BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CAO XUÂN THỤC NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA PHOSPHATASE KIỀM, LYSOZYME, ADENOSINE DEAMINASE VÀ INTERFERON GAMMA TRONG CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO Ngành: Nội khoa Mã số: 9720107 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018 Cơng trình hồn thành tại: Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa hoc: PGS.TS TRẦN VĂN NGỌC Phản biện 1: Phản biện 1: Phản biện 1: Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường họp tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Vào hồi…… giờ…… ngày………tháng………năm……… Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại Học Y Dược TP HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ TDMP lao đứng hàng đầu bệnh lao phổi chẩn đốn ngun nhân khó khăn Tại Việt Nam, xét nghiệm cần thiết chẩn đốn lao khơng đủ, hiệu chẩn đốn phân tích dịch màng phổi thấp Với mục đích xác định dấu ấn sinh hóa hữu ích chẩn đốn TDMP lao ALP, Lysozyme, ADA Interferon gamma với giả thuyết gia tăng độ đặc hiệu độ nhạy xét nghiệm DMP, tiến hành đề tài nhằm “Nghiên cứu giá trị Phosphatase kiềm, Lysozyme, Adenosine deaminase Interferon gamma chẩn đoán TDMP lao” với mục tiêu nghiên cứu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm ệnh nhân có chẩn đốn cuối c ng TDMP lao Xác định giá trị chẩn đoán xét nghiệm: Phosphatse kiềm dịch màng phổi (ALP DMP) tỉ số ALP dịch màng phổi / huyết (ALP DMP/HT), Lysozyme dịch màng phổi (Lys DMP) tỉ số Lysozyme dịch màng phổi/ huyết (Lys DMP/HT), Adenosine deaminase dịch màng phổi (ADA DMP) Interferon gamma dịch màng phổi (INF-γ DMP) TDMP lao Xác định giá trị chẩn đoán phối hợp xét nghiệm: ALP, Lysozyme, ADA INF-γ TDMP lao TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Trong tình hình Việt Nam nay, sở chưa trang ị phòng xét nghiệm đủ tiêu chuẩn để thực kỹ thuật PCR lao, chưa làm số dấu ấn sinh hóa, chưa làm STMP và/ chưa đọc tiêu giải phẫu bệnh Các xét nghiệm có giá trị chẩn đốn TDMP lao cao INFγ thực hệ thống máy công nghệ cao số bệnh viện lớn tuyến trung ương nên khả phổ biến rộng rãi xét nghiệm khó, ADA dù dễ thực nghiên cứu chưa nhiều chưa phổ biến rộng rãi, ALP Lysozyme dù giá trị chẩn đốn TDMP lao khơng cao ADA INFγ rẻ tiền, dễ thực hiện, có khả phổ biến tuyến sở nghiên cứu Lysozyme chưa có nghiên cứu ALP Vì đề tài nghiên cứu có tính thời sự, cấp bách cần thiết NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN (1) Khẳng định giá trị cao INFγ (nhạy 91,7%, đặc hiệu 95%) ADA (nhạy 90,8%, đặc hiệu 83,4%) chẩn