Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu c ơ t im c ục bộ (TMCTCB) là bệnh thường gặp v à đang c ó xu hướng gia tăng tạ i Việt Nam c ũng như c ác nước đang phát triển [10]. Tại Mỹ hiện c ó hơn 13, 2 triệu người mắc , mỗi năm khoảng 1, 2 triệu c a tử vong do bệnh động mạc h vành (ĐMV) hoặc mắc nhồi máu c ơ t im (NMCT), trong đó c ó 700. 000 c a là bị lần đầu và 500. 000 là tá i phát [24]. Ở Anh, năm 2001 c ó khoảng 2, 65 triệu người b ị bệnh mạc h vành, 1, 2 triệu người b ị NMCT, 275 000 người c ó c ơn đau th ắt ngực và c ó hơn 120 000 ngu ời c hết vì bệnh mạc h vành, c ó 335 000 người mới được c hẩn đoán bệnh mạc h vành mỗi năm. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh TMCTCB là 3, 42% năm 1994, 5% năm 1995, 6, 5% năm 1996 và tăng lên 9, 5% năm 1999 [10]. Tăng huyết áp (THA) là một trong c ác yếu tố nguy c ơ c hính c ủa bệnh TMCTCB. Theo nhiều nghiên c ứu THA làm tăng nguy c ơ bệnh TMCTCB lên 3 lần, kh i phố i hợp c ác yếu tố nguy c ơ kh ác làm t ăng theo c ấp số nhân nguy c ơ bệnh TMCTCB [9], [13]. Tại Mỹ, THA là thủ phạm gây nên 67% nhồi máu c ơ tim [1]. Nghiên c ứu INTERHEART ở 52 quốc gia c ho thấy THA đóng góp 25% nguy c ơ NMCT [63]. Từ mức huyết áp > 115/75 mmHg, nguy c ơ mắc bệnh TMCTCB tăng gấp đôi với mỗ i huyết áp tăng 20/10 mmHg. Ước tính 14% tử vong do bệnh TMCTCB ở n am và 12% tử vong do bệnh TMCTCB ở nữ là do nguyên nhân T HA [95]. THA gây tổn thương vữa xơ động mạc h lan tỏa kèm theo quá trình tá i c ấu trúc c ác động mạc h vừa và nhỏ nên thường gây tổn thương động mạc h vành (ĐMV) vi mạc h và tổn thương nhiều ĐMV [19], [64], [95]. THA cũng gây phì đại thất trái, vừa làm giảm dự trữ c ung lượng vành vừa làm tăng nhu c ầu oxy c ơ tim góp phần vào TMCTCB [44]. Ở bệnh nhân T HA, mặc dù đ ã c ó tổn thương ĐMV v i mạc h tuy nhiên kh i c hụp ĐMV c ản quang c hưa phát h iện hẹp đáng kể, do đó c hẩn đoán bệnh TMCTCB ở bệnh nhân T HA không c hỉ dựa vào hình ảnh tổn thương ĐMV bằng c ác phương pháp c hẩn đoán về giải phẫu mà c òn c ần phải đánh giá v ề mặt c hức năng sinh lý ĐMV. Do đó, việc c oi c hụp ĐMV là “t iêu c huẩn vàng” để c hẩn đoán bệnh TMCTCB vẫn c òn hạn c hế. Xạ hình tưới máu c ơ tim (XHTMCT) là phương pháp c hẩn đoán bệnh TMCTCB dựa trên những biến đổi c ó tính c hất sinh lý c ủa lưu lượng máu ĐMV. Phương pháp này c ó c ó độ nhạy c hẩn đoán từ 82 – 88% với gắng sức thể lực (GSTL) và 88 – 91% với gắng sức dược c hất, độ đặc hiệu c hẩn đoán từ 70 – 88% với GSTL và 75 – 90% với g ắng sức dược c hất [119]. Ở bệnh nhân THA, c ác nghiên c ứu c ho thấy độ nhạy c hẩn đoán c ủa phương pháp này khá c ao (67% – 100%), tuy nhiên độ đặc hiệu lạ i khác nhau ở nh iều ngh iên c ứu (36% – 94%) [58]. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến g iá trị c hẩn đoán bệnh TMCTCB c ủa phương pháp này, đặc biệt hay gặp ở bệnh nhân THA như: phì đạ i thất trái, rối lo ạn c hức năng thất trái, bloc k nhánh trái… Trên thế giới mặc dù đã c ó những nghiên c ứu về XHTMCT ở bệnh nh ân THA, tuy nh iên c ác nghiên c ứu này mới c hỉ dừng lạ i ở v iệc xác định giá tr ị c hẩn đoán bệnh TMCTCB c ủa phương pháp này mà c hưa phân tíc h c ác yếu tố ở bệnh nhân THA c ó thể ảnh hưởng đến kết quả c hẩn đoán, c ũng như c ác đặc điểm bệnh TMCTCB ở bệnh nhân THA như tổn thương ĐMV v i mạc h, ĐMV đa mạc h…Ở Việt Nam tuy đã c ó những nghiên c ứu về va i trò c ủa XHTMCT trong c hẩn đoán bệnh TMCTCB, tuy nhiên c hưa c ó nghiên cứu riêng biệt nào trên đối tượng bệnh nhân THA. Với những vấn đề nêu trên, c húng tôi tiến hành nghiên c ứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và XHTMCT trong chẩn đoán thiếu máu cơ tim cục bộ ở bệnh nhân THA nguyên phát” với c ác mục tiêu sau: - Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng v à hình ảnh XHTMCT ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có yếu tố nguy cơ cao bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ. - Đánh giá k ết quả của phương pháp XHTMCT trong chẩn đoán bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ ở b ệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có đối chiếu v ới chụp động mạch v ành.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ************ HÀ QUANG TẠO NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM TRONG CHẨN ĐỐN THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 HÀ QUANG TẠO NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM TRONG CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT CHUYÊN NGHÀNH NỘI TI M MẠCH MÃ SỐ: 62.72.01.41 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS VŨ ĐIỆN BIÊN PGS TS LÊ NGỌC HÀ HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình ảnh, sơ đồ Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LI ỆU 1.1 BỆNH THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP 1.1.1 Giải phẫu sinh lý động mạch vành 1.1.2 Dịch tễ bệnh thiếu máu tim cục 1.1.3 Các yếu tố nguy bệnh thiếu máu tim cục 1.1.4 Bệnh thiếu máu tim cục bệnh nhân tăng huyết áp 1.1.5 Các phương pháp chẩn đoán bệnh thiếu máu tim cục .14 1.2 XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM 22 1.2.1 Nguyên lý xạ hình tưới máu tim 22 1.2.2 Chỉ định chụp xạ hình tưới máu tim 27 1.2.3 Chống định chụp xạ hình tưới máu tim 28 1.2.4 Quy trình chụp xạ hình tưới máu tim 28 1.2.5 Phân tích hình ảnh xạ hình tưới máu tim 30 1.2.6 Giá trị xạ hình tưới máu tim chẩn đoán thiếu máu tim cục bộ…… 31 1.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM Ở BỆNH NHÂN T ĂNG HUYẾT ÁP 34 1.3.1 Các nghiên cứu nước 34 1.3.2 Các nghiên cứu nước 38 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .40 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 40 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 40 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 41 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.2.1 Thiết kết nghiên cứu 41 2.2.2 Các bước tiến hành 41 2.2.3 Chụp xạ hình tưới máu tim .45 2.2.4 Chụp động mạch vành