1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y CHU DŨNG SĨ NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT TRONG CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ Ở BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG WOLFF-PARKINSON-WHITE ĐIỂN HÌNH Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 9720107 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM QUỐC KHÁNH TS TRẦN VĂN ĐỒNG Phản biện 1: PGS.TS Trần Văn Riệp Phản biện 2: GS.TS Huỳnh Văn Minh Phản biện 3: PGS.TS Hoàng Trung Vinh Luận án bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án tiến sĩ cấp trường họp Học viện Quân y vào hồi: … … ngày … tháng … năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Qn y DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Chu Dũng Sĩ, Phạm Quốc Khánh, Trần Văn Đồng (2017), Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt tron chẩn đốn định khu vị trí đường dẫn truyền phụ bệnh nhân có hội chứng Wolff-Parkinson-White điển hình Tạp chí y dược lâm sàng 108, 12 (7): 57-64 Chu Dũng Sĩ, Phạm Quốc Khánh, Trần Văn Đồng (2017), Nghiên cứu giá trị sơ đồ chẩn đoán định khu vị trí đường dẫn truyền phụ điện tâm đồ bề mặt bệnh nhân có hội chứng Wolff-Parkinson-White điển hình Tạp chí y dược lâm sàng 108, 12 (7): 79-85 Chu Dung Si, Pham Quoc Khanh, Tran Van Dong (2017), Development and validation of a new algorithm in localizing accessory pathway in typical WolffParkinson-White syndrome Journal of Military Pharmaco - Medicine, 42 (7): 58-64 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) xung động từ nhĩ xuống thất không qua nút nhĩ-thất mà theo đường dẫn truyền khác nối tắt từ nhĩ xuống thất, gọi đường dẫn truyền phụ (hay cầu Kent) Khi phận tâm thất khử cực sớm so với bình thường tạo nên hình ảnh điện tâm đồ (ĐTĐ) đặc trưng Việc chẩn đoán hội chứng WPW điển hình dựa chủ yếu vào ĐTĐ thơng thường, ngồi có phương pháp chẩn đốn khác ĐTĐ nghiệm pháp gắng sức, ghi ĐTĐ liên tục 24 (Holter) thăm dò điện sinh lý tim (TD ĐSLT) TD ĐSLT xem “tiêu chuẩn vàng” chẩn đoán rối loạn nhịp tim (RLNT) nói chung Hội chứng WPW nói riêng Phương pháp cho phép chẩn đốn xác vị trí, số lượng đặc điểm ĐSLT đường dẫn truyền phụ (ĐDTP) Đặc biệt, TD ĐSLT kết hợp với phương pháp triệt đốt sử dụng lượng tần số radio (RF), điều trị triệt để hội chứng WPW Thế giới có số NC chẩn đốn định khu vị trí ĐDTP, NC tập trung vào số vị trí định khu định NC chưa đưa sơ đồ cách rõ ràng đưa sơ đồ nhiều phức tạp sử dụng thực tế, có sơ đồ chẩn đốn xây dựng thơng số phức tạp Cho đến Việt Nam chưa có NC cách hệ thống vai trò ĐTĐ bề mặt chẩn đốn định khu ĐDTP Hội chứng WPW Vì vậy, chúng tơi tiến hành NC đề tài “Nghiên cứu giá trị chẩn đoán định khu vị trí ĐDTP ĐTĐ bề mặt Hội chứng Wolff-Parkinson-White điển hình” nhằm mục tiêu: (1) Khảo sát đặc điểm ĐTĐ bề mặt theo định khu vị trí ĐDTP BN có hội chứng WPW điển hình triệt đốt thành cơng RF, từ xây dựng sơ đồ chẩn đốn định khu vị trí ĐDTP (2) Đánh giá giá trị sơ đồ chẩn đốn định khu vị trí ĐDTP ĐTĐ bề mặt BN có hội chứng WPW điển hình có so sánh với kết thăm dò ĐSLT điều trị RF thành công Ý NGHĨA CỦA ĐỀ TÀI Xây dựng sơ đồ chẩn đốn định khu vị trí ĐDTP BN có hội chứng WPW Ứng dụng sơ đồ chẩn đoán định khu ĐDTP xây dựng vào dự báo vị trí ĐDTP trước trình can thiệp điều trị triệt bỏ ĐDTP RF Qua đó, đánh giá kiểm nghiệm độ xác sơ đồ xây dựng Từ kết NC rút kết luận kiến nghị cần thiết cho trung tâm tim mạch CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 139 trang, ngồi phần Đặt vấn đề, Kết luận, Kiến nghị Phần phụ lục, luận án gồm chương: Chương I – Tổng quan (33 trang), Chương II – Đối tượng phương pháp nghiên cứu (27 trang), Chương