1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng là loại ung thư phổ biến nước ta nước khác giới Do đặc điểm giải phẫu, hệ thống tĩnh mạch của đại trực tràng đổ về gan, nên tỷ lệ di gan của UTĐTT là rất cao Ước tính có 20-25% bệnh nhân UTĐTT phát hiện di gan với thời điểm chẩn đoán u nguyên phát và khoảng 20-30% số trường hợp tiến triển di gan vòng năm sau điều trị triệt ban đầu Phẫu thuật là phương pháp điều trị tối ưu áp dụng cho khoảng 20% số bệnh nhân mà di còn khu tru Đối với bệnh nhân (BN) di gan không còn khả phẫu thuật triệt căn, thì hóa chất toàn thân là điều trị tiêu chuẩn Trong đó FOLFOX4 và FOLFIRI là phác đồ sử dụng rộng rãi Đốt nhiệt sóng cao tần (ĐNSCT) qua da hướng dẫn của siêu âm là phương pháp phá hủy khối u tại chỗ bằng nhiệt ít xâm lấn nghiên cứu và ứng dụng điều trị di gan từ UTĐTT nhiều nước giới Kết hợp ĐNSCT với hóa chất toàn thân là phương pháp điều trị đa mô thức, phối hợp điều trị tại chỗ và toàn thân Ở nước ta hiện nay, đã có nhiều nghiên cứu ứng dụng ĐNSCT điều trị ung thư gan nguyên phát Tuy nhiên, chưa có công trình nghiên cứu nào về hiệu quả tính an toàn của ĐNSCT kết hợp với hóa chất toàn thân cho di gan UTĐTT Mục tiêu: Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân di gan ung thư đại trực tràng Đánh giá kết quả đốt nhiệt sóng cao tần kết hợp hóa chất toàn thân ở các bệnh nhân di gan ung thư đại trực tràng 2 ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Đây là nghiên cứu ứng dụng phương pháp điều trị di gan ung thư đại trực tràng nước ta Kết quả nghiên cứu cho thấy: phương pháp có kết quả tốt và an toàn, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn khối u 73,5%, thời gian sống thêm toàn trung bình đạt 36,77±2,86 tháng và thời gian sống thêm không tiến triển trung bình đạt 14,21±1,34 tháng Hội chứng sau đốt nhiệt chủ yếu mức độ nhẹ và diễn biến trung bình 1-2 ngày sau can thiệp Tỷ lệ biến chứng thấp (4,8%) và không có BN tử vong liên quan đến can thiệp CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 122 trang, gồm: đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu (2 trang), tổng quan (36 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (17 trang), kết quả nghiên cứu (36 trang), bàn luận (27 trang), kết luận (2 trang) và kiến nghị (1 trang) Luận án có 20 bảng, 20 biểu đồ, 21 mục hình ảnh, 126 tài liệu tham khảo, đó 11 tài liệu tiếng Việt và 115 tài liệu tiếng Anh Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tế học UTTĐTT giới Việt Nam UTĐTT là loại ung thư thường gặp nhất giới Tỷ lệ mắc khác khu vực, UTĐTT mắc cao nước phát triển Theo GLOBOCAN năm 2012, toàn giới có khoảng 1.306.056 trường hợp mắc, chiếm khoảng 10% tổng số bệnh lý ung thư Ở nước ta UTĐTT hàng thứ 6, với số mắc khoảng 8.700 người và tử vong khoảng 5.900 người 1.2 Lâm sàng những tiến bộ cận lâm sàng chẩn đoán ung thư đại trực tràng 1.2.1 Lâm sàng ung thư đại trực tràng Ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm thường không có triệu