đốn TDMP lao (2) Xây dựng phương trình kết hợp xét nghiệm: Lympho DMP (%) + 3,2 log (Lys DMP) ≥ 99 (a) Lympho DMP (%) + 1,3 log (ADA) ≥ 102 (b) làm tăng giá trị chẩn đốn so với Lys DMP ADA, với độ nhạy (a) (b) 79% 80,6%; độ đặc hiệu là 90% 94,4% (3) Đề xuất lưu đồ phổ biến vai trò dấu ấn sinh hóa chẩn đoán TDMP lao BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 128 trang: mở đầu trang, tổng quan tài liệu 45 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 13 trang, kết nghiên cứu 33 trang, àn luận 31 trang, kết luận kiến nghị trang Luận án có 42 ảng, 12 iểu đồ, sơ đồ, hình 106 tài liệu tham khảo có 27 tài liệu tiếng Việt 79 tài liệu tiếng Anh, 20 tài liệu năm chiếm 19% toàn ộ tài liệu tham khảo CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.2 Tràn dịch màng phổi lao 1.2.1 Định nghĩa: TDMP lao gây vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) xâm nhập vào màng phổi thể mẫn với protein vi khuẩn lao lần nhiễm trước 1.2.2 Dịch tễ: TDMP lao đứng hàng đầu bệnh lao phổi (39,2%) 60 - 70% nguyên nhân TDMP nói chung [3],[17] 1.2.3 Cơ chế bệnh sinh: Các giả thuyết chính: (1) TDMP vi khuẩn lao vào khoang màng phổi (2) TDMP phản ứng mẫn muộn thể với kháng nguyên vi khuẩn lao khoang màng phổi, đóng vai trò chủ yếu bệnh sinh TDMP nguyên phát lao (3) Cơ chế tắc dẫn lưu ạch mạch (4) Đáp ứng viêm chỗ 1.2.4 Lâm sàng cận lâm sàng TDMP lao: Lâm sàng: thường gặp tử 20 – 40 tuổi, nam cao nữ Triệu chứng năng: đau ngực kiểu màng phổi, ho khan, khó thở, thường sốt nhẹ, ớn lạnh chiều, mệt mỏi, biếng ăn, sụt cân Triệu chứng thực thể: hội chứng giảm, tiếng cọ màng phổi Tiến triển tự nhiên TDMP lao: hầu hết tự hấp thu từ đến tháng, 65% trường hợp sau xuất tổn thương lao hoạt động Cận lâm sàng: X-Quang ngực siêu âm: xác định có tràn dịch mức độ TDMP Chọc dịch màng phổi: dịch tiết, lympho ưu thế, điển hình màu vàng chanh dính Xét nghiệm sinh hố: ADA 47 U/L có độ nhạy cao chẩn đoán viêm màng phổi lao Theo Winterbauer R.H, ADA DMP > 70 U/L độ nhạy 98% độ đặc hiệu 96% chẩn đốn TDMP lao ADA xét nghiệm nhanh, có độ nhạy cao rẻ tiền ADA khơng có giá trị phân biệt nhiễm lao với nhiễm khuẩn khác TDMP mủ hay viêm INF-γ lymphokin tạo lympho T đáp ứng với kích thích kháng nguyên Nhiều nghiên cứu cho thấy định lượng INF-γ DMP xét nghiệm giúp chẩn đoán TDMP lao với độ nhạy cao từ 78 – 100% độ đặc hiệu từ 95% - 100% Gamma interferon release assays (IGRA) giúp xác định bệnh nhân bị nhiễm lao Tuy nhiên, có giá trị xác định TDMP lao CRP dấu ấn phản ứng viêm tổn thương tổ chức CRP phát DMP bệnh nhân TDMP lao cận viêm