III – Kết nghiên cứu (31 trang, 42 bảng, sơ đồ) Chương IV – Bàn luận (43 trang) Luận án có 46 bảng, 35 hình, sơ đồ Luận án gồm 155 tài liệu tham khảo: Tiếng việt: 18, tiếng Anh: 137 CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN CỦA TIM 1.1.1 Cấu tạo tim 1.1.2 Đặc điểm hệ thống dẫn truyền tim 1.1.3 Đặc điểm điện sinh lý học tim hệ thống dẫn truyền 1.1.4 Thăm dò điện sinh lý học tim 1.2 HỘI CHỨNG WOLFF – PARKINSON – WHITE ĐIỂN HÌNH 1.2.1 Đại cương 1.2.2 Cơ sở sinh lý điện học đường dẫn truyền phụ 1.2.3 Rối loạn nhịp tim bệnh nhân có hội chứng Wolff- Parkinson-White Rối loạn nhịp tim thường gặp Bệnh nhân WPW nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (NNVLNT) Ngồi ra, BN có Hội chứng WPW đồng thời có số RLNT khác thể nhịp nhanh đảo lại nối bền bỉ, nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất, nhịp nhanh thất, rung nhĩ cuồng nhĩ 1.2.4 Chẩn đoán Hội chứng Wolff- Parkinson-White 1.2.4.1.Triệu chứng lâm sàng 1.2.4.2 Dấu hiệu điện tâm đồ hội chứng Wolff-Parkinson-White 1.2.4.3 Chẩn đoán xác định hội chứng Wolff-Parkinson-White Dựa vào đặc điểm ĐTĐ với tiêu chuẩn sau: Khoảng PR ngắn (< 0,12 s), Phức QRS giãn rộng (≥ 0,11 s), Xuất sóng delta trát đậm phần đầu phức QRS 1.2.4.4 Phương pháp chẩn đoán hội chứng Wolff-Parkinson-White điện tâm đồ 1.2.4.5 Chẩn đoán định khu vị trí đường dẫn truyền phụ Dựa đặc tính dẫn truyền vị trí vòng van nhĩ thất, nhiều tác giả giới đồng quan điểm thường chia vùng định khu ĐDTP với 10 vị trí ĐDTP: theo Cosío F.G (1999) + Vùng thành tự bên phải: bao gồm vùng trước bên bên phải; sau bên bên phải, thành bên bên phải + Vùng thành tự bên trái: bao gồm vùng trước bên bên trái, sau bên bên trái, thành bên bên trái + Vùng vách: bao gồm vùng trước vách, vách, sau vách (bao gồm sau vách bên phải bên trái) 1.2.5 Điều trị hội chứng Wolff – Parkinson – White Điều trị hội chứng WPW bao gồm điều trị RLNT BN có hội chứng triệt bỏ ĐDTP Triệt bỏ ĐDTP thường lượng sóng có tần số radio 1.3 CÁC NGHIÊN CỨU CĨ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐỐN ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYÊN PHỤ BẰNG ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM Thế giới có số NC vấn đề định khu ĐDTP Tonkin A.M (1975), Gallagher J.J (1978), Milstein S (1987), Lemery R (1987), Dubuc M (1993), Fitzpatrick A.P (1994), Knight B.P (2000), Dar M.A (2008), Basinouny T (2012), Taguchi N (2014), Còn Việt nam chưa có NC cách có hệ thống vấn đề Nhìn chung, NC, tác giả NC sâu vấn đề tập trung vào số vị trí định khu định NC chưa đưa sơ đồ rõ ràng đưa sơ đồ nhiều phức tạp áp dụng sơ đồ vào thực tế việc dự báo vị trí ĐDTP CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 298 BN có hội chứng WPW điển hình TD ĐSLT triệt đốt thành công Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam từ tháng 01/2011 - 05/2017, chia nhóm: Nhóm I (giai đoạn gồm 189 BN từ tháng 01/2011 - 06/2016); Nhóm II (giai đoạn gồm 109 BN từ tháng 06/2016 đến 05/2017 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu Những BN có hội chứng WPW điển hình, có định TD ĐSLT điều trị RF thành cơng Các BN nghiên cứu có hồ sơ đáp ứng đầy đủ thông tin theo mẫu bệnh án NC 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Những BN không TD ĐSLT điều trị, BN không đồng ý làm thủ thuật Những BN khơng có đầy đủ hồ sơ Các trường hợp triệt đốt không thành công BN có từ ĐDTP trở lên 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu NC mô tả, hồi cứu tiến cứu NC đánh giá giá trị nghiệm pháp chẩn đoán, lấy độ đặc hiệu làm tiêu chí cho NC 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 2.2.3 Nội dung nghiên cứu Định danh ĐDTP 10 vị trí định khu ĐDTP Vị