chọn lọc qua da 55 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 55 2.3.1 So sánh hai giá trị quan sát 55 2.3.2 Xác định giá trị chẩn đoán thiếu máu tim cục xạ hình tưới máu tim .56 2.3.3 So sánh phương pháp chẩn đoán chọn ngưỡng chẩn đoán 56 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 59 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 59 3.1.2 Đặc điểm xạ hình tưới máu tim bệnh nhân nghiên cứu 62 3.2 XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM TRONG CHẨN ĐOÁN T HIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ Ở BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 73 3.2.1 Xạ hình tưới máu tim đánh giá hẹp động mạch vành 73 3.2.2 Giá trị chẩn đốn xạ hình tưới máu tim số đối tượng riêng biệt 81 3.3 MỘT SỐ HÌNH ẢNH XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 86 CHƯƠNG BÀN LUẬN 91 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 91 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 91 4.1.2 Đặc điểm yếu tố nguy số số lâm sàng, cận lâm sàng……………… 92 4.1.3 Kết chụp động mạch vành bệnh nhân nghiên cứu 94 4.2 XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM Ở BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 95 4.2.1 Đặc điểm khả gắng sức .95 4.2.2 Đặc điểm khuyết xạ .96 4.2.3 Đặc điểm SSS, SRS 103 4.3 XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM TRONG CHẨN ĐỐN T HIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ Ở BỆNH NHÂN T ĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT………………………………………………………………………105 4.3.1 Xạ hình tưới máu tim chẩn đoán thiếu máu tim cục bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát 105 4.3.2 Vai trò SSS SRS chẩn đoán thiếu máu tim cục 114 4.3.3 Xạ hình tưới máu tim chẩn đoán hẹp nhánh động mạch vành……… 115 4.3.4 Chẩn đoán thiếu máu tim cục tổn thương đa mạch 118 4.3.5 Giá trị chẩn đốn xạ hình tưới máu tim số đối tượng cụ thể……… 119 KẾT LUẬN 128 KI ẾN NGHỊ 130 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TÀI LI ỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACC American College of Cardiology: Trường môn tim mạch Hoa Kỳ ACS Acute Coronary Syndromes: Hội chứng mạch vành cấp AHA American Heart Association: Hội tim mạch Hoa Kỳ ASNứu sinh sử dụng số liệu có liên quan bệnh án để cơng bố cơng trình luận án Hà Nội, ngày ……tháng……năm …… TL GIÁM ĐỐC TRƯỞNG PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP (Ký tên, đóng dấu) PHỤ LỤC HỒ SƠ THEO DÕI BỆNH NHÂN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Họ tên: Giới tính: Tuổi: Nghề nghiệp: Số BA: Khoa: Địa chỉ: Số bệnh án NC: Chiều cao: Cân nặng: Ngày vào: BMI: Ngày ra: Chẩn đoán: TI ỀN SỬ YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH: có □ khơng □ Tăng huyết áp: có □ khơng □ Đái tháo đường: có □ khơng □ có □ khơng □ Hút thuốc lá: RLLP máu: Thời gian phát THA (năm): LÂM SÀNG: Đau ngực: có □ khơng □ □ CĐTN điển hình Kiểu đau ngực: □ CĐTN khơng điển hình Tính chất đau ngực: □ CĐTN ổn định □ CĐTN không ổn định HA: Độ THA: XÉT NGHI ỆM: Cholesterol: Triglycerid: LDL: HDL: Glucose : HbA1C: Ure: Creatinin: SGOT: SGPT: CK: CKMB: Cl: Ca: Troponin T: Na: K: KẾT QUẢ KHÁM LÂM SÀNG: Đái tháo đường: có □ khơng □ RLLP máu: có □ khơng □ Béo phì: có □ khơng □ Suy tim: có □ khơng □ TBMMN: có □ khơng □ Suy thận: có □ khơng □ Số YTNC tim mạch (bao gồm THA, tuổi ≥ 65, hút thuốc lá, béo phì, ĐTĐ, RLLP máu): Điện tim: Tần sơ: Loạn nhịp: Phì đại thất trái: có □ khơng □ Block nhánh trái: có □ khơng □ có □ khơng □ Sóng T âm: Siêu âm tim: Dd Ds EDV ESV EF IVSd IVSs PWd Rối loạn vận động thất trái: có □ khơng □ Phì đại thất trái: có □ khơng □ Buồng thất trái giãn: có □ khơng □ PWs LVMI CHỤP XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM □ Gắng sức Dipyridamole □ Gắng sức thể lực Triệu chứng gắng sức: có □ khơng □ Khó thở: có □ khơng □ Biến đổi ST – T: có □ khơng □ Ngoại tâm thu thất: có □ khơng □ Cơn nhanh thất: có □ không □ Đau ngực: Đặc điểm khuyết xạ: Thành trước – mỏm: Diện khuyết xạ □ Hẹp □ Nhẹ □ Có hồi phục □ Trung bình □ Vừa □ Cố định □ Rộng □ Nặng □ Đảo ngược Mức độ khuyết xạ □ Hẹp □ Nhẹ □ Trung bình □ Vừa □ Rộng □ Nặng Khả hồi phục □ Có hồi phục □ Cố định □ Đảo ngược □ Hẹp □ Nhẹ □ Có hồi phục □ Trung bình □ Vừa □ Cố định □ Rộng □ Nặng □ Đảo ngược Mức độ khuyết xạ Khả hồi phục Thành bền: Diện khuyết xạ Thành dưới: Diện khuyết xạ Mức độ khuyết xạ Khả hồi phục SSS: SRS: SDS: Kết XHTMCT: □ Bình thường Khả bình thường □ XHTMCT âm tính Khả bất thường □ Không chắn □ □ Chắc chắn bất thường □ XHTMCT dương tính □ CHỤP ĐMV: Thân chung: □Khơng hẹp □Hẹp < 50% □Hẹp ≥ 50% □Hẹp ≥ 70% LAD: □Không hẹp □Hẹp < 50% □Hẹp ≥ 50% □Hẹp ≥ 70% LCx: □Không hẹp □Hẹp < 50% □Hẹp ≥ 50% □Hẹp ≥ 70% RCA: □Không hẹp □Hẹp < 50% □Hẹp ≥ 50% □Hẹp ≥ 70% PHỤ LỤC Thang điểm Framingham ước tính nguy bệnh ĐMV 10 năm nam Tuổi (năm) Điểm Tuổi (năm) Điểm 20 – 34 -9 55 – 59 35 – 39 -4 60 – 64 10 40 – 44 65 – 69 11 45 – 49 70 – 74 12 50 – 54 75 – 79 13 HDL (mmol/l) Điểm ≥ 1,55 1,29 – 1,53 1,03 – 1,27 < 1,03 -1 Cholesterol toàn phần Điểm (mmol/l) Tuổi Tuổi Tuổi 20 – 39 40 – 49 50 – 59 Tuổi Tuổi 60 – 69 70 – 79 < 1,55 0 0 1,55 – 5,14 5,17 – 6,12 6,2 – 7,2 ≥ 8,0 11 Điểm Tuổi Tuổi Tuổi Tuổi Tuổi 20 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79 Không hút thuốc 0 0 Hút thuốc 1 ... TƯỢNG NGHIÊN CỨU 59 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 59 3.1.2 Đặc điểm xạ hình tưới máu tim bệnh nhân nghiên cứu 62 3.2 XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM TRONG CHẨN ĐOÁN T... PHÁT………………………………………………………………………105 4.3.1 Xạ hình tưới máu tim chẩn đoán thiếu máu tim cục bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát 105 4.3.2 Vai trò SSS SRS chẩn đoán thiếu máu tim cục 114 4.3.3 Xạ hình tưới máu tim chẩn đốn...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 HÀ QUANG TẠO NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM TRONG CHẨN ĐỐN THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ Ở