước Độ lệch TTT nhân tạo trung bình 103 mắt 0,37± 1,48mm Trong nhóm lệch TTT nhân tạo mức độ có độ lệch trung bình sau tháng theo dõi 2,14mm Mắt có TTT nhân tạo nghiêng siêu âm bán phần trước có giá trị 9o Độ nghiêng TTT nhân tạo trung bình nhóm nghiên cứu 0,88 ± 3,4 độ 3.2.3.3 Kết tình trạng nút Nhìn chung, tỷ lệ giấu tốt cao (96,1 – 99%) Sau tháng có mắt lộ (1%) thời điểm sau 12 tháng theo dõi co 3/103 mắt lộ (2,9%) Hiện tượng lỏng cầu xuất với tỷ lệ thấp, mắt từ tháng thứ trở (1%) 15 3.2.4 Mật độ tế bào nội mơ Có 55 mắt nghiên cứu đếm số tế bào nội mơ Trong số đó, 53 mắt có số tế bào nội mơ 2000 TB/mm thời điểm trước phẫu thuật sau phẫu thuật tháng Số mắt có mật độ tế bào nội mô > 2500 giảm từ 45,5% (trước phẫu thuật) xuống 41,8% (6 tháng sau phẫu thuật), khác biệt mật độ tế bào nội mô trước sau phẫu thuật khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 3.2.5 Đánh giá kết chung phẫu thuật Bảng 3.3: Mức độ thành công phẫu thuật Kết phẫu thuật Số mắt % Tốt Khá 97 94,18% 2,91% Thất bại 2,91% Tổng 103 100,0 Sau 12 tháng, số 103 mắt phẫu thuật, có mắt lộ cho thất bại thị lực tăng sau phẫu thuật, nhiên đầu chưa lộ khỏi kết mạc nên chưa có xử trí thêm Tỷ lệ thành công nghiên cứu 94,18% Sự khác biệt với nhóm thành cơng thất bại có ý nghĩa thống kê vớip < 0,005 3.3 Biến chứng 3.3.1 Biến chứng phẫu thuật Biến chứng gặp q trình phẫu thuật nhóm nghiên cứu xuất huyết dịch kính, gặp 8/103 mắt (7,8%) Tất mắt có biến chứng có xuất huyết dịch kính mức độ ít, sau tự cầm, tự khỏi 3.3.2 Biến chứng sau phẫu thuật Tỷ lệ biến chứng sau sớm sau phẫu thuật 10%, giảm dần thời điểm theo dõi Biến chứng sớm bao gồm xuất huyết dịch kính, bong hắc mạc, tăng nhãn áp, lộ treo tháng thứ sau phẫu thuật 3.4 Các yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật 3.4.1 Liên quan tổn thương giác mạc khúc xạ trụ trước sau phẫu thuật Ở tất thời điểm, tổn thương giác mạc có ảnh hưởng lên số khúc xạ trụ Nhóm tổn thương giác mạc trung tâm có độ loạn thị trước sau phẫu thuật nhóm giác mạc bình thường có tổn thương giác mạc ngoại vi Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001 3.4.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến thị lực chỉnh kính sau phẫu thuật 16 3.4.2.1 Nguyên nhân thể thủy tinh Thị lực chỉnh kính nhóm ngun nhân thể thủy tinh khác khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê thời điểm theo dõi.Thị lực chỉnh kính tốt thời điểm sau phẫu thuật nhóm chấn thương đụng giập chấn thương xun khơng có khác biệt thời điểm viện sau phẫu thuật tháng (p > 0,05) Tuy từ tháng thứ trở thị lực chỉnh kính nhóm chấn thương đụng giập cao rõ rệt nhóm chấn thương xuyên (p < 0,05) 3.4.2.2 Thời gian thể thủy tinh Thời gian TTT không ảnh hưởng đến thị lực chỉnh kính sau phẫu thuật (p>0,05) Nhóm bệnh nhân có thời gian TTT bao sau 12 tháng chủ yếu trường hợp lấy TTT bao điều trị bất thường bẩm sinh TTT 3.4.2.3 Số lần phẫu thuật, loại phẫu thuạt trước Số lần phẫu thuật trước khơng ảnh hưởng đến thị lực sau phẫu thuật thời điểm (p>0,05).Thị lực chỉnh kính