trí ĐDTP xác định qua TD ĐSLT khẳng định việc triệt bỏ ĐDTP thành cơng vị trí đích (tiêu chuẩn vàng để xác định vị trí ĐDTP) Tiến hành NC qua giai đoạn: + Giai đoạn 1: Khảo sát đặc điểm ĐTĐ bề mặt theo vị trí ĐDTP BN có hội chứng WPW điển hình triệt đốt thành công RF: để xây dựng lên sơ đồ chẩn đoán định khu ĐDTP + Giai đoạn 2: Đánh giá giá trị sơ đồ chẩn đoán định khu vị trí ĐDTP ĐTĐ bề mặt BN có hội chứng WPW điển hình: 2.3 Các bước tiến hành 2.3.1 Các bước tiến hành giai đoạn 10 2.3.2 Các bước tiến hành giai đoạn 2.4 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 2.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lý kèm theo nghiên cứu: theo Kasper D.L., Hui D., Ahsar B.H 2.4.2 Tiêu chuẩn kỹ thuật điều trị triệt bỏ đường dẫn truyền phụ lượng sóng có tần số radio: theo ACC/AHA/ESC (2006) EHRA/HRS (2009) khuyến cáo tác giả Jackman W.M., Trần Văn Đồng, Murgatroyd F.D., Sasher F., Ceresnak S.R 2.4.3 Tiêu chuẩn ĐTĐ 12 chuyển đạo chẩn đốn xác định hội chứng WPW điển hình: theo Surawicz B 2.4.4 Tiêu chuẩn xác định triệt đốt thành cơng vị trí đích triệt đốt ĐDTP hội chứng WPW điển hình: theo Schmitt C 2.4.5 Tiêu chuẩn sử dụng NC đặc điểm hình dạng ĐTĐ 12 chuyển đạo: Tiêu chuẩn xác định sóng: theo Chizner M.A Xác định thời gian biên độ sóng: theo Chizner M.A Xác định thời gian biên độ sóng phức QRS: theo Taguchi N., theo Iturralde T.P Tiêu chuẩn trục điện tim: theo Marriott H.J.L Tiêu chuẩn Bloc nhánh trái bloc nhánh phải: theo Olshausen V.K Xác định vị trí vùng chuyển tiếp trước tim: theo Fitzpatrick A.P, Shima T Tiêu chuẩn sóng delta (+) hay (-): theo Arruda M.S Tỷ lệ R/S V1: theo Taguchi N 2.5 Xử lý số liệu 2.6 Sơ đồ nghiên cứu Số liệu xử lý theo phần mềm IBM SPSS 21.0 Vị trí ĐDTP khẳng định triệt đốt thành công coi biến phụ thuộc, thông số ĐTĐ bề mặt 12 CĐ coi biến độc lập Sử dụng bảng 2x2 để tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá tị tiên đoán âm 2.7 Đạo đức nghiên cứu Đề cương nghiên cứu chấp thuận Hội đồng khoa học Học viện Quân y Kỹ thuật triệt đốt rối loạn nhịp tim sử dụng nghiên cứu chứng minh hiệu cao an toàn Chỉ định kỹ thuật độ an toàn kỹ thuật thông qua hội đồng y đức Bệnh viện Bạch mai 14 tự không xảy chuyển tiếp QRS V1,V2 chiếm 108/124 đường (87,1%) 3.2.4 Đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt định khu vị trí đường dẫn truyền phụ 3.2.4.1 Đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt vị trí đường dẫn truyền phụ vùng thành tự bên phải Các ĐDTP thành tự bên phải có sóng delta (-) V1 chiếm 32/40 (80%), chuyển tiếp phức QRS CĐ trước tim sau V1,V2 (V3-V6) chiếm 36/40 (90%) Các ĐDTP thành trước bên phải có sóng delta (+) 2/3 CĐSD chiếm 9/9 đường (100%); thành sau bên phải có sóng delta (-) 2/3 CĐSD chiếm 20/21 (95,2%), bên cạnh thành bên bên phải có sóng delta (-) 2/3 CĐSD chiếm 9/10 (90%) Nhóm gộp vùng thành bên bên phải thành sau bên bên phải thường gặp sóng delta (-) 2/3 CĐSD chiếm 29/31 đường (93,5%) Thành bên bên phải chủ yếu gặp phức QRS dương 2/3 CĐSD chiếm 9/10 đường (90%); có thành sau bên phải lại hay gặp QRS âm 2/3 CĐSD chiếm 20/21 đường (95,2%) 3.2.4.2 Đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt vị trí đường dẫn truyền phụ vùng thành tự bên trái Kết có 83/84 BN (98,9%) với ĐDTP bên trái có sóng delta (+) V1 Các trường hợp thành bên bên trái thường có chuyển tiếp phức QRS sau V1,V2 (V3-V6/trước V1) chiếm 72/84 đường (85,7%) Thành trước bên trái thành bên bên trái thường có sóng delta (+) 2/3 CĐSD chiếm tỷ lệ 17/17 (100%) 52/55 (94,5%) Do đó, nhóm ĐDTP thành trước bên trái thành bên bên trái có sóng delta (+) 2/3 CĐSD chiếm 69/72 đường (95,8%); ĐDTP thành sau bên trái thường có sóng delta (-) 2/3 CĐSD chiếm 11/12 đường (91,7%) Thành trước bên bên trái hay gặp tỷ lệ R/S > chiếm 13/17 đường 15 (76,5%), thành bên bên trái lại hay gặp tỷ lệ R/S < dạng R với tổng tỷ lệ 74,5% 3.2.4.3 Đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt vị trí đường dẫn truyền phụ vùng vách Sự chuyển tiếp phức QRS ĐDTP vùng vách CĐ V1,V2 chiếm 58/65 đường (89,2%) Vùng vách bên phải có sóng delta (-) V1 chiếm 35/40 đường (87,5%), vùng vách bên trái có sóng delta (+) V1 chiếm 23/25 đường (92%) Vùng trước vách có sóng delta (+) 2/3 CĐSD chiếm 5/5 (100%); vùng sau vách có sóng delta (-) 2/3 CĐSD chiếm 50/54 (92,6%) Vùng vách thấy 5/6 ca (83,3%) xuất phức QRS có hình ảnh đặc trưng âm dạng phức tạp CĐSD (Qrs, qRs, qrS) Qua khảo sát đặc điểm ĐTĐ bề mặt theo định khu với 10 vị trí ĐDTP cho thấy vị trí định khu có đặc điểm ĐTĐ bề mặt đặc trưng phân biệt vị trí với độ xác cao theo sơ đồ chẩn đoán định khu ĐDTP (Sơ đồ 3.1) Sơ đồ 3.1: Sơ đồ chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ 16 3.3 Đánh giá giá trị sơ đồ chẩn đoán định khu vị tri đường dẫn truyền phụ điện tâm đồ bề mặt (giai đoạn 2) 109 BN (nhóm II) phân bố vị trí ĐDTP sau: Nhóm bên phải 51/109 (46,8%), nhóm bên trái 58/109 (53,2%) Thành tự bên phải 23/109 (21,2%), thành tự bên trái 45/109 (41,3%), vùng vách 41/109 (37,6%) Trước bên bên phải 9/109 (8,3%), bên bên phải 5/109 (4,6%), sau bên bên phải 9/109 (8,3%) Trước bên bên trái 12/109 (11%), thành bên bên trái 25/109 (24,0%), sau bên bên trái 8/109 (7,3%), vùng vách có trước vách 1/109 (0,9%), vách 4/109 (3,7%), sau vách (35/109), SVBP 23/109 (21,1%), SVBT 13/109 (11,9%) 3.3.1 Chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ bên trái hay bên phải Bảng 3.31 Tỷ lệ sóng delta (+) hay (-) V1 Nhóm định khu ĐDTP Bên Bên Tổng Sóng delta (+)/(-) V1 trái phải Sóng delta (+) V1 57 61 Sóng delta (-) V1 47 48 Tổng (n) 58 51 109 Giá trị chẩn đoán phân biệt ĐDTP bên trái hay bên phải sóng delta (+) hay (-) V1 có độ nhạy (Se) 98,3%, độ đặc hiệu (Sp) 92,2%, giá trị dự báo dương tính (PPV) 93,4% giá trị dự báo âm tính (NPV) 97,9%, p < 0,0001 3.3.2 Chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ vùng thành trước hay vùng thành sau Bảng 3.32 Tỷ lệ sóng delta (+) hay (-) chuyển đạo sau Nhóm định khu ĐDTP Vùngthành Vùngthành Tổng Sóng delta (+/-) CĐSD trước sau Dương 2/3 CĐSD 22 28 17 Âm 2/3 CĐSD 47 47 Tổng (n) 22 53 75 Giá trị chẩn đoán phân biệt ĐDTP vùng thành trước hay sau sóng delta (+) hay (-) 2/3 CĐSD với Se 100%, Sp 88,7%, PPV NPV 78,6% 100%, p < 0,0001 3.3.3 Chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ vùng vách hay vùng thành tự Bảng 3.33 Chuyển tiếp phức QRS V1,V2 hay sau V1,V2 Vị trí định khu ĐDTP Vùng Chuyển tiếp phức QRS vách Thành tự Tổng V1, V2/V2-V3 36 38 Sau V1, V2 (V3-V6/trước V1) 66 71 Tổng (n) 41 68 109 Giá trị chẩn đoán phân biệt vùng vách hay vùng thành tự chuyển tiếp phức QRS V1, V2 hay sau V1, V2 với Se 87,8%, Sp 97,1%, PPV NPV 94,7% 93%, p < 0,0001 3.3.4 Chẩn đốn định khu vị trí đường dẫn truyền phụ 3.3.4.1 Chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ vùng thành tự bên phải Trước bên bên phải có sóng delta (+) 2/3 CĐSD chiếm 9/9 (100%); thành bên bên phải thành sau bên phải có sóng delta (-) 2/3 CĐSD chiếm 4/5 (80%) 9/9 (100%) Dự báo ĐDTP thành trước bên phải với nhóm gộp “thành bên bên phải thành sau bên phải” sóng delta (+) hay (-) 2/3 CĐSD có Se 100%, Sp 92,9%, PPV NPV 90% 100%, p < 0,0001 Bảng 3.36 Đặc điểm QRS (+) hay (-) 2/3 chuyển đạo sau Vị trí ĐDTP Trước bên Thành bên Thành sau Tổng QRS(+/-)ởCĐSD bên phải bên phải bên phải 18 Dương 2/3 (100%) (80%) (22,2%) 15 CĐSD Âm 2/3 (0%) (20%) (77,8%) CĐSD Tổng (n) 9 23 