Đang tải... (xem toàn văn)
MỞ ĐẦU Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh phổ biến ở các nước vùng nhiệt đới, trong đó có Việt Nam. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), hằng năm có khoảng 100 triệu người nhiễm vi rút Dengue (DENV) và 500.000 trường hợp SXHD cần phải nhập viện, trong số này 90% là trẻ em dưới 15 tuổi. Tỷ lệ tử vong trung bình do SXHD là 2,5% với 25.000 trường hợp mỗi năm[3],[10],[49]. Tại Việt Nam, năm 2015, ghi nhận 88.324 trường hợp mắc SXHD tại 58 tỉnh thành, với 57 trường hợp tử vong; tỷ lệ mắc/100.000 dân là 87,25[6]. Đây là một trong số các dịch bệnh gây mắc và tử vong cao nhất cho trẻ em trong số các bệnh truyền nhiễm gây dịch hiện nay ở nước ta[26]. Trong thời gian qua với rất nhiều công trình nghiên cứu, đã ghi nhận nhiều kiến thức mới về bệnh SXHD và đã có nhiều đóng góp quan trọng trong công tác chẩn đoán, điều trị bệnh nhưng cũng có nhiều điều chưa sáng tỏ. Vì cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng nên SXHD chưa có điều trị đặc hiệu và vaccin phòng bệnh vẫn đang trong giai đoạn thử nghiệm. Hiện tại, chẩn đoán và điều trị SXHD đã được TCYTTG và Bộ Y tế chuẩn hóa và hoàn thiện dần bằng phác đồ, tuy nhiên vẫn còn nhiều trường hợp SXHD tử vong, đặc biệt là những trường hợp SXHD có sốc [1],[3],[6],[140]. Theo y văn, có 03 yếu tố liên quan đến độ nặng và tử vong trong SXHD là đáp ứng miễn dịch (hiện tượng ADE: antibody dependent enhancement), đặc điểm di truyền của người bệnh và đặc tính vi rút[139].Hiểu biết được những yếu tố liên quan này sẽ góp phần quan trọng trong việc xử trí và cải thiện điều trị, tiên lượng SXHD. Các nghiên cứu tiền cứu ở Châu Mỹ Latinh và Đông Nam Á đã kết luận rằng nồng độ, độc lực vi rút Dengue có thể là thủ phạm gây nên những hậu quả khác nhau của bệnh SXHD. Một cơ chế miễn dịch bệnh sinh khác cho nhiễm vi rút Dengue được đề cập trong thời gian gần đây và được các nhà nghiên cứu tìm cáchchứng minh là nhiễm vi rút Dengue gây đáp ứng miễn dịch. Điều này không chỉ làm suy yếu đáp ứng miễn dịch thải trừ vi rút mà còn tạo quá mức các cytokin. Nồng độ cytokin và những thụ thể hòa tan của chúng ở những bệnh nhiSXHD cao đã gợi ý vai trò của một số cytokin nào đó trong độ nặng của bệnh. Trong nhiễm vi rút Dengue, nồng độ các cytokin IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IFN, TNF-α tăng lên. Sự gia tăng các cytokin này được xem như là dấu hiệu chỉ điểm ở những bệnh nhi bị SXHD nặng. Nhiều nghiên cứu ghi nhận vai trò của các cytokin trong quá trình gia tăng tính thấm thành mạch và xuất huyết [26],[140]. Từ những kết quả trên và trong tình hình dịch SXHD vẫn còn diễn biến phức tạp, nguy cơ tử vong vẫn còn cao cũng như việc điều trị các trường hợp SXHD có sốc vẫn còn là vấn đề không đơn giản thì việc thực hiện đề tài này nhằm tìm đáp án cho câu hỏi “Týp, nồng độ vi rút Dengue và nồng độ cytokin có khả năng tiên lượng các trường hợp sốc SXHD hay không?” là vô cùng cấp thiếtvới hy vọng có thể tìm ra những dấu ấn sinh học mới đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh của SXHD, đặc biệt là các trường hợp có sốc, góp phần làm sáng tỏ thêm cơ chế bệnh sinh, đặc biệt là góp phần quan trọng vào công tác điều trị, tiên lượng bệnh SXHD và nguy cơ tử vong.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN THANH HẢI VAI TRÒ CỦA CYTOKIN, TÝP VÀ NỒNG ĐỘ VI RÚT DENGUE TRONG TIÊN LƯỢNG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM Ngành: Nhi khoa Mã số: 9720106 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2018 Cơng trình hồn thành tại: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Tạ Văn Trầm PGS.TS Bùi Quốc Thắng Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường tại: Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Vào lúc ngày tháng năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp Thành phố Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Đề tài “Vai trò cytokin, týp nồng độ vi rút Dengue tiên lượng sốc sốt xuất huyết Dengue trẻ em" thực với 02 mục tiêu: - Xác định tỉ lệ týp, trung bình nồng độ vi rút Dengue cytokin trẻ bị sốc sốt xuất huyết Dengue - Xác định mối liên quan quan týp, nồng độ vi rút Dengue cytokin với sốc sốt xuất huyết Dengue trẻ em Tính cấp thiết đề tài luận án Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) bệnh phổ biến nước vùng nhiệt đới, có Việt Nam Đây số dịch bệnh gây mắc tử vong cao cho trẻ em số bệnh truyền nhiễm gây dịch nước ta Trong thời gian qua với nhiều cơng trình nghiên cứu, ghi nhận nhiều kiến thức bệnh SXHD có nhiều đóng góp quan trọng cơng tác chẩn đốn, điều trị bệnh có nhiều điều chưa sáng tỏ Vì chế bệnh sinh chưa rõ ràng nên SXHD chưa có điều trị đặc hiệu vaccin phòng bệnh giai đoạn thử nghiệm Hiện tại, chẩn đoán điều trị SXHD TCYTTG Bộ Y tế chuẩn hóa hoàn thiện dần phác đồ, nhiên nhiều trường hợp SXHD tử vong, đặc biệt trường hợp SXHD có sốc Theo y văn, có 03 yếu tố liên quan đến độ nặng tử vong SXHD đáp ứng miễn dịch (hiện tượng ADE: antibody dependent enhancement), đặc điểm di truyền người bệnh đặc tính vi rút Hiểu biết yếu tố liên quan góp phần quan trọng việc xử trí cải thiện điều trị, tiên lượng SXHD Các nghiên cứu tiền cứu Châu Mỹ La tinh Đông Nam Á kết luận nồng độ, độc lực vi rút Dengue thủ phạm gây nên hậu khác bệnh SXHD Một chế miễn dịch bệnh sinh khác cho nhiễm vi rút Dengue đề cập thời gian gần nhà nghiên cứu tìm cách chứng minh nhiễm vi rút Dengue gây đáp ứng miễn dịch Điều không làm suy yếu đáp ứng miễn dịch thải trừ vi rút mà tạo mức cytokin Nồng độ cytokin thụ thể hòa tan chúng bệnh nhi SXHD cao gợi ý vai trò số cytokin độ nặng bệnh Nhiều nghiên cứu ghi nhận vai trò cytokin q trình gia tăng tính thấm thành mạch xuất huyết Từ kết tình hình dịch SXHD diễn biến phức tạp, nguy tử vong cao việc điều trị trường hợp SXHD có sốc vấn đề khơng đơn giản việc thực đề tài nhằm tìm đáp án cho câu hỏi “Týp, nồng độ vi rút Dengue nồng độ cytokin có khả tiên lượng trường hợp sốc SXHD hay khơng?” vơ cấp thiết với hy vọng tìm dấu ấn sinh học đóng vai trò chế bệnh sinh SXHD, đặc biệt trường hợp có sốc, góp phần làm sáng tỏ thêm chế bệnh sinh, đặc biệt góp phần quan trọng vào cơng tác điều trị, tiên lượng bệnh SXHD nguy tử vong Những đóng góp luận án Nghiên cứu chúng tơi có đóng góp : (1) nghiên cứu đánh giá tồn diện vai trò cytokin, týp nồng độ vi rút Dengue tiên lượng sốc sốt xuất huyết Dengue; (2) nghiên cứu góp phần cung cấp thông tin khoa học chế bệnh sinh yếu tố tiên lượng sốc SXHD trẻ em; (3) kết nghiên cứu