cao TDMP khác Đo nồng độ kháng nguyên kháng thể chuyên biệt kháng protein vi khuẩn lao DMP nghiên cứu Soi trực tiếp AFB DMP: thường âm tính, dương tính < 10% PCR lao DMP: nhạy 72 – 92,3%, đặc hiệu 70,9 – 100%, khơng cho biết vi khuẩn sống hay chết; dễ có dương tính giả, có âm tính giả Cấy lao MGIT: chưa phân iệt chủng Mycobacteria gây bệnh, độ nhạy khoảng 10 -35% Sinh thiết màng phổi mù: tiêu chuẩn vàng chẩn đốn, xâm lấn, dương tính 50 – 80% STMP qua nội soi lồng ngực: tăng tỉ lệ cấy M.tuberculosis lên 76% so với cấy mảnh mô màng phổi qua STMP kim Abram 48% 1.3 Nguồn gốc, đặc điểm, vai trò, tình hình nghiên cứu ngồi nƣớc phosphatase kiềm, lysozyme, adenosine deaminase interferon gamma 1.3.1 Phosphatase kiềm (ALP) ALP DMP/HT ALP enzyme có nguồn gốc từ màng tương có chức sinh lý không rõ Phosphatase kiềm dấu ấn sinh hóa tìm thấy DMP Nghiên cứu ALP nước: * Ngoài nước: Các nghiên cứu Lone Mushtag A cs (2003), Ashish A Jadhav cs (Ấn Độ - 2009), Bansal P cs (Ấn Độ 2010), Irene Tsilioni cs (Hy Lạp – 2011), Mahmoud cs (Ai Cập - 2014) cho thấy ALP nhạy 80 – 98%, đặc hiệu 80 -84% ALP DMP/HT = 0,51 nhạy 90%, đặc hiệu 86,7% * Trong nước: chưa có nghiên cứu 1.3.2 o DMP HT Lysozyme protein gây ly giải vi khuẩn, có vai trò đồng yếu tố ức chế phát triển vi khuẩn lao Lysozyme tăng TDMP lao, TDMP cận viêm mủ màng phổi, Các nghiên cứu Lysozyme Lys DMP/HT nước: * Ngoài nước: Yuji Moriwaki cs nghiên cứu 51 BN nhận thấy Lysozyme DMP 12 mg/L nhạy 100%, đặc hiệu 83% Asseo cs, Verea Hernando cs, Valdes cs nhận thấy Lys DMP/ HT có độ nhạy từ 67,3 – 100%, đặc hiệu 90 – 95% * Trong nước: Cao Xuân Thục (2007) cho thấy Lysozyme nhạy 55,1%, đặc hiệu 93,8%; Nguyễn Xuân Bích Huyên, Lê Thượng Vũ (2005) thấy Lys DMP/ HT > 1.2 nhạy 85,7 %, đặc hiệu 61,5% 1.3.3 Adenosine deaminase ADA chất điểm miễn dịch tế bào (bao gồm phản ứng mẫn muộn) ADA cao, khả chẩn đốn TDMP lao xác Giá trị ngưỡng ADA chấp nhận rộng rãi 40 45 U/L * Ngoài nước: Goto cộng (2003) cộng gộp từ 40 nghiên cứu thấy ADA nhạy 50 - 100%, đặc hiệu 47 - 100% Liang QL cs (2008) cộng gộp từ 63 nghiên cứu, 8036 bệnh nhân, nhận thấy ADA > 40 U/L có độ nhạy độ đặc hiệu trung bình 92% (từ 47 đến 100%) 90% (từ 41 đến 100%) * Trong nước: Lê Hồng Vân (2009) cho thấy ADA = 34 U/L nhạy 93,9%, đặc hiệu 97% Nguyễn Năng Viện (2012) thấy ADA ≥ 31,1 UI/L nhạy 87%, đặc hiệu 100% 1.3.4 Interferon gamma DMP INF-γ đóng vai trò quan trọng kiểm sốt bệnh gây vi khuẩn nội bào, hiệu phân biệt TDMP lao không lao Các nghiên cứu Interferon gamma nước * Ngoài nước: Jiang J cs (2007) cộng gộp từ 22 nghiên