... tháng … năm … NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) Nếu chưa có định bổ nhiệm người phụ trách an tồn khơng phải khai mục Chỉ áp dụng nhân viên đảm nhiệm công việc