1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu tim cục tổn thương vữa xơ gây hẹp, tắc động mạch vành bệnh lý phổ biến nước phát triển, nguyên nhân hàng đầu gây đột tử bệnh tim mạch Việc điều trị phức tạp, đòi hỏi q trình lâu dài với chi phí cao Theo số liệu công bố Mỹ: năm 2014, số lượng người bị nhồi máu tim lần đầu 695000 người; năm 2017, tỷ lệ người 20 tuổi mắc bệnh động mạch vành 6,3%; tử vong nguyên nhân mạch vành 364593 bệnh nhân (chiếm khoảng 1/7 số lượng tử vong tất nguyên nhân) Chi phí điều trị bệnh hàng chục tỷ la năm [1] Tại Việt Nam, với phát triển xã hội, mơ hình bệnh tật dần chuyển theo mơ hình nước cơng nghiệp phát triển, số lượng bệnh nhân hẹp động mạch vành vữa xơ tăng nhanh chóng Mặc dù chưa có khảo sát quy mơ tồn quốc, kết nghiên cứu số bệnh viện trung ương khẳng định xu hướng Số liệu Viện Tim mạch Việt Nam từ 2003-2007: nhóm bệnh có số bệnh nhân tăng mạnh bệnh lý mạch vành, tiếp tăng huyết áp, suy tim bệnh rối loạn nhịp tim Chỉ vòng năm, tỷ lệ bệnh thiếu máu tim cục tăng gấp đôi (11,2% năm 2003 tăng lên tới 24% năm 2007) Số liệu thống kê nhồi máu tim cấp thành phố Hồ Chí Minh: năm 1988, có 313 trường hợp; năm 1992, có 639 trường hợp; năm 2000, có khoảng 3.222 bệnh nhân [2] Điều trị thiếu máu tim cục (với mục tiêu giảm nhu cầu tiêu thụ oxy tim, tăng tưới máu tế bào tim) gồm nhiều phương pháp: điều trị nội thuốc, can thiệp mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu chủ vành, điều trị tế bào gốc Phẫu thuật bắc cầu chủ vành phương pháp điều trị kinh điển bệnh hẹp động mạch vành xơ vữa, có ưu điểm tái tưới máu lâu bền khuyến cáo lựa chọn trường hợp tổn thương nặng nhiều động mạch, trường hợp tổn thương thân động mạch vành chính, tổn thương thân chung động mạch vành trái, Các nghiên cứu gần cho thấy phẫu thuật có lợi so với can thiệp qua da [3],[4] Tài liệu hướng dẫn lâm sàng hội tim mạch, phẫu thuật tim mạch lồng ngực châu Âu Mỹ khuyến cáo định phẫu thuật bắc cầu chủ vành nhóm bệnh nhân [5-6] Tuy nghiên cứu phẫu thuật hẹp động mạch vành có từ sớm, bắc cầu chủ vành thực phát triển với phẫu thuật tim có đời tuần hoàn thể vào năm 1950s kỷ trước Nhờ phát triển hệ thống tuần hoàn thể phương pháp chụp động mạch vành chọn lọc cho hình ảnh giải phẫu hệ động mạch vành thượng tâm mạc, bắc cầu chủ vành truyền thống (sử dụng máy tim phổi nhân tạo, làm ngừng tim) trở thành tiêu chuẩn phẫu thuật động mạch vành, loại phẫu thuật phổ biến phẫu thuật tim hở Tại nhiều trung tâm phẫu thuật tim mạch nước, bắc cầu chủ vành trở thành thường quy Đã có cơng trình nhóm tác giả khác cơng bố Tuy nhiên, nghiên cứu riêng nhóm bệnh nhân hẹp ba thân động mạch nhiều khía cạnh chưa khai thác, chưa có nghiên cứu bệnh nhân tưới máu đủ nhánh động mạch vành Trung tâm tim mạch bệnh viện E trung tâm có số lượng ca phẫu thuật tim hở lớn nước, bắc cầu chủ vành phẫu thuật thường gặp Vì tiến hành đề tài “Nghiên cứu kết phẫu thuật bắc cầu chủ vành bệnh nhân hẹp ba thân động mạch vành trung tâm tim mạch bệnh viện E” nhằm hai mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật bắc cầu chủ vành bệnh nhân hẹp ba thân động mạch vành trung tâm tim mạch bệnh viện E Xác định số yếu tố liên quan tới kết phẫu thuật Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu hệ động mạch vành Động mạch vành (ĐMV) nhánh bên động mạch chủ, xuất phát từ lỗ ĐMV vành xoang Valsalva