SXHD trẻ em bổ sung thêm củng cố cho kết luận nghiên cứu trước týp vi rút Dengue có liên quan đến khả vào sốc bệnh nhi SXHD; (4) nghiên cứu lần khảo sát mối liên quan nồng độ vi rút Dengue nồng độ cytokin với tình trạng sốc SXHD trẻ em góp phần quan trọng vào cơng tác điều trị, giúp tiên lượng trường hợp sốt xuất huyết Dengue vào sốc tiên đoán độ nặng dịch năm Bố cục luận án Luận án có 124 trang, bố cục: mở đầu trang, tổng quan tài liệu 36 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 16 trang, kết nghiên cứu 36 trang, bàn luận 31 trang, kết luận kiến nghi trang Luận án có 51 bảng, 03 sơ đồ, hình, biểu đồ 146 tài liệu tham khảo, 60 tài liệu tiếng Việt, 86 tài liệu tiếng Anh, 26 tài liệu năm chiếm 17,8% CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Độc tính vi rút Dengue Khả vi rút sinh bệnh vật chủ giả thuyết khác sinh bệnh học SXHD Những biểu lâm sàng khác SXHD khác chủng DENV với độc tính khác Hơn nữa, nồng độ vi rút máu cao báo cáo kết hợp với độ nặng tăng lên bệnh Nồng độ đỉnh nhiễm vi rút máu trẻ em Thái Lan bị sốc SXHD cao gấp 100 – 1000 lần trẻ bị sốt Dengue Những bệnh nhi có đáp ứng kháng thể kiểu tái nhiễm bị SXHD gấp lần so với bệnh nhi có đáp ứng sơ nhiễm Rõ ràng nồng độ vi rút máu yếu tố góp phần việc phát triển SXHD/sốc SXHD nồng độ vi rútmáu phản ánh độc lực vi rút tốc độ sinh sản nhanh in vivo vi rút cần phải nghiên cứu thêm 1.2 Cytokin vai trò sốt xuất huyết Dengue 1.2.1 Đại cương cytokin Cytokin phát từ năm 1932 Lewis Rich, protein tế bào hoạt hóa tiết ra, tác động lên nhiều tế bào khác qua thụ thể tương ứng có tế bào đích Cytokin nhiều tế bào tiết ra, tác dụng đa hướng, đa năng, tác dụng lên tế bào tiết chúng nhiều loại tế bào khác 1.2.2 Cơ chế hoạt động cytokine Cytokin sau gắn kết với thụ thể tương ứng, tế bào đích khởi động chép, dịch mã gen, chế tiết thụ thể để tiếp nhận thêm cytokin; đồng thời sản xuất cytokin để tác động tiếp lên tế bào khác 1.2.3 Cytokin bệnh sốt xuất huyết Dengue Nồng độ gia tăng máu số cytokin có khả góp phần vào sinh bệnh học miễn dịch SXHD nhiều tác giả báo cáo Mức độ cao dấu hiệu điểm hoạt hóa tế bào lympho T receptor IL-2 hòa tan, CD4 hòa tan, CD8 hòa tan, IL-2, IFN-γ, monokin TNF-α, INF-ß tìm thấy bệnh nhi nhiễm DENV nồng độ dấu hiệu điểm cao máu bệnh nhi SXHD Nhìn chung, kết nghiên cứu rằng: - Đa số cytokin IFN-γ, IP-10, IL-4, IL-10, IL-13, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-12, Eotaxin, MIP-1b tăng bệnh nhân nhiễm vi rút Dengue - Nồng độ TNF-,IL-1β, IL-4, IL-6, IL-7 ,Il-8, IL-10, IL13, IL-18, GM-CSF IFN-γ huyết bệnh nhân nhiễm vi rút Dengue có liên quan với mức độ nặng bệnh tử vong - IL-12, MIP-1β TGF-β1 có liên quan đến tiên lượng tốt - Týp vi rút DENV-2 biết týp huyết dễ gây bệnh cảnh nặng hưa có nhiều nghiên cứu mối liên quan nồng độ vi rút Dengue với độ nặng bệnh Trong liên quan trực tiếp nồng độ cytokin sinh lý bệnh bệnh SXHD đáng quan tâm, nhiên chịu trách nhiệm hoàn toàn cho mức độ nặng bệnh SXHD khơng thể quy cho cytokin Cytokin tăng đơn giản tác nhân mà không cần phải đóng vai trò có hại trực tiếp yếu tố tham gia, bao gồm yếu tố không thử nghiệm khác Hiểu rõ hệ thống cytokin yếu tố ảnh hưởng lên nồng độ cytokin cần thiết việc thiết kế thuốc hiệu nhằm ngăn chặn