Chẩn đốn phân biệt nhóm gộp “trước bên bên phải thành bên bên phải” với “thành sau bên bên phải” dựa vào phức QRS (+) hay (-) 2/3 CĐSD với Se 92,9%, Sp 77,8%, PPV 86,7% NPV 87,5%, p < 0,0001 Chẩn đoán phân biệt vùng thành bên bên phải thành sau bên bên phải dựa vào phức QRS (+) hay (-) 2/3 CĐSD với Se 80%, Sp 77,8%, PPV 66,7%, NPV 87,5%, p < 0,05 3.3.4.2 Chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ vùng thành tự bên trái Độ xác thành trước bên bên trái thành bên bên trái có sóng delta (+) 2/3 CĐSD gặp 12/12 (100%) 25/25 (100%), thành sau bên trái có sóng delta (-) 2/3 CĐSD chiếm 6/8 (75%) Do đó, độ xác dự báo ĐDTP nhóm gộp “trước bên bên trái thành bên bên trái” với thành sau bên bên trái sóng delta (+) hay (-) 2/3 CĐSD có Se 100%, Sp 75%, PPV NPV 94,9% 100%, p < 0,0001 Bảng 3.39 Đặc điểm tỷ lệ R/S chuyển đạo V1 Vị trí ĐDTP Thành trước Thành bên Tổng Tỷ lệ R/S V1 bên trái bên trái R/S > R/S < QRS dạng R Tổng (n) 11 (91,7%) (0%) (8,3%) 12 (24%) 10 (40%) (36%) 25 17 10 10 37 19 Dự báo vị trí ĐDTP thành trước bên trái thành bên bên trái với R/S > V1 hay R/S 0,05), phù hợp với tác giả khác; nhiên có nhiều NC lại cho thấy tỉ lệ nam nhiều nữ Iturrale I.P (57/45), Dar M.A (3/1) 4.1.2 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng chủ yếu xuất tim nhanh (90,3%), bị ngất tim nhanh (3,7%) cảnh báo tim nhanh gây nguy hiểm tới tính mạng BN 4.1.3 Huyết áp tần số tim Kết cho thấy trị số trung bình Huyết áp tối đa Huyết áp tối thiểu, tần số tim giới hạn bình thường 4.1.4 Tình hình bệnh lý kèm theo THA kèm theo hay gặp (15,4%), phù hợp hay gặp lứa tuổi trung niên, đặc biệt nhóm 50-59 nhiều nhất, lứa tuổi hay gặp bệnh lý THA Tiền sử tim nhanh gặp 22,8% 4.1.5 Xét nghiệm cận lâm sàng Trị số trung bình xét nghiệm cận lâm sàng BN trước TD ĐSLT giới hạn bình thường Theo kinh điển Hội chứng WPW thường xảy BN khơng có bệnh tim thực tổn 4.1.6 Khoảng thời gian PR thời gian QRS Thời gian phức QRS nhóm bên phải cao hẳn nhóm bên trái (p < 0,001) thời gian phức PR nhóm bên phải ngắn hẳn nhóm bên trái (p < 0,001) Điều giải thích 21 ĐDTP bên phải nhận xung động sớm từ nút xoang, dẫn truyền xuống thất nhanh làm cho khoảng PR ngắn so với bên trái 4.1.7 Kết thăm dò điện sinh lý tim điều trị lượng sóng có tần số radio Rối loạn nhịp khác kèm theo: Rất hay gặp AVRT (25,7%), tỉ lệ rung nhĩ thấp (2,8%) thấy mức độ nguy hiểm tiềm tàng BN có hội chứng WPW điển hình Thời gian thủ thuật thời gian chiếu tia trung bình nhóm II (nhóm ứng dụng sơ đồ chẩn đốn) rút ngắn có ý nghĩa so với nhóm I Thời gian chiếu tia trung bình cho ca thủ thuật an tồn cho người làm can thiệp (Bảng 3.12) Chúng rút nhiều kinh nghiệm nên thủ thuật an tồn; đặc biệt nhờ có dự báo vị trí ĐDTP, chúng tơi có chiến lược điều trị tốt hơn, lường khó khăn, nhanh chóng tiếp cận vị trí đích triệt đốt đảm bảo thủ thuật an toàn 4.2 Khảo sát đặc điểm điện tâm đồ bề mặt theo định khu vị trí đường dẫn truyền phụ (giai đoạn 1) 4.2.1 Đối chiếu đặc điểm sóng delta với vị trí đường dẫn truyền phụ Các ĐDTP bên phải thường có sóng delta (-) V1 (83,8%); ĐDTP bên trái có sóng delta (+) V1 (97,2%) Điều cho thấy, đặc điểm sóng delta V1 (+)/(-) cho phép phân biệt với độ xác cao ĐDTP bên trái hay bên phải; giúp bác sĩ tim mạch can thiệp định đưa ống thông triệt đốt qua đường động mạch (ĐM) hay tĩnh mạch (TM) Kết phù hợp với số tác giả, phù hợp với sơ đồ chẩn đoán, số tác giả dùng thông số khác Taguchi dựa vào số R/S < 0,5 hay R/S > 22 để dự báo ĐDTP bên phải hay bên trái, D’ Avila A dựa vào QRS (+)/ (-) V1 để phân biệt ĐDTP bên trái hay bên phải 4.2.2 Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) 2/3 chuyển đạo sau định khu đường dẫn truyền