cứu gồm 782 TDMP lao 1319 TDMP không lao thấy trung bình INF-γ nhạy 89%, đặc hiệu 97% Khơng thể thiết lập giá trị ngưỡng chung đơn vị sử dụng phương pháp đo lường khác nghiên cứu Nariman A Helmy cs (2012), Khan F Y cs (2013), Thuc X Cao, William M Vollmer cs (2014) cho thấy INF-γ nhạy 84 – 100%, đặc hiệu 57,1 – 100% * Trong nước: Cao Xuân Thục (2007), Nguyễn Xuân Bích Huyên, Lê Thượng Vũ cs (2008), Lê Hồng Vân (2009), Nguyễn Thị Bích Ngọc (2010) cho thấy INF-γ nhạy 84,2 – 94,4%, đặc hiệu 95 - 100% Tất nghiên cứu Việt Nam thực số lượng nhỏ bệnh nhân nghiên cứu TDMP dịch tiết ưu lympho bào TDMP lao TDMP ung thư Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Tất bệnh nhân TDMP nguyên nhân nhập khoa Hô Hấp – Bệnh Viện Chợ Rẫy có kết chẩn đoán xác định cuối c ng thời gian từ tháng 01/2009 đến tháng 12/ 2012 2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nguyên nhân TDMP 2.1.5.1 TDMP lao (lao màng phổi): có tiêu chuẩn Mơ học có chứng lao: GPB mơ STMP/ mơ sinh thiết phế quản, sinh thiết hạch có chứng viêm u hạt – nang lao Phân lập vi trùng lao từ DMP hay mô màng phổi: cấy vi trùng lao DMP từ mảnh STMP dương tính; soi tìm AFB DMP dương tính; soi AFB/ cấy vi trùng lao (+) từ đàm hay DRPQ DMP hấp thu sau tháng điều trị kháng lao; PCR lao DMP dương tính DMP hấp thu sau tháng điều trị kháng lao 2.1.5.2 Chẩn đốn ngun nhân TDMP khơng lao TDMP ung thư (K màng phổi): dựa vào kết dương tính GPB mơ STMP carcinoma di màng phổi tế bào học đúc khối tế bào DMP carcinoma phát tán DMP TDMP dịch thấm: đủ tiêu chuẩn Light’s TDMP cận viêm/ mủ MP: TDMP thứ phát sau viêm phổi/ apxe phổi với neutrophil ưu đáp ứng với điều trị kháng sinh nhuộm soi/cấy vi trùng (+) mủ đại thể đáp ứng điều trị kháng sinh Các tiêu chuẩn chẩn đoán TDMP khác: TDMP siêu vi: bệnh sử nhiễm siêu vi với sốt viêm long, khỏi bệnh tự nhiên không điều trị đặc hiệu TDMP nhiễm ký sinh trùng: có đủ tiêu chuẩn: eosinophil DMP tăng > 10% huyết chẩn đoán soi phân tìm ký sinh trùng dương tính đáp ứng với thuốc điều trị ký sinh trùng TDMP viêm tụy: có tiền sử bệnh sử viêm tụy cấp/ mãn amylase DMP tăng cao TDMP lupus: bệnh sử lupus khơng có chứng TDMP nguyên nhân khác đáp ứng với điều trị lupus 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang mơ tả phân tích 2.2.2 Cỡ mẫu: cơng thức tính cỡ mẫu để ước lượng độ đặc hiệu: Cỡ mẫu cho ALP Lysozyme với α = 0,05, spec = 0,90, d= 0,05, p = 0.4, cần tối thiểu 139 ca không bệnh 93 ca bệnh, N = 232 Cỡ mẫu cho ADA INF-γ với α = 0,05, spec = 0,95, d= 0,05, p = 0.4, cần tối thiểu 73 ca không bệnh 49 ca bệnh, N = 