Từ lỗ ĐMV trái cho thân chung động mạch vành trái, sau tách thành động mạch vành bên trái: động mạch mũ động mạch liên thất trước Từ lỗ ĐMV phải cho động mạch vành phải Động mạch vành phải với động mạch mũ động mạch liên thất trước tạo nên thân ĐMV chạy thượng tâm mạc Các thân mạch với nhánh tạo nên vòng mạch bề mặt tim: vòng mạch rãnh nhĩ thất động mạch vành phải động mạch mũ, vòng mạch thất tạo động mạch liên thất trước động mạch liên thất sau Từ vòng mạch cho nhánh bên vào thành tim nhánh vách vào vách liên thất Hình 1.1: Sơ đồ giải phẫu vị trí bình thường lỗ vành nhánh [7] 1.1.1 Các lỗ động mạch vành Có lỗ ĐMV phải trái xuất phát từ hai xoang Valsalva tương ứng Vị trí bình thường xoang tiếp giáp xoang ống Vị trí giúp cho việc tưới máu ĐMV tâm trương đạt được mức độ tối ưu Có thay đổi nhỏ vị trí lỗ ĐMV coi bình thường: Vlodaver cộng 50 mẫu nghiên cứu nhận thấy kiểu xuất phát lỗ vành: lỗ động mạch vành trái phải nằm ranh giới xoang - ống (56%); lỗ vành phải nằm bên dưới, lỗ vành trái nằm bên (30%); lỗ vành phải nằm bên trên, lỗ vành trái nằm bên (8%), lỗ vành nằm bên (6%) Trường hợp gặp lỗ vành nằm cao > 1cm so với ranh giới xoang ống coi bất thường [8],[9] Nhìn chung lỗ ĐMV trái nằm trung tâm xoang Valsalva hơn, lỗ ĐMV phải lệch bên phải xoang Do có mối tương quan chặt chẽ nguyên ủy lỗ ĐMV với vị trí xoang Valsalva nên gọi xoang tương ứng xoang vành phải trái Xoang Valsalva khơng có lỗ ĐMV gọi xoang khơng vành Tương ứng với xoang vành phải, trái không vành Do tư giải phẫu tim, xoang vành phải thực chất nằm phía trước, xoang vành trái nằm bên trái lệch sau, xoang không vành nằm phía sau bên phải Trong phẫu thuật tim hở, tư giải phẫu ĐMV phải có nguy bị lọt khí, ĐMV trái nguy lọt mảnh tổ chức, xơ vữa vào lòng mạch Phương pháp bảo vệ tim xi dòng mở động mạch chủ bơm dịch liệt tim trực tiếp vào lỗ vành thường thực trường hợp hở van động mạch chủ Với đường mở ngang động mạch chủ lên vị trí xoang - ống, lỗ ĐMV trái nằm phía sau đối diện đường mở dễ quan sát lỗ ĐMV phải 1.1.2 Các động mạch vành (động mạch vành thượng tâm mạc) Đứng mặt giải phẫu học chia thành hệ thống ĐMV phải trái Giải phẫu ứng dụng chia thành phần chính: thân chung động mạch vành trái, động mạch liên thất trước nhánh, động mạch mũ nhánh, động mạch vành phải nhánh [9] Khái niệm thương tổn thân ĐMV xảy ba nhánh chính: động mạch liên thất trước, động mạch mũ, động mạch vành phải; coi tương đương hẹp thân chung động mạch vành trái động mạch vành phải [10],[11] 1.1.2.1 Thân chung động mạch vành trái - Thân chung ĐMV trái (TC) xuất phát từ lỗ vành trái vị trí xoang Valsalva sau bên trái, có phần thành động mạch chủ, TC chạy thân động mạch phổi tiểu nhĩ trái, vào rãnh nhĩ thất trái cho nhánh tận: động mạch mũ động mạch liên thất trước - Nhánh bên: Nhìn chung TC khơng cho nhánh bên, ngoại trừ trường hợp gặp động mạch nút xoang xuất phát từ TC [12] Tuy nhiên có tài liệu cho TC cho số nhánh nhỏ mạch nuôi mạch cho thành động mạch chủ, động mạch phổi tham gia vào vòng mạch Vieussens tổ chức mỡ phía trước động mạch phổi [13] 1.1.2.2 Động mạch liên thất trước (ĐMLTT) - Một nhánh tận TC Từ vị trí xuất phát, ĐMLTT chạy sát bờ trái thân động mạch phổi vào rãnh liên thất trước, vòng qua mỏm tim, tận hết rãnh liên thất sau Trong rãnh liên thất trước, đoạn gần ĐMLTT chạy song song với tĩnh mạch tim lớn, bắt