tác dụng bất lợi cytokin mà khơng làm tác dụng có lợi chúng SXHD Các nghiên cứu vi rút Dengue cytokin giới Việt Nam chưa giải chế bệnh sinh khuyến cáo thuốc kháng vi rút anticytokin điều trị CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Dân số nghiên cứu 2.1.1.1 Dân số mục tiêu Trẻ em chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue điều trị Khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang 2.1.1.2 Dân số chọn mẫu Tất trẻ em chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue điều trị Khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang từ tháng 12/2007 đến tháng 5/2011 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 2.1.2.1 Tiêu chuẩn chọn vào Trẻ có biểu mắc sốt xuất huyết Dengue theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế Thế giới theo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị sốt xuất huyết Dengue Bộ Y tế Sốt 72 RT-RCR NS1 ELISA dương tính 2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại Có bệnh lí kết hợp như:suy gan, suy thận, hội chứng thận hư, suy tim, tim bẩm sinh có trước mắc SXHD Khơng khảo sát đầy đủ thông số cần cho nghiên cứu Gia đình bệnh nhi bệnh nhi khơng đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2.Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả dọc tiến cứu 2.2.2 Cỡ mẫu: 2.2.2.1 Cỡ mẫu cho mục tiêu Được tính theo cơng thức ước lượng tỉ lệ sau: 𝑛= 𝑍(1− 𝛼 𝑥𝑝(1 − 𝑝) ) 𝑑2 Trong đó: Z21-α/2 hệ số tin cậy = (1,96)2; d sai số tuyệt đối chấp nhận 10% = 0,1; p: tỉ lệ týp Dengue trẻ sốc SXHD (0,05; 0,19; 0,13; 0,0) Vậy cỡ mẫu tối thiểu cần thiết n=122 2.2.2.2 Cỡ mẫu cho mục tiêu Cỡ mẫu xác định theo công thức: Trong đó: Độ tin cậy mong muốn chọn 95%, α: sai lầm loại 0,05 nên Z (1-α/2) = 1,96.; β: sai lầm loại 2, β = 0,1 nên Z (1-β) = 1,28; P1: xác suất sốc SXHD trẻ có tăng nồng độ cytokin; P2: xác suất sốc SXHD trẻ có khơng tăng nồng độ cytokin; P = (P1 + P2)/2 (P1=0,54; P2=0,0) Cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho mục tiêu 76 (ít 12 trường hợp sốc SXHD) Như cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho mục tiêu N=122 (với 12 trường hợp sốc SXHD) 2.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu không xác suất, lấy trọn thời gian nghiên cứu 11 Bảng 3.3 Trung vị nồng độ cytokin trẻ sốc SXHD Nồng độ Trung vị Khoảng tứ phân vị (25; 75) log10-IL-1β 0,1 0,1 – 0,3 log10-IL-2 0,3 0,1 - 1,2 log10-IL-4 0,1 -0,1 – 0,2 log10-IL-5 0,1 0,1 – 1,0 log10-IL-6 1,4 0,1 – 1,6 log10-IL-10 1,1 0,1 – 1,5 log10-IL-12 0,1 0,1 – 0,6 log10-IL-13 0,4 0,1 – 1,2 log10-TNF- α 1,1 0,1 – 1,4 log10-INF-γ 0,1 0,1 – 0,2 (pg/ml) (n=15) 3.2 Mối liên quan týp, nồng độ vi rút Dengue cytokin với sốc sốt xuất Dengue trẻ em 3.2.1 Mối liên quan týp, nồng độ vi rút Dengue với sốc sốt xuất huyết Dengue trẻ em Bảng 3.4 Mối liên quan týp vi rút Dengue đến sốc XHD Týp Tất Có sốc Khơng sốc p DENV n (%) n (%) (n (%) DENV-1 215 (100%) 14 (6,5%) 201 (93,5) 0,01* DENV-2 92 (100%) 08 (8,7%) 84 (91,3%) Fisher’s DENV-3 61 (100%) 01 (1,6%) 60 (98,4%) exact DENV-4 113 (100%) 01 (0,9%) 112 (99,1%) test Tổng 481 (100%) 24 (5,0%) 457 (95,0%) 12 Bảng 3.5 Mối liên quan nồng độ vi rút Dengue đến sốc SXHD Nồng độ Trung vị p (log10-copies/ml) Tất bệnh nhi (n=481) 6,7 Có sốc (n=24) 6,6 Khơng sốc (n=457) 6,8 * 0,98* Kiểm định Mann - Whitney Bảng 3.6 Kết phân tích hồi quy mối liên quan nồng độ vi rút Dengue đến sốc SXHD Yếu tố p OR Khoảng tin cậy 95% Nồng độ vi rút Dengue 0,96 1,0 1,00- 1,00 Bảng 3.7 Kết phân tích hồi quy đa biến mối liên quan týp, nồng độ vi rút Dengue đến sốc SXHD Yếu tố p OR Khoảng tin cậy 95% Nồng độ vi rút Dengue 0,96 1,0 1,00- 1,00 Týp vi rút Dengue 0,01 0,167 0,04 – 0,74 13 Bảng 3.8.Mối liên quan nồng độ vi rút DENV theo ngày sốt với sốc SXHD Trung bình nồng độ vi rút Dengue Ngày sốt (log10-copies/ml) Tất bệnh nhi Có sốc Khơng sốc (n=481) (n=24) (n=457) 8,8 8,7 8,8 8,3 8,2 8,3 8,6 8,5 8,6 Ngày (n=229) Ngày (n=252) Tất ngày (n=481) p 0,92 3.2.2 Mối liên quan nồng độ cytokin với sốc SXHD Bảng 3.9 Trung vị nồng độ cytokin theo ngày sốt trẻ SXHD Loại cytokin Tất Ngày Ngày (pg/ml) p* ngày (pg/ml) (pg/ml) n=123 n=234 n=111 Log10-IL-1β 0,1 0,2 -0,9 0,02 Log10-IL-2 0,8 0,9 0,6 0,04 Log10-IL-4 0,1 0,2 -0,4 0,01 Log10-IL-5 0,1 0,3 0,1 0,05 Log10-IL-6 1,3 1,4 1,3 0,25 14 Log10-IL-10 1,0 1,0 0,9 0,68 Log10-IL-12 0,1 0,2 0,1 0,02 Log10-IL-13 0,8 0,9 0,7 0,04 Log10-TNF- α 0,8 1,0 0,8 0,01 Log10-INF-γ 0,1 0,1 0,1 0,50 * Kiểm định Mann- Whitney Bảng 3.10 Trung vị nồng độ cytokin trẻ SXHD theo tình trạng sốc Loại cytokin Log10IL-1β Log10IL-2 Log10IL-4 Log10IL-5 Log10IL-6 Tất Có sốc (pg/ml) Khơng sốc(pg/ml) p* (pg/ml) n=234 n=15 n=219 0,1 0,1 0,1 0,32 0,8 0,3 0,8 0,56 0,1 0,1 0,1 0,45 0,1 0,1 0,1 0,38 1,3 1,4 1,3 0,71 15 Log10IL-10 Log10IL-12 Log10IL-13 Log10TNF- α Log10INF-γ 1,0 1,1 1,0 0,95 0,1 0,1 0,1 0,98 0,8 0,4 0,8 0,67 0,8 1,1 0,8 0,89 0,1 0,1 0,1 0,54 * Kiểm định Mann- Whitney Bảng 3.11 Kết phân tích hồi quy đa biến mối liên quan nồng độ cytokin với tình trạng sốc SXHD Biến OR Giá trị p Khoảng tin cậy IL-1β 1,93 0,16 0,77 – 4,85 IL-2 1,05 0,57 0,88 – 1,25 IL-4 0,17 0,03 0,35 – 0,88 IL-5 0,99 0,56 0,95 – 1,02 IL-6 0,99 0,03 0,98 – 0,99 IL-10 0,99 0,19 0,98 – 1,00 IL-12 1,87 0,19 0,72 – 4,82 IL-13 0,95 0,61 0,78 – 1,15 TNF- α 0,99 0,58 0,99 – 1,00 INF-γ 1,70 0,45 0,41 – 7,00 16 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm týp, nồng độ vi rút Dengue cytokin trẻ sốc sốt xuất huyết Dengue 4.1.1 Trung bình nồng độ tỉ lệ týp vi rút Dengue trẻ sốc SXHD Trong 481 trường hợp bệnh nhi có huyết học xác nhận nhiễm Dengue đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu (được phân týp đo nồng độ vi rút) có 24 trường hợp bị sốc SXHD Các kết nồng độ phân týp trường hợp bị sốc SXD cụ thể sau: Kết phân lập týp vi rút Dengue 24 bệnh nhi sốc SXHD, ghi nhận: chiếm cao týp DENV-1 với 14 trường hợp chiếm 53,3%; DENV-2 với trường hợp chiếm 33,3%; có 01 trường hợp nhiễm DENV-3 01 trường hợp nhiễm DENV-4 chiếm tỉ lệ 4,2% Khi phân tích riêng 24 trường hợp bệnh nhi bị sốc SXHD nhóm nghiên cứu, chúng tơi ghi nhận trung vị nồng độ vi rút Dengue nhóm có sốc thấp so với trung vị nồng độ vi rút toàn mẫu nghiên cứu Nồng độ vi rút huyết lớn nhóm có sốc đo thấp nồng độ lớn tồn nhóm nghiên cứu Tuy nhiên nồng độ vi rút thấp đo nhóm có sốc SXHD cao so với nồng độ nhỏ toàn mẫu 17 Khi phân tích nồng độ vi rút Dengue theo týp huyết thanh, 24 trường hợp sốc có trường hợp nhiễm DENV-3 01 trường hợp nhiễm DENV-4 nên gộp 02 trường hợp lại