chứng, triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, xuất hiện bệnh đã tiến triển và thay đổi theo vị trí của khối u - Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, chán ăn, gầy sut cân 3 - Triệu chứng năng: đau bụng, đầy bụng, ngoài nhiều lần, phân dẹt, cảm giác ngoài không hết phân, ngoài phân đen hoặc phân lẫn máu - Triệu chứng thực thể: khám bụng có thể sờ thấy khối u ổ bụng, thăm trực tràng có máu, sờ thấy hạch to - Triệu chứng di của ung thư + Di gan: đau hạ sườn phải, đầy bụng, khó tiêu, vàng da, sờ thấy khối u vùng gan + Di phổi: ho, ho máu, khó thở, đau ngực 1.2.2 Những tiến bộ cận lân sàng chẩn đoán ung thư đại trực tràng 1.2.2.1 Nội soi đại trực tràng ống mềm Đây là phương pháp có giá trị cao chẩn đốn khới u ĐTT Qua nội soi cho phép quan sát trực tiếp tổn thương, xác định hình dạng, vị trí, kích thước khối u Nội soi phát hiện UTĐTT giai đoạn sớm, làm sinh thiết để chẩn đoán xác định về mặt giải phẫu bệnh mà còn có thể thăm dò toàn đại tràng để phát hiện tổn thương phối hợp 1.2.2.2 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng, tiểu khung và lồng ngực để đánh giá tình trạng di hạch tại vùng và di xa là cần thiết Hiện chụp CLVT đa dãy thì coi là kỹ thuật chuẩn chẩn đoán di gan Hình ảnh điển hình của UTĐTT di gan là ngấm thuốc cản quang thì động mạch, thải trừ thuốc nhanh thì tĩnh mạch cửa và thì muộn 1.2.2.3 Chụp cộng hưởng từ Chụp cộng hưởng từ có độ nhậy cao CLVT về phát hiện di gan, di hệ thần kinh trung ương và có khả đánh giá tốt về mức độ xâm lấn của khối u trực tràng Hình ảnh di gan UTĐTT giảm tín hiệu xung T1 và tăng tín hiệu xung T2 Sau tiêm chất đối quang từ tổn thương di phát hiện tốt thì tĩnh mạch cửa, biểu hiện là vùng giảm cường độ tín hiệu so với nhu mô gan lành xung quanh, tăng cường độ tín hiệu vùng viền thì động mạch 1.2.2.4 Chụp PET/CT Chụp cắt lớp vi tính phát xạ positron (PET/CT) là phương pháp có giá trị chẩn đoán UTĐTT, đặc biệt là đánh giá sự lan tràn của bệnh 4 1.3 Điều trị di gan ung thư đại trực tràng 1.3.1 Điều trị di gan ung thư đại trực tràng có khả phẫu thuật triệt Hiện nay, bệnh nhân UTĐTT di gan đều nên xem xét phẫu thuật cắt bỏ dựa cấu truc giải phẫu, tình trạng toàn thân và sự đảm bảo chức gan trước chọn lựa phương pháp điều trị khác Các báo cáo cho thấy thời gian sống thêm ngày càng cải thiện Một phân tích hậu kiểm gần đã báo cáo tỷ lệ sống thêm năm là 38% BN phẫu thuật cắt bỏ di gan Trong trường hợp di gan phát hiện đồng thời với khối u nguyên phát, phẫu thuật cắt bỏ khối u nguyên phát và di gan có thể thực hiện thì hoặc hai thì khác Các phương thức phẫu thuật thì cắt bỏ cả khối u nguyên phát và di căn, phẫu thuật khối u nguyên phát trước hoặc cắt bỏ di gan trước không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong và kết quả sống thêm Tuy nhiên, phẫu thuật di gan trước khối u nguyên phát sau đó điều trị hóa chất bổ trợ chấp nhận phổ biến hiện 1.3.2 Điều trị di gan ung thư đại trực tràng không còn khả phẫu thuật triệt 1.3.2.1 Tiến bộ điều trị hóa chất Trong vòng 40 năm qua, có