chéo với tĩnh mạch 1/3 rãnh liên thất trước Đây mốc tìm ĐMLTT phẫu thuật - Phân nhánh: + Các nhánh cho thất trái: nhánh chéo, thường có từ 2-4 nhánh Nguyên ủy nhánh chéo thứ mốc giải phẫu phân đoạn ĐMLTT Nhánh thường có kính lớn nhánh bên cho thất trái ĐMLTT Trong trường hợp xuất phát sớm từ vị trí góc ĐMLTT động mạch mũ, nhánh chéo gọi nhánh phân giác; TC coi tận hết nhánh bên (ĐMLT, động mạch mũ, nhánh phân giác) [12],[14] + Nhánh vách trước: tách từ mặt sau rãnh liên thất, chạy xuyên vào vách liên thất chi phối 2/3 trước vách liên thất nên gọi động mạch vách liên thất hay nhánh xuyên trước Số lượng nhánh vách thường 12-15 nhánh, nhánh quan trọng nhất, xuất phát từ thân chung Nhánh vách thứ thứ có kính chiều dài lớn [12],[15] + Các nhánh khác: động mạch phễu trái, động mạch trước thất phải - Phân đoạn: ĐMLTT chia thành đoạn dựa vào vị trí nhánh vách (Septal:S) nhánh chéo (Diagonal: D): Đoạn gần: nguyên ủy – S1D1; Đoạn giữa: S1D1 – S2D2; Đoạn xa: sau S2D2 [14],[16] - Cấp máu: ĐMLTT cấp máu cho thành trước thất trái 2/3 vách liên thất 1.1.2.3 Động mạch mũ (ĐMM) - ĐMM hai nhánh tận TC với ĐMLTT - Đường đi: từ vị trí xuất phát chân tiểu nhĩ trái, ĐMM chạy rãnh nhĩ thất trái, tận hết bờ tù thất trái Trong số trường hợp ĐMM chạy tới phần xa rãnh nhĩ thất mặt sau, tới gần vị trí giao rãnh nhĩ thất rãnh liên thất Trong trường hợp mạch vành trái ưu thế, ĐMM chạy tới vị trí cho nhánh liên thất sau - Phân nhánh: + Các nhánh bờ tù: thường có 1- nhánh Các nhánh thường phát triển, chạy dọc bờ trái tim ĐMM chia thành đoạn dựa vào nhánh này: đoạn gần từ nguyên ủy đến vị trí nhánh bờ, đoạn xa lại chạy rãnh nhĩ thất + Các nhánh cho tâm nhĩ: nhánh tâm nhĩ trên, tâm nhĩ bên, tâm nhĩ Các nhánh thường có kích thước nhỏ, nằm chân tiểu nhĩ mặt sau nhĩ trái + Động mạch nút xoang: 30 - 35% xuất phát từ ĐMM Xuất phát từ đoạn gần ĐMM, chạy vòng quanh nhĩ trái tận hết nút nhĩ thất vị trí tĩnh mạch chủ đổ nhĩ phải + Động mạch nút nhĩ thất: khoảng 20% xuất phát từ ĐMM, trường hợp mạch vành trái ưu + Động mạch thất trái sau: phần lớn thành sau thất trái cấp máu động mạch liên thất sau động mạch vành phải, nhiên trường hợp mạch vành trái ưu thế, ĐMM cho số nhánh thất trái sau với nhánh liên thất sau cấp máu cho thành sau thất trái - Cấp máu: tâm nhĩ trái, thành bên sau thất trái ĐMM đoạn đầu động mạch liên thất sau liên quan giải phẫu với vòng van sau van hai mặt buồng tim Trong phẫu thuật van hai có tai biến kỹ thuật làm thương tổn mạch khâu trực tiếp làm xoắn vặn động mạch Hình 1.2: Các động mạch vành trái [17] 1.1.2.4 Động mạch vành phải (ĐMVP)[12],[18] - Nguyên ủy, đường đi: xuất phát từ lỗ vành phải, chạy trước, sang phải rãnh nhĩ thất phải Đoạn gần ĐMVP chạy sát tiểu nhĩ phải, đoạn chạy phía trước dọc theo bờ phải tim, sau chạy xuống mặt sau tim tận hết điểm giao rãnh nhĩ thất rãnh liên thất sau bắng cách chia nhánh tận: động mạch liên thất sau, động mạch quặt ngược thất trái - Phân nhánh: + Động mạch liên thất sau: khoảng 90% trường hợp nhánh tận ĐMVP Động mạch liên thất sau xuất phát từ điểm giao rãnh sau, chạy rãnh nhĩ thất sau tới tạo vòng nối với đoạn xa ĐMLTT Động mạch liên thất sau cho nhánh vách sau cấp máu cho 1/3 vách liên thất Nhánh vách thường lớn, xuất phát sau nguyên ủy, cấp máu cho nút nhĩ thất + Động mạch quặt ngược thất trái: chạy thành sau thất trái, gọi nhánh