nhóm phẫu thuật cắt dịch kính + cắt TTT có khơng khâu củng giác mạc nhóm phẫu thuật lấy TTT bao cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm phẫu thuật cắt dịch kính điều trị bong võng mạc, viêm mủ nội nhãn, dị vật nội nhãn kết hợp với lấy TTT Sự khác biệt thị lực chỉnh kính hai nhóm có ý nghĩa thống kê tất thời điểm theo dõi sau phẫu thuật (p < 0,001) 3.4.2.5 Các tổn thương nhãn cầu trước a) Giác mạc Nhóm có sẹo giác mạc trung tâm có thị lực nhóm mắt có giác mạc bình thường sẹo giác mạc ngoại vi tất thời điểm theo dõi với p< 0,005.Thị lực chỉnh kính nhóm có sẹo giác mạc trung tâm rõ rệt so với nhóm cịn lại với p < 0,001 tất thời điểm theo dõi b) Mống mắt Nhóm có tổn thương mống mắt có thị lực nhóm có mống mắt bình thường (p < 0,001) tất thời điểm theo dõi sau phẫu thuật c)Đồng tử Đồng tử méo lệch tâm gây giảm thị lực rõ rệt so với nhóm có đồng tử bình thường đồng tử giãn thời điểm theo dõi sau phẫu thuật (p < 0,05) d) Võng mạc Tổn thương võng mạc yếu tố làm giảm thị lực sau phẫu thuật Nhóm có tổn thương võng mạc trung tâm có thị lực thấp sau phẫu thuật so với hai nhóm cịn lại (p < 0,005) 3.4.2.6 Tổng hợp mối liên quan đến thị lực chỉnh kính thời điểm theo dõi cuối Bảng 3.4: Các yếu tố liên quan với thị lực chỉnh kính sau phẫu thu ật 12 tháng 17 Các yếu tố liên quan P Hằng số 0,943 Tình trạng GM trước PT 0,000 Tình trạng mống mắt trước PT 0,447 Tình trạng đồng tử trước PT 0,408 Tình trạng dịch kính trước PT 0,539 Tình trạng võng mạc 0,011 Loại phẫu thuật trước 0,014 Tuổi 0,329 Giới 0,594 Địa 0,026 Nghề nghiệp 0,639 Tổn thương giác mạc ảnh hưởng rõ lên thị lực sau mổ (p < 0,0001), tình trạng võng mạc yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết thị lực (p=0,11), loại phẫu thuật thực trước tác động đến thị lực chỉnh kính sau mổ (p = 0,14) Địa dư yếu tố có liên quan đến thị lực sau phẫu thuật (p = 0,026) 3.4.3 Các yếu tố liên quan đến kết giải phẫu 3.4.3.1 Loại phẫu thuật trước Chúng tơi chia nhóm phẫu thuật: nhóm cắt dịch kính TTT đơn có khơng khâu củng giác mạc; nhóm cắt dịch kính TTT điều trị bong võng mạc, viêm mủ nội nhãn, dị vật nội nhãn Tình trạng TTT nhân tạo nhóm phẫu thuật khơng có khác biệt thời điểm theo dõi (p > 0,05) 3.4.3.2 Tổn thương giác mạc Nhóm có sẹo giác mạc trung tâm có tỷ lệ TTT nhân tạo nghiêng lệch đánh giá lâm sàng cao nhóm cịn lại (giác mạc tổn thương giác mạc rìa), với p 22 mmHg (4,8%) Chỉ trường hợp có tổn thương vùng bè vùng thể mi, gây ảnh hưởng đến đường lưu thơng thủy dịch có tượng nhãn áp 4.2 Kết phẫu thuật 4.2.1 Kết thị lực 4.2.1.1.Kết thị lực khơng chỉnh kính Sau tháng, số có cải thiện đáng kể Khơng cịn mắt có thị lực 20/400 76,7% số mắt có thị lực tốt 20/200, đáng lưu ý có 24,3% số mắt có thị lực tốt 20/60 Nguyên nhân thay đổi thị lực rõ rệt thời điểm viện, thị lực bị ảnh hưởng nhiều yếu tố nhiễu giác mạc phù, phản ứng viêm tiền phòng sau phẫu thuật (6,8%), bệnh nhân cảm giác kích thích, khó chịu, mắt có cảm giác chói lóa chưa quen với TTT nhân tạo, triệu chứng đặc biệt rõ bệnh nhân có bất