phụ vùng thành trước hay vùng thành sau Các ĐDTP vùng trước thường có sóng delta (+) 2/3 CĐSD (100%); ĐDTP vùng thành sau thường có sóng delta (-) 2/3 CĐSD (93,1%) Do đó, dựa vào đặc điểm sóng delta (+) hay (-) 2/3 CĐSD giúp dự báo ĐDTP thành trước hay thành sau, giúp bác sỹ làm thủ thuật nhanh chóng định khu vị trí ĐDTP vòng van phía trước hay sau Do giúp tạo thuận cho định vị triệt đốt, rút ngắn thời gian thủ thuật Kết tương tự với số tác giả giới, sơ đồ xây dựng, nhiên số tác giả tập trung số vị trí 4.2.3 Đặc điểm chuyển tiếp QRS chuyển đạo trước tim định khu đường dẫn truyền phụ vùng thành tự hay vùng vách Đặc điểm chuyển tiếp QRS V1V2 hay sau V1V2 có giá trị dự báo ĐDTP vùng vách (89,2%) hay thành tự (87,1%), thành tự bên phải hay chuyển tiếp QRS V3-V6, thành tự bên trái hay chuyển tiếp V3-V6/trước V1; Điều phù hợp với số tác giả nhận định phù hợp với sơ đồ chẩn đoán Một số NC trước chưa khác biệt số vùng vách thành tự gộp vùng trước vách bên phải trước bên bên phải làm vùng, có lẽ tác giả NC cỡ mẫu nhỏ, số thấy khó khăn phân biệt sau vách thành sau bên 4.2.4 Đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt định khu vị trí đường dẫn truyền phụ 23 4.2.4.1 Đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt vị trí đường dẫn truyền phụ vùng thành tự bên phải Các ĐDTP thành trước bên phải hầu hết có sóng delta (+) 2/3 CĐSD chiếm 9/9 (100%); nhóm gộp vùng “thành bên bên phải sau bên bên phải” thường gặp sóng delta (-) 2/3 CĐSD (93,5%) Tiếp tục phân tích thấy thành bên bên phải chủ yếu gặp QRS (+) 2/3 CĐSD (90%), thành sau bên phải lại hay gặp QRS (-) 2/3 CĐSD (95,2%) Điều thực vơ hữu ích giúp phân biệt vùng thành bên sau bên phải dựa vào phức QRS dương hay âm 2/3 CĐSD Nhiều NC chưa phân định rõ đặc điểm vùng thành tự bên phải, số gộp vị trí thành sau bên bên bên phải làm vị trí D’Avila A., Ituralde I.P., Taguchi N., Chẩn đoán phân biệt ĐDTP thuộc thành trước bên, bên bên hay sau bên giúp bác sỹ làm thủ thuật nhanh chóng định khu vị trí ĐDTP vòng van phía trước hay sau, mapping vòng 1-2 cm vòng van Do giúp tạo thuận lợi cho mapping triệt đốt, rút ngắn thời gian thủ thuật 4.2.4.2 Đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt vị trí đường dẫn truyền phụ vùng thành tự bên trái Nhóm gộp “thành trước bên bên trái thành bên bên trái” với đặc điểm sóng delta (+) 2/3 CĐSD chiếm 95,8% “thành sau bên trái” với đặc điểm sóng delta (-) 2/3 CĐSD chiếm 91,7%, nhiên sử dụng đặc điểm chưa phân định vùng thành trước bên bên trái thành bên bên trái Tiến hành NC đặc điểm tỷ lệ R/S V1 vùng đối chiếu với vị trí ĐDTP cho thấy: Những thành trước bên bên trái hay gặp tỷ lệ R/S > (76,5%), thành bên bên trái lại hay gặp tỷ lệ R/S < dạng R (74,5%) Điều giúp gợi ý dự báo phân biệt thành trước bên trái thành bên bên trái; 24 nhiên phân biệt đặc điểm tỷ lệ R/S V1 vị trí có độ xác chưa cao Điều lý giải vùng có nhiều vùng chuyển tiếp nên có nhiều đặc điểm giống Rất nhiều tác giả giới NC định khu ĐDTP gộp nhóm trước bên bên trái thành bên bên trái thành nhóm Iturrale, Taguchi, có lẽ đặc điểm giống định khu điện học Các NC chưa NC tỷ lệ R/S hay hình thái QRS V1 vị trí trước bên thành bên bên trái Chẩn đoán phân biệt ĐDTP thuộc thành trước, bên bên hay sau bên giúp bác sỹ làm thủ thuật nhanh chóng định khu vị trí ĐDTP vòng van hai phía trước hay sau, phạm vi 1-2cm vòng van Do giúp tạo thuật lợi cho mapping triệt đốt, rút ngắn thời gian thủ thuật 4.2.4.3 Đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt vị trí đường dẫn truyền phụ vùng vách Vùng vách có chuyển tiếp phức QRS chủ yếu V1,V2 87,8%, đặc điểm giải phẫu nằm vòng van nhĩ thất đặc biệt vùng vách vùng có nhiều vùng có