thành nhóm nhiễm DENV-3 DENV-4, kết ghi nhận: trung vị nồng độ vi rút Dengue của nhóm nhiễm DENV-1 thấp nhất, trung vị nồng độ týp khác cao Tuy nhiên, khác biệt nồng độ vi rút Dengue trường hợp sốc ý nghĩa thống kê qua phép kiểm Kruskall-Wallisvới p=0,53 (>0,05) Nồng độ vi rút Dengue cao đo thuộc trường hợp nhiễm DENV-1, nồng độ vi rút Dengue thấp ghi nhận thuộc trường hợp nhiễm DENV-1 Tiếp tục phân tích nồng độ vi rút Dengue theo ngày sốt 24 trẻ bị sốc SXHD, ghi nhận: trung vị nồng độ vi rút Dengue trẻ lấy máu xét nghiệm vào ngày ngày (nhập viện sớm) cao so với trẻ xét nghiệm vào ngày Xu hướng tương tự so sánh nồng độ vi rút cao thấp đo nhóm nhập viện sớm (ngày 2) nhóm nhập viện vào ngày bệnh Điều phù hợp với kết phân tích nồng độ vi rút theo ngày sốt cho toàn mẫu nghiên cứu phù hợp với y văn 4.1.2.Trung bình nồng độ cytokin trẻ sốc SXHD Kết bước đầu phân tích nồng độ cytokin 15 trường hợp bị sốc SXHD ghi nhận: IL-6 cytokin có trung vị 18 nồng độ lớn (1,4 log10-pg/ml) với giá trị lớn đo 2,7 (log10-pg/ml); đứng thứ IL-10 với trung vị nồng độ 1,1 log10-pg/ml (giá trị lớn 2,5 log10-pg/ml); TNF- α với trung vị nồng độ 1,1 log10-pg/ml (nồng độ lớn đo 2,5 log10-pg/ml) Trong cytokine INF-γ, IL-1β, IL-4, IL-5, IL-12 có trung vị nồng độ tương đối thấp với giá trị lớn đo 1,9 log10pg/ml giá trị thấp đo -0,2 log10-pg/ml Như kết bước đầu phân tích nồng độ cytokin 15 trẻ sốc SXHD phân chia làm 02 nhóm: - Nhóm có nồng độ cao IL-6, IL-10, TNF-α - Nhóm có nồng độ thấp INF-γ, IL-1β, IL-4, IL-5, IL-12 Kết phân tích tỉ lệ có tăng nồng độ cytokin 15 trẻ sốc SXHD ghi nhận: 53,3% bệnh nhi sốc SXHD có tăng nồng độ IL-6, IL-10, TNF-α (chiếm cao nhất), IL-13, IL-2, IL-5 với tỉ lệ có tăng nồng độ trường hợp sốc SXHD 46,7%; 40% 40% Đặc biệt, khơng có bệnh nhi sốc SXHD có biểu tăng nồng độ INF-γ, IL-1β Kết phân tích nồng độ cytokin trẻ sốc SXHD theo ngày sốt ghi nhận: trung vị nồng độ tất cytokin khảo sát bệnh nhi lấy máy xét nghiệm vào ngày cao so với bệnh nhi xét nghiệm vào ngày ngày (nhập viện sớm) Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê qua kiểm định Mann- Whitney với 19 p≥0,05 Kết cho thấy có khác biệt so với nồng độ vi rút Dengue biết giảm dần theo ngày bệnh Ngoài ra, kết cho thấy IL-6, TNF-α, IL-10 nhóm có trung vị nồng độ cao vượt trội so với cytokin khác bệnh nhi bị SXHD xét nghiệm máu vào ngày thứ sốt Bên cạnh cho thấy số cytokin có tăng nồng độ đáng kể lấy máu xét nghiệm vào ngày như: IL-2, IL-13 Đặc biệt INF-γ, IL-1β có nồng độ thấp huyết bệnh nhi 4.2 Mối liên quan týp, nồng độ vi rút Dengue cytokin với sốc sốt xuất Dengue trẻ em 4.2.1 Mối liên quan týp, nồng độ vi rút Dengue với sốc sốt xuất huyết Dengue trẻ em Trong 24 trường hợp sốc SXHD ghi nhận 481 đối tượng chọn vào nghiên cứu, nhiều có 14 trường hợp nhiễm DENV-1 (58,3%), 08 trường hợp nhiễm DENV-2 (33,3%), lại 01 trường hợp nhiễm DENV-3 trường hợp nhiễm DENV-4 (4,2%) Như trường hợp sốc SXHD týp DENV-1 DENV-2 chiếm ưu Khi phân tích khả vào sốc bệnh nhi týp DENV riêng biệt ghi nhận: 8,7% bệnh nhi nhiễm DENV-2 vào sốc (chiếm cao nhất), có 6,5% bệnh nhi nhiễm DENV-1 bị sốc; tỉ lệ vào sốc trường hợp nhiễm DENV3 DENV-4 1,6% 0,9% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,01) Như týp vi rút Dengue