nhiều tiến bộ hóa trị ung thư đại trực tràng di Thời kỳ đầu, fluorouracil là hóa chất hiệu quả ung thư đại trực tràng, thời gian sống thêm đạt 8-11 tháng Ngày với các thuốc đời, thời gian sống thêm kéo dài gấp đôi, nhiều bệnh nhân sống năm Hiện nay, hhác đồ FOLFOX và FOLFIRI áp dụng phổ biến cho bệnh nhân UTĐTT giai đoạn di 1.3.2.1 Các phương pháp tiêu hủy khối u qua da Tiêu hủy khối u tại chỗ là phương pháp điều trị nghiên cứu và ung dụng cho UTĐTT di gan không phù hợp với phẫu thuật nhiều nước giới Các phương pháp hiện áp dụng là tiêm ethanol qua da, đốt nhiệt sóng cao tần, siêu âm hội tụ cường độ cao, phá hủy bằng vi sóng hoặc bằng lazer đó ĐNSCT là phương pháp áp dụng rộng rãi nhất 5 Tỷ lệ tai biến, biến chứng của ĐNSCT lâm sàng là rất thấp, nhất là đối với trường hợp can thiệp qua da, khoảng 2-6% Tỷ lệ tử vong liên quan đến can thiệp 0,5% Các biến chứng tại gan gồn: suy chức gan, áp xe gan 1,1%, chảy máu ổ bụng 1,6%, tổn thương đường mật 1%, reo rắc tế bào ung thư đường của kim Các biến chứng ngoài gan gồm: thủng ống tiêu hóa, tràn dịch, tràn khí màng phổi, huyết khối tĩnh mạch, bỏng da tại vị trí đặt tấm điện cực Hội chứng sau ĐNSCT bao gồm nhóm triệu chứng đau vùng gan, sốt, nôn gây hiện tượng hoại tử khối u Mức độ nặng nhẹ của hội chứng này phụ thuộc vào thể tích u bị hoại tử 1.3.2.2 Các phương pháp can thiệp qua đường động mạch Tắc mạch hóa chất, hóa chất động mạch gan, đã chấp nhận là là phương pháp điều trị tạm thời cho trường hợp di gan từ UTĐTT không còn định phẫu thuật, với hiệu quả lâm sàng đã chứng minh là kiểm sốt sự phát triển của khới u và kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân Gần đây, tắc mạch kết hợp xạ trị chiếu xạ trị áp dụng nhiều trung tâm giới 1.3.2.3 Điều trị di gan ung thư đại trực tràng bằng phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần kết hợp hóa chất toàn thân ĐNSCT ngày càng áp dụng cách rộng rãi cho UTĐTT di gan không còn định phẫu thuật với tỷ lệ sống thêm tại thời điểm năm đạt tới 18-40% Trên thực tế, tỷ lệ tái phát và di vị trí còn cao, mà nguyên nhân là vi di và sự phá hủy khối u chưa triệt để Hóa chất toàn thân coi là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân UTĐTT giai đoạn di Kết hợp ĐNSCT trước, là hóa chất toàn thân là phương pháp phối hợp điều trị đa mô thức Vai trò của hố chất là diệt phần khới u còn sót lại sau ĐNSCT và vi di Đây là sở khoa học cho việc kết hợp ĐNSCT với hóa chất toàn thân với mục đích bổ sung để khắc phục nhược điểm của từng phương pháp áp dụng đơn lẻ Cho tới nay, chưa có bằng chứng về lợi ích sống thêm nhóm BN đã có di ngoài gan Do vây, khuyến cáo của phương pháp điều trị này là nên áp dụng trường hợp UTĐTT di gan chưa có di ngoài gan 6 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Gồm 61 bệnh nhân UTĐTT đã phẫu thuật khối u nguyên phát, có di gan từ đầu hoặc tái phát di gan, được điều trị ĐNSCT kết hợp với hóa chất phác đồ FOLFOX4 hoặc FOLFIRI tại Bệnh viện Trung Ương Quân đội 108 Thời gian nghiên cứu từ tháng