tế bào chuyển tiếp NC cho thấy vùng vách bên trái thường hay có sóng delta (+) V1 (100%), vùng vách bên phải thường có sóng delta (-) V1 (89,3%) Vùng trước vách có sóng delta (+) 2/3 CĐSD (100%); vùng sau vách có sóng delta (-) 2/3 CĐSD (88,9%) Kết phù hợp với kết vai trò sóng delta (+)/(-) ĐDTP bên trái hay bên phải, ĐDTP vùng thành trước vùng thành sau Vấn đề cần phải xác định vị trí vách ĐDTP vách thuộc phân nhóm vùng vách bên phải Điều đặc biệt hình thái học phức QRS thấy 5/6 trường hợp vách bên phải (83,3%) có phức QRS dạng âm dạng phức tạp (Qrs, qRs, qrS) CĐSD đặc trưng ĐTĐ vách D’Avila A đề cập vấn đề dựa CĐ 25 đơn cực DIII NC chúng tơi phân tích đặc điểm hình thái phức QRS khơng CĐ đơn cực mà phân tích CĐSD 4.3 Đánh giá giá trị sơ đồ chẩn đoán định khu vị tri đường dẫn truyền phụ điện tâm đồ bề mặt (giai đoạn 2) 4.3.1 Chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ bên trái hay bên phải sóng delta (+) hay (-) V1 Kết chẩn đốn có độ nhạy, độ ĐH cao phù hợp với tiêu chuẩn gợi ý sơ đồ chẩn đoán tương tự số tác giả giới Điều cho phép người làm thủ thuật phân biệt với độ xác cao ĐDTP bên trái hay phải để định đưa ống thông triệt đốt ĐDTP qua đường động mạch hay tĩnh mạch đùi 4.3.2 Chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ vùng thành trước hay vùng thành sau sóng delta (+) hay (-) 2/3 chuyển đạo sau Kết cho thấy giá trị chẩn đoán phân biệt cao vùng thành trước vùng thành sau, phù hợp với tiêu chuẩn gợi ý sơ đồ số tác giả Do vậy, giúp chọn lựa việc đưa catheter điện cực phía trước hay sau vòng van nhĩ thất 4.3.3 Chẩn đốn định khu đường dẫn truyền phụ vùng vách hay vùng thành tự chuyển tiếp QRS V1,V2 hay sau V1,V2 Kết cho thấy giá trị chẩn đoán phân biệt vùng vách hay vùng thành tự chuyển tiếp QRS có độ nhạy, độ ĐH cao Kết phù hợp với tiêu chuẩn sơ đồ số tác giả khác 4.3.4 Chẩn đoán định khu vị trí đường dẫn truyền phụ Đối với thành tự bên phải: Vấn đề đặt cần phải dự báo phân biệt vị trí trước bên, sau bên thành bên bên phải: Giá trị chẩn đốn phân biệt nhóm “trước bên bên phải” với nhóm gộp “thành bên bên phải sau bên bên phải” sóng delta (+)/(-) 2/3 CĐSD có độ nhạy, độ ĐH cao Chẩn đốn phân biệt vùng thành bên bên phải sau bên bên phải dựa vào 26 QRS (+)/(-) 2/3 CĐSD có độ xác cao, phù hợp theo sơ đồ chẩn đoán, NC khác chưa phân định rõ vị trí này, đặc biệt thành bên bên phải sau bên bên phải Đối với thành tự bên trái: Vấn đề đặt cần phải dự báo phân biệt vị trí ĐDTP trước bên, sau bên thành bên bên trái Giá trị chẩn đốn nhóm gộp “trước bên bên trái thành bên bên trái” với “thành sau bên bên trái” sóng delta (+) hay (-) 2/3 CĐSD có độ nhạy, độ ĐH cao Việc phân biệt vị trí trước bên bên trái thành bên bên trái tỷ lệ R/S >1 V1 hay R/S < 1, R V1 có độ nhạy độ ĐH cao; kết phù hợp với dự báo theo sơ đồ, nhiều NC chưa phân biệt vị trí Đối với vùng vách: Vấn đề quan trọng chẩn đốn phân biệt vị trí ĐDTP vách với ĐDTP khác (trước sau vách) dựa vào đặc điểm phức QRS âm dạng phức tạp xuất CĐSD cho phép chẩn đoán phân biệt với độ xác cao Vùng trước vách bên phải nơi có bó His thuộc hệ thống DT tim qua, triệt đốt ĐDTP vùng trước vách có nguy cao gây block nhĩ thất ĐDTP vách nằm vách liên thất, phía nút nhĩ thất Về phương diện giải phẫu bệnh học: Vị trí vách trung gian nối vùng trước vách sau vách phạm vi tam giác Koch Nhiều NC ghi nhận vị trí ĐDTP khó để dự báo ĐTĐ bề mặt thường gộp vào đường vách (trước vách sau vách) Giữa vách khó khăn để triệt bỏ gần nút nhĩ thất, có nguy cao dễ bị tai biến gây blốc nhĩ thất điều trị triệt bỏ ĐDTP RF Như vậy, kết cho thấy giá trị chẩn đốn phân biệt vị trí ĐDTP theo sơ đồ 3.1 có độ xác cao với độ nhạy (75%100%) độ đặc