122 2.2.3 Tiến trình nghiên cứu Các đối tượng nghiên cứu tiến hành hỏi bệnh sử, tiền căn, thăm khám lâm sàng, chọc dịch màng phổi, làm xét nghiệm thường qui, xét nghiệm ALP, Lysozyme, ADA INF-γ DMP làm ALP, lysozyme máu lúc CDMP 2.2.4 Quản lý phân tích số liệu Nhập, xử lý, phân tích số liệu phần mềm Stata 13.0 11 Bảng 3.26 Trung bình ALP, ALP DMP/HT, Lysozyme, Lys DMP/HT, ADA INF-γ TDMP lao phân nhóm TDMP TDMP lao ALP DMP1 (U/L) TDMP không lao KMP Dịch tiết Viêm/Mủ Khác 89 102 85 105 (62 - 171) (37 – 121) (73 – 171) (36 – 170) (89 - 156) 0,27 0,09 Tổng Dịch thấm 109 95 (89 - 254) p* 0,53 0,82 0,25 0,85 ALP DMP/HT1 p* 0,43 (0,31 – 0,51) 0,36 (0,18 –0,50) 0,11 0,79 0,007 0,78 Lys DMP1 (mg/L) 11,8 5,0 4.1 5.0 10.5 4.7 (8,6 – 15,4) (3,6 – 7,4) (2,8 – 5,2) (3,6 – 6,7) (7,6 -17,8) (4,0- 5,6) < 0,0001 < 0,0001 p* 0,2 0,43 0,13 0,48 (0,1 – 0,5) (0,34 – 0,53) (0,05 - 0,38) (0,3- 0,5) 0,048 0,30 < 0,0001 < 0,0001 Lys DMP/HT1 1,45 (1,02 - 1,92) p* 0,75 (0,56-1,00) < 0,0001 0,88 < 0,0001 0,62 0,78 1,18 1,36 (0,50-0,73) (0,56 -1,00) (0,80- 1,92) (0,63-1,96) < 0,0001 < 0,0001 0,12 0,82 ADA DMP 53,9 11,5 6,5 30,8 55,7 (U/L) (38,5 - 71,3) (6,9 – 22,1) (2,6 – 9,4) (20,1-50,3) (12,3-88,6) p* < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,0009 0,87 INF-γ DMP1 551,5 10,6 16,9 9,8 11,2 31,7 (pg/ml) (259,3-1000) (5,6 - 20,4) (6,5 -39,7) (5,1-18,4) (6,0-19,9) (8,7- 62,3) p* < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 liệu diễn đạt trung vị (median) (Q1 – Q3: khoảng tứ phân vị thứ thứ 3) *Mann – Whitney ranksum test < 0,0001 11,7 (7,6 - 18,3) 13 - Kết hợp lympho DMP Lys DMP theo phương trình Lym DMP (%) + 3,2 log (Lys DMP) ≥ 99 (a) làm gia tăng giá trị chẩn đoán TDMP lao Kết hợp Lymphocyte DMP Lys DMP/HT - Kết hợp lympho DMP Lys DMP/HT theo phương trình: Lym DMP (%) + 22 log (LysDMP/HT) ≥ 102 (b) có độ nhạy 75%, đặc hiệu 85%, GTTĐ (+) 77,7%, GTTĐ (-) 82,9%  Kết hợp tỉ lệ Lympho DMP ADA (5) INF-γ (6) Kết hợp tỉ lệ Lympho DMP ADA - Kết hợp tế lympho DMP ADA DMP theo phương trình: Lym DMP (%) + 1,3 log (ADA) ≥ 119 (c) làm gia tăng giá trị chẩn đoán so với xét nghiệm riêng lẽ Bảng 3.38 Giá trị chẩn đoán kết hợp lympho DMP ADA DMP ( c) Lympho DMP ADA 72% 40 U/L Ngưỡng Nhạy (%) 80,6 70,9 72,5 Đặc hiệu (%) 94,4 75,2 89,1 GTTĐ (+) (%) 88,8 65,2 83,1 GTTĐ (-) (%) 89,8 79,8 84,2 Kết hợp tỉ lệ Lympho DMP INF-γ - Kết hợp Lympho DMP INF-γ DMP khơng làm gia tăng giá trị chẩn đốn so với INF-γ riêng lẽ 14 3.3.2.2 Kết hợp Lys DMP/ Lys DMP/HT + ADA / INF-γ DMP Bảng 3.31 Kết hợp Lys DMP/ Lys DMP/HT + ADA / INF-γ DMP + (d) (p