có liên 20 quan đến khả vào sốc bệnh nhi SXHD týp DENV-2 cho thấy týp huyết có khả vào sốc cao Trong nghiên cứu chúng tơi, kết phân tích nồng độ vi rút Dengue 481 bệnh nhi, bao gồm 24 bệnh nhi có sốc SXHD 457 bệnh nhi khơng có sốc SXHD cho kết sau: Trung vị nồng độ vi rút Dengue nhóm bệnh nhi có sốc SXHD thấp so với nhóm bệnh nhi không sốc SXHD Nồng độ vi rút Dengue lớn đo nhóm bệnh nhi có sốc thấp nhóm khơng có sốc Ngược lại nồng độ vi rút Dengue thấp đo nhóm bệnh nhi có sốc cao nhóm khơng có sốc Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p=0,98 Tiến hành phân tích hồi quy nhằm khảo sát mối liên quan nồng độ vi rút Dengue với tình trạng sốc SXHD ghi nhận OP=1,0 với p=0,96 Như chưa tìm thấy mối liên quan nồng độ vi rút Dengue với tình trạng sốc SXHD Kết phân tích hồi quy đa biến khơng tìm thấy mối liên quan nồng độ vi rút Dengue với sốc SXHD (p=0,96; OR=1,0), nhiên cho thấy có mối liên quan týp vi rút Dengue tình trạng sốc SXHD (p=0,01; OR=0,167) 21 4.2.2 Mối liên quan nồng độ cytokin với sốc SXHD trẻ em Trong nghiên cứu tiến hành so sánh trung vị nồng độ cytokin khảo sát nhóm SXHD có sốc nhóm SXHD khơng sốc ghi nhận: - Trung vị nồng độ IL-6, IL-10, TNF-α nhóm SXHD có sốc cao nhóm SXHD khơng sốc; khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p≥0,05 - Ngược lại trung vị nồng độ IL-2, IL-12, IL-13 nhóm SXHD có sốc thấp nhóm SXHD khơng sốc; khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p≥0,05 - Các cytokin lại nhóm khảo sát khơng ghi nhận có khác biệt nồng độ gữa nhóm có sốc SXHD nhóm khơng cốc SXHD Tiếp tục phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan nồng độ cytokin với tình trạng sốc SXHD, ghi nhận có khác biệt có ý nghĩa thống kê nồng độ IL-6 nhóm SXHD có sốc SXD khơng sốc với p=0,03; OR=0,99 Các cytokin lại chưa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng sốc SXHD Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan nồng độ cytokin với tình trạng sốc SXHD, ghi nhận có khác biệt có ý nghĩa thống kê nồng độ IL-4, IL-6 nhóm SXHD có sốc SXD khơng sốc với p OR 0,03; 0,17 0,03; 0,99 22 Nồng độ cytokin thay đổi theo thời gian bệnh bệnh nhi lấy máu xét nghiệm ngày nhập viện (thời điểm To) nên mẫu máu đo nồng độ cytokin rơi vào giai đoạn sớm (ngày 1, ngày bệnh) ngày Chúng tiến hành hiệu chỉnh thời gian để khảo sát cách xác mối liên quan nồng độ cytokin với sốc SXHD Sau hiệu chỉnh thời gian lấy máu để đo nồng độ IL-1β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-10, IL-12, IL-13, TNF-α, INF-γ cho thấy nồng độ cytokin nhóm SXHD có sốc SXD khơng sốc khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,88 (>0,05) Đặc biệt, sau hiệu chỉnh thời gian lấy máu để đo nồng độ IL-6 cho thấy nồng độ cytokin nhóm SXHD có sốc cao nhóm SXD khơng sốc khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,009 (0,05 23 KẾT LUẬN Nghiên cứu 481 bệnh nhi mắc SXHD điều trị Khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang rút kết luận sau: Tỉ lệ týp, nồng độ vi rút Dengue cytokin trẻ sốc sốt xuất huyết Dengue - Tỉ lệ týp vi rút DENV-1 53,3%; DENV – 33,3%, DENV-3 DENV-4 chiếm 4,2% - Trung vị nồng độ vi rút Dengue 6,6 (log10-copies/ml), với DENV-1 6,4 (log10-copies/ml); DENV-2 7,0 (log10copies/ml); DENV-3 