CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc ĐƠN XIN CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG TẠM Xây dựng Cải tạo sửa chữa Kính gởi: - Tên chủ đầu tư: Người đại diện: ………………………………………………………………………………………… ………………………… Đòa liên hệ: Số nhà: đường: Phường (xã, thò trấn): quận (huyện): - Số điện thoại: Đòa điểm xây dựng: - Lô đất số: tờ đồ: Diện tích: ………………………………m2 Số nhà: đường: Phường (xã, thò trấn): quận (huyện): Nguồn gốc đất: ………………………………………………………………………………………… …………………………… 3.Nội dung xin phép xây dựng tạm: - Loại công trình: cấp công trình ………………………………… Diện tích xây dựng tầng 1: ………………………………………………………… m Tổng diện tích sàn: ………………………………………………………………………… m Chiều cao công trình: ……………………………………………………………………… Số tầng: ………………………………………………………………………………………… ……… Đơn vò người thiết kế: …………………………………………………………………………………… Đòa chæ: - Số điện thoại: Tổ chức, cá nhân thẩm đònh thiết kế (nếu có): ………………………………………………………… Đòa chỉ: .Số điện thoại: Giấy phép hành nghề số (nếu có) ………………………………………… cấp ngày…………………………… Phương án phá dỡ (nếu có): ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… Dự kiến thời gian hoàn thành công trình …………tháng Tôi xin cam kết làm theo giấy phép cấp tự dỡ bỏ công trình Nhà nước thực quy hoạch theo thời gian ghi giấy phép cấp, không thực cam kết hoàn toàn chòu trách nhiệm bò xử lý theo quy đònh pháp luật ., Ngày tháng năm Người làm đơn (ký ghi rõ họ tên)5 Xác nhận UBND phường (xã, thò trấn):6 ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… TRẤN) , ngày… tháng… năm TM UBND PHƯỜNG (XÃ, THỊ CHỦ TỊCH (ký tên – đóng dấu) ... gian hoàn thành công trình …………tháng Tôi xin cam kết làm theo giấy phép cấp tự dỡ bỏ công trình Nhà nước thực quy hoạch theo thời gian ghi giấy phép cấp, không thực cam kết hoàn toàn chòu trách... ………………………………………………………… Đòa chỉ: .Số điện thoại: Giấy phép hành nghề số (nếu có) ………………………………………… cấp ngày…………………………… Phương án phá dỡ (nếu có): …………………………………………………………………………………………... kết hoàn toàn chòu trách nhiệm bò xử lý theo quy đònh pháp luật ., Ngày tháng năm Người làm đơn (ký ghi rõ họ tên)5 Xác nhận UBND phường (xã, thò trấn):6 …………………………………………………………………………………………