thường đồng tử, gây tượng giảm thị lực tạm thời Sau phẫu thuật tháng, nhãn cầu gần ổn định hoàn toàn, giác mạc hết phù, phản ứng viêm thoáng qua sau phẫu thuật điều trị ổn định TTT nhân tạo ổn định hậu phịng, đạt độ tương thích mặt quang học với thành phần khác nhãn cầu nên thị lực có cải thiện đáng kể (p < 0,0001) 20 4.2.1.2 Kết thị lực có chỉnh kính tối đa Kết thị lực chung cho thấy 92,3% số mắt có thị lực tăng so với thị lực chỉnh kính tối đa trước phẫu thuật Trong số mắt thị lực không tăng tăng ít, nguyên nhân chủ yếu sẹo giác mạc trung tâm, tổn thương võng mạc hậu cực nhược thị 4.2.1.3 Kết khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật Độ loạn trung bình trước phẫu thuật 1,13 Diop, sau phẫu thuật tháng tăng lên 1,6 Diop (p < 0,05) Từ tháng thứ sau phẫu thuật trở đi, số loạn thị giảm gần với thời điểm trước phẫu thuật trì ổn định theo thời gian (p > 0,05) Nguyên nhân độ loạn thị giác mạc có thay đổi thời điểm khác sau phẫu thuật đường rạch giác mạc phẫu thuật để đưa TTT nhân tạo vào hậu phịng Đường rạch có kích thước 6mm, với kích thước rộng làm tăng độ loạn thị giác mạc Kết hợp với độ loạn thị giác mạc sẵn có bệnh nhân chấn thương phẫu thuật cũ 4.2.2 Kết nhãn áp Trong nghiên cứu này, tăng nhãn áp hay gặp so với biến chứng khác với tỷ lệ nhỏ (5 mắt - 4,8%), thường hậu tổn thương chấn thương phẫu thuật trước 4.2.3 Kết giải phẫu 4.2.3.1 Kết tình trạng thể thủy tinh nhân tạo lâm sàng Một tiêu chí thành cơng phẫu thuật độ cân đối TTT nhân tạo Ở thời điểm viện, 92,2% số mắt đánh giá có TTT nhân tạo cân đối, mắt có lệch TTT nhân tạo mức độ khác nhau, chiếm 7,8% Từ thời điểm tháng trở đi, số mắt lệch TTT nhân tạo T không thay đổi từ tháng thứ xuất mắt có tượng nghiêng TTT nhân tạo Trong nhóm lệch TTT nhân tạo, có mắt TTT nhân tạo đặt lệch cách chủ động Trên mắt này, chủ động thực phẫu thuật cho vùng trung tâm TTT nhân tạo nằm sau vùng giác mạc trong, thực tế, trường hợp này, khơng có tổn thương võng mạc phối hợp, thị lực cải thiện rõ rệt Thị lực mắt TTT nhân tạo lệch trung bình lệch nhiều có thị sau phẫu thuật 20/400 (1 mắt); 20/100 đến 20/60 (4 mắt) Từ tháng thứ trở đi, mắt có tượng nghiêng lâm sàng, tương ứng với tượng lỏng cầu xuất mắt Tuy thị lực trường hợp giảm không nhiềudo loạn thị, từ 20/100 xuống 20/200, mắt yên nên theo dõi mà không xử trí 4.2.3.2 Tình trạng thể thủy tinh nhân tạo siêu âm bán phần trước Trên siêu âm bán phần trước, TTT nhân tạo đánh giá cân TTT nhân tạo T nằm rãnh thể mi, tâm TTT nhân tạo lệch so với trục qua đỉnh giác mạc 1mm Tuy nghiên cứu chúng tơi, nhóm có tổn thương giác mạc chiếm đến 52,3% với 25,2% số mắt có tổn thương giác mạc trung tâm nên khơng thể lấy giác mạc mốc giải phẫu để đánh giá độ cân đối TTT nhân tạo Hiện tượng nghiêng lệch TTT nhân tạo gây loạn thị, quang sai, bệnh nhân có cảm giác chói, lóa Trên bệnh nhân có loạn thị trước nghiêng hay lệch TTT 21 nhân tạo làm tăng giảm độ loạn thị tồn phần Nghiên cứu chúng tơi có độ lệch TTT nhân tạo trung bình 103 mắt 0,37mm Trong nhóm lệch TTT nhân tạo mức độ có độ lệch trung bình sau tháng theo dõi 2,14mm Mắt có TTT nhân tạo nghiêng siêu âm bán phần trước có giá trị9° Độ nghiêng TTT nhân tạo trung bình nhóm nghiên cứu 0,88° Kết nghiên cứu thấp đa số tác giả khác Nghiên cứu ghi nhận số mắt có tượng lệch TTT nhân tạo ổn định sau tháng phẫu thuật Ở thời điểm tháng sau phẫu thuật, mắt chưa hoàn tồn ổn định, q trình làm sẹo củng mạc, giác mạc chưa thật chắn Nhưng từ tháng thứ trở đi, nhãn cầu hoàn toàn ổn định giải phẫu, TTT nhân tạo nằm cố định rãnh thể mi, khơng có di lệch, co kéo, nút đạt ổn định vị trí giải phẫu nên kết từ sau tháng thứ trở có số thay đổi Số mắt có lệch TTT nhân tạo nhẹ tăng lên mắt (so với mắt trước đó), mắt ghi nhận có nghiêng TTT nhân tạo siêu âm bán phần trước tượng lỏng cầu Một yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ lệch TTT nhân tạo thối hóa muộn khâu cố định TTT nhân tạo Trong nghiên cứu sử dụng 10/0 polypropylene, số báo cáo trước khuyến cáo nên sử dụng chỉ9/0 polypropylene 8/0 GoreTex Tuy nhiên khơng có sẵn hai loại nên nghiên cứu có thời gian theo dõi dài phát hiện tượng nghiêng TTT nhân tạo nhiều 4.2.3.3 Kết tình trạng nút Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ lộ nghiên cứu thấp, 1/103 mắt sau phẫu thuật tháng, 2/103 mắt sau tháng 3/103 mắt sau tháng (2,9%) Hiện tượng lỏng cầu xuất với tỷ lệ thấp, mắt từ tháng thứ trở (1%) Phương pháp thể nhiều ưu điểm so sánh với phương pháp dấu khác 4.2.4 Kết chung phẫu thuật Phẫu thuật thành công TTT nhân tạo đặt cân đối hậu phịng, thị lực tăng hàng so với trước điều trị, không lộ chỉ, khơng có biến chứng biến chứng điều trị tốt, không gây ảnh hưởng đến thị lực Tuy nhiên nghiên cứu này, có mắt TTT nhân tạo đặt lệch để tránh sẹo giác mạc, mắt sau thị lực phục hồi tốt Kết chung phẫu thuật thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật thu thành công 94,18% (97/103 mắt), mắt có kết thành cơng phần TTT nhân tạo nghiêng, lỏng cầu (1 mắt), thị lực không tăng hàng có tổn thương võng mạc cũ (2 mắt), lộ (3 mắt) Kết đạt kết nhiều yếu tố: sử dụng đèn nội soi nội nhãn phẫu thuật giúp định vị xác vị trí cố định TTT nhân tạo, 22 yếu tố định thành công phẫu thuật, đồng thời giúp kiểm soát tốt biến chứng xảy phẫu thuật, phẫu thuật viên xử trí kịp thời, khơng để diễn biến nặng; cải tiến kỹ thuật buộc dấu cố định TTT nhân tạo, giảm đáng kể tỷ lệ lộ so với kỹ thuật khác, giảm nguy biến chứng viêm nhiễm trùng sau mổ, giảm cảm giác khó chịu cho bệnh nhân 4.2.5 Biến chứng Nhờ ứng dụng đèn soi nội nhãn trình phẫu thuật mà tỷ lệ biến chứng mổ thấp (7,8%), gặp biến chứng xuất huyết nội nhãn, thường xuất huyết nhỏ, tự giới hạn Biến chứng sớm khác phản ứng viêm màng bồ đào (7/103 mắt), bong hắc mạc (2/103 mắt) Vì biến chứng thường không nghiêm trọng dần cải thiện với điều trị sau thời gian ngắn 4.3 Các yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo 4.3.1 Yêu tố liên quan tổn thương giác mạc độ loạn thị Nhận thấy mắt có tổn thương giác mạc trung tâm có độ loạn thị giác mạc cao nhóm giác mạc giác mạc có sẹo ngoại vi (p