DENV-4 8,4 (log10-copies/ml); chưa có khác biệt nồng độ vi rút Dengue theo týp - Các cytokin có nồng độ cao gồm IL-6 (trung vị 1,4 log10pg/ml), IL-10 (trung vị 1,1 log10-pg/ml), TNF-α (trung vị 1,1 log10-pg/ml); cytokin có nồng độ thấp gồm INF-γ, IL-1β, IL-4, IL-5, IL-12 với trung vị 0,1 (log10-pg/ml) Mối liên quan týp, nồng độ vi rút Dengue cytokin với tình trạng sốc sốt xuất Dengue trẻ em - Có khác biệt tỉ lệ vào sốc sốt xuất huyết Dengue týp vi rút (p =0,01), tỉ lệ sốc sốt xuất huyết Dengue theo týp từ cao đến thấp DENV-2 (8,7%), DENV-1 (6,5%), DENV-3 (1,6%) DENV-4 (0,9%) - Khơng có khác biệt nồng độ virút Dengue nhóm sốt xuất huyết Dengue có sốc khơng sốc nhóm chung, týp, theo ngày sốt - Có mối liên quan nồng độ IL-6 IL-4 với sốc sốt xuất huyết Dengue với p; OR; khoảng tin cậy 95% tương ứng 24 0,03;0,99; 0,98-0,99 0,03; 0,17; 0,35-0,88 Các IL-1β, IL-2, IL-5, IL-10, IL-12, IL-13, TNF-α, INF-γ chưa ghi nhận mối liên quan đến tình trạng sốc SXHD trẻ em - Nồng độ IL-1β, IL-2, IL-4, IL-12, IL-13, TNF-α giảm theo ngày sốt có ý nghĩa thống kê với p 0,02; 0,04; 0,006; 0,021; 0,049; 0,015 KIẾN NGHỊ Qua kết nghiên cứu, xin có số kiến nghị sau: - Trong thực hành lâm sàng điều trị sốt xuất huyết Dengue, cần ý trường hợp nhiễm týp vi rút DENV-2 khả vào sốc cao týp DENV khác - Nếu có điều kiện đo nồng độ IL-4 IL-6 để tiên lượng sớm trường hợp sốc sốt xuất huyết Dengue - Chưa ghi nhận mối liên quan nồng độ cytokin IL1β, IL-2, IL-5, IL-10, IL-12, IL-13, TNF-α, INF-γ nồng độ vi rút Dengue với tình trạng sốc sốt xuất huyết Dengue nên tạm thời thực hành lâm sàng điều trị sốt xuất huyết Dengue không nên quan tâm nhiều đến yếu tố nồng độ vi rút Dengue có điều kiện - Cần có nghiên cứu khác với loại cytokin khác có nhiều thời điểm đo nồng độ vi rút Dengue cytokin nghiên cứu sâu độc lực vi rút Dengue 25 DANH MỤC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Trần Thanh Hải, Tạ Văn Trầm (2017), “Sự tương hợp đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với týp nồng độ vi rút Dengue sốt xuất huyết Dengue trẻ em”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Phụ tập 21 (4), tr.40 – 46 Trần Thanh Hải, Tạ Văn Trầm (2017), “Mối liên quan đặc điểm lâm sàng với nồng độ cytokin sốt xuất huyết Dengue trẻ em”, Tạp chí Y học Dự phòng, tập 27 (11), tr.37 – 46 Trần Thanh Hải, Tạ Văn Trầm (2014), “Vai trò cytokine tiên lượng sốc sốt xuất huyết Dengue trẻ em”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Phụ tập 18 (4), tr.28 – 32 Trần Thanh Hải, Tạ Văn Trầm (2015), “Vai trò týp, nồng độ vi rút Dengue tiên lượng sốc sốt xuất huyết Dengue trẻ em”, Y học thực hành (983), tr.311- 313 ... quan týp, nồng độ vi rút Dengue cytokin với sốc sốt xuất Dengue trẻ em 3.2.1 Mối liên quan týp, nồng độ vi rút Dengue với sốc sốt xuất huyết Dengue trẻ em Bảng 3.4 Mối liên quan týp vi rút Dengue. .. Vai trò cytokin, týp nồng độ vi rút Dengue tiên lượng sốc sốt xuất huyết Dengue trẻ em" thực với 02 mục tiêu: - Xác định tỉ lệ týp, trung bình nồng độ vi rút Dengue cytokin trẻ bị sốc sốt xuất. .. có nồng độ thấp huyết bệnh nhi 4.2 Mối liên quan týp, nồng độ vi rút Dengue cytokin với sốc sốt xuất Dengue trẻ em 4.2.1 Mối liên quan týp, nồng độ vi rút Dengue với sốc sốt xuất huyết Dengue trẻ