hiệu (75%-97,8%) cao 27 KẾT LUẬN Nghiên cứu 298 gồm nhóm: Nhóm I (n=189) nhóm Khảo sát đặc điểm ĐTĐ bề mặt theo vị trí ĐDTP để xây dựng sơ đồ chẩn đốn định khu ĐDTP, nhóm II (n=109) nhóm kiểm nghiệm sơ đồ chẩn đốn định khu ĐDTP, chúng tơi rút kết luận sau: Khảo sát đặc điểm ĐTĐ bề mặt theo vị trí đường dẫn truyền phụ, xây dựng sơ đồ chẩn đoán vị trí đường dẫn truyền phụ (Sơ đồ 3.1): (1) ĐDTP bên phải thường có sóng delta (-) V1 (83,8%), bên trái thường có sóng delta (+) V1 (97,2%) (2) ĐDTP vùng thành trước thường có sóng delta (+) 2/3 CĐSD (100%), vùng thành sau có sóng delta (-) 2/3 CĐSD (93,1%) (3) ĐDTP vùng vách thường có chuyển tiếp phức QRS V1V2 (89,2%), trước vách thường có sóng delta (+) 2/3 CĐSD (100%), sau vách có sóng delta (-) 2/3 CĐSD (92,6%), Vùng vách bên phải có sóng delta (-) V1 (87,5%) vùng vách bên trái có sóng delta (+) V1 (92%), Vùng vách thường xuất QRS 1/3 CĐSD dạng âm phức tạp (Qrs/qRs/QrS) chiếm 83,3% (4) ĐDTP Thành tự bên phải có chuyển tiếp QRS thường sau V1V2 (90%), sóng delta (-) V1 (80%), Thành trước bên phải thường có sóng delta (+) 2/3 CĐSD (100%), Thành bên bên phải sau bên bên phải thường có sóng delta (-) 2/3 CĐSD (93,5%), khác biệt thành bên bên phải thường có phức QRS (+) 2/3 CĐSD (90%) thành sau bên bên phải có phức QRS (-) 2/3 CĐSD (95,2%) (5) ĐDTP Vùng thành tự bên trái thường có chuyển tiếp QRS sau V1V2/trước V1 (85,7%), sóng delta (+) V1 chiếm 98,8% Thành trước bên trái thành bên bên trái thường có sóng delta (+) 2/3 CĐSD (95,8%), tỷ lệ R/S V1 > gợi ý thành trước bên trái (76,5%), R/S< dạng R V1 gợi ý thành bên bên trái (74,5%) Thành sau bên trái thường có sóng delta (-) 2/3 CĐSD (91,7%) 28 Đánh giá độ xác sơ đồ chẩn đốn định khu vị trí đường dẫn truyền phụ Điện tâm đồ bề mặt theo sơ đồ trước điều trị lượng sóng có tần số radio: + Chẩn đốn ĐDTP bên phải hay bên trái với sóng delta (-) hay (+) V1 có độ nhạy 98,3% độ đặc hiệu 92,2% + Chẩn đoán ĐDTP vùng trước hay vùng thành sau dựa vào sóng delta (+) hay (-) 2/3 CĐSD có độ nhạy 100% độ đặc hiệu 88,7% + Chẩn đoán ĐDTP vùng vách hay vùng thành tự chuyển tiếp QRS V1V2 hay khơng phải V1V2 có độ nhạy 87,8% độ đặc hiệu 97,1% + Chẩn đoán vùng vách bên trái với thành tự bên trái có độ nhạy 84,6% độ đặc hiệu 97,8% + Chẩn đoán vùng vách bên phải với thành tự bên phải có độ nhạy 89,3% độ đặc hiệu 95,7% + Chẩn đoán phân biệt thành bên bên phải thành sau bên phải có độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 77,8% + Chẩn đoán phân biệt thành trước bên bên trái thành bên bên trái có độ nhạy 91,7%, độ đặc hiệu 76% + Chẩn đoán phân biệt vị trí vách với vùng “trước sau vách” có độ nhạy 75%, độ đặc hiệu 91,9% Thời gian chiếu tia thời gian làm thủ thuật rút ngắn có ý nghĩa sử dụng tiêu chuẩn dự báo vị trí ĐDTP ĐTĐ bề mặt theo sơ đồ 3.1 KIẾN NGHỊ Khuyến cáo áp dụng tiêu chuẩn sơ đồ chẩn đoán định khu ĐDTP ĐTĐ bề mặt vào ứng dụng lâm sàng chẩn đốn dự báo vị trí ĐDTP, giúp rút ngắn thời gian làm thủ thuật thời gian chiếu tia, tạo thuận trình can thiệp trung tâm tim mạch can thiệp ... sơ đồ chẩn đốn định khu ĐDTP (Sơ đồ 3.1) Sơ đồ 3.1: Sơ đồ chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ 16 3.3 Đánh giá giá trị sơ đồ chẩn đoán định khu vị tri đường dẫn truyền phụ điện tâm đồ bề mặt. .. 1.2.4 Chẩn đoán Hội chứng Wolff- Parkinson- White 1.2.4.1.Triệu chứng lâm sàng 1.2.4.2 Dấu hiệu điện tâm đồ hội chứng Wolff- Parkinson- White 1.2.4.3 Chẩn đoán xác định hội chứng Wolff- Parkinson- White. .. BN có hội chứng WPW điển hình triệt đốt thành công RF: để xây dựng lên sơ đồ chẩn đoán định khu ĐDTP + Giai đoạn 2: Đánh giá giá trị sơ đồ chẩn đoán định khu vị trí ĐDTP ĐTĐ bề mặt BN có hội chứng