sau bên trái, thường thay đổi số lượng, kích thước + Động mạch nút xoang: khoảng 50% xuất phát từ động mạch vành phải, thường đoạn 1, chạy vòng theo chân tiểu nhĩ phải tới vị trí đổ vào nhĩ phải tĩnh mạch chủ + Các nhánh khác: nhánh phễu phải, nhánh cho tâm nhĩ phải, nhánh bờ thất phải, nhánh sau thất phải - Cấp máu: ĐMVP cấp máu cho tâm nhĩ phải, thất phải, 1/3 vách liên thất thành sau thất trái (mạch vành phải ưu thế) Hình 1.3: Động mạch vành phải nhánh [17] 1.1.3 Vòng nối [13],[15] Ở hệ mạch vành bình thường chụp mạch thường khơng thấy vòng nối động mạch (động mạch thượng tâm mạc nhánh cơ) Các vòng nối (nối nhánh mạch vành với nhau, nối mạch vành với mạch ngồi tim) khơng đủ khả cấp máu tức thời trường hợp nhánh động mạch vành bị tắc nghẽn đột ngột Vì hệ thống mạch vành coi hệ thống mạch tận Khi thương tổn xuất từ từ, vòng nối phát triển đóng vai trò quan trọng, trường hợp thương tổn thân mạch Lâm sàng có biểu khác mạch vành bị hẹp tắc: triệu chứng đau thắt ngực vòng nối phát triển, nhồi máu tim khơng có vòng nối cấp máu 1.1.4 Mạch vành ưu Khái niệm mạch vành ưu sử dụng đánh giá diện cấp máu cho phần sau vách liên thất mặt hoành thất trái: ĐMV cấp máu cho vùng này, hay tạo động mạch liên thất sau, ưu thuộc động mạch ĐMVP ưu thế: ĐMVP cho nhánh động mạch liên thất sau nhánh sau thất trái cấp máu cho phần hay toàn mặt hoành thất trái ĐMV trái ưu thế: động mạch liên thất sau xuất phát từ ĐMM, mặt hoành thất trái cấp máu chủ yếu nhánh ĐMM Cân mạch: ĐMVP cấp máu cho mặt hoành tâm thất phải, mặt hoành thất trái ĐMM, phần sau vách liên thất mạch tham gia cấp máu [12] 1.2 Giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh hẹp động mạch vành xơ vữa 1.2.1 Giải phẫu bệnh Xơ vữa gây hẹp ĐMV tiến trình chậm chạp kéo dài, khởi đầu thương tổn nội mạc dẫn tới q trình tích tụ lipid đại thực bào thành mạch Hậu xơ vữa làm cho thành động mạch ngày dày lên, cứng lại tính đàn hồi Theo Fuster, q trình tiến triển qua giai đoạn Mỗi giai 10 đoạn mảng xơ vữa có đặc điểm giải phẫu bệnh riêng Xơ hóa gây hẹp lòng mạch giai đoạn cuối Giai đoạn người bệnh thường có biểu lâm sàng đau thắt ngực tiến triển đến tắc nghẽn hoàn toàn ĐMV Sự rạn nứt vỡ mảng xơ vữa, hình thành huyết khối gây hẹp tắc hồn tồn lòng mạch đặc trưng giai đoạn 3-4 với biểu hội chứng vành cấp lâm sàng [19],[20] Hình 1.4: Các giai đoạn xơ vữa động mạch vành [20] Hiện tượng lắng đọng can xi thành ĐMV phần trình phát triển xơ vữa động mạch, ln diện người bệnh ĐMV Lắng đọng can xi làm thành ĐMV trở nên xơ cứng, tính mềm mại Điều ảnh hưởng đến chất lượng BCCV: khó đâm xun kim khâu (với kích cỡ nhỏ) qua thành mạch xơ cứng làm kéo dài thời gian làm miệng nối, chất lượng miệng nối không đảm bảo Trong trường hợp ... ca phẫu thuật tim hở lớn nước, bắc cầu chủ vành phẫu thuật thường gặp Vì chúng tơi tiến hành đề tài Nghiên cứu kết phẫu thuật bắc cầu chủ vành bệnh nhân hẹp ba thân động mạch vành trung tâm tim. .. tim mạch bệnh viện E nhằm hai mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật bắc cầu chủ vành bệnh nhân hẹp ba thân động mạch vành trung tâm tim mạch bệnh viện E Xác định số yếu tố liên quan tới kết phẫu thuật. .. nhiên, nghiên cứu riêng nhóm bệnh nhân hẹp ba thân động mạch nhiều khía cạnh chưa khai thác, chưa có nghiên cứu bệnh nhân tưới máu đủ nhánh động mạch vành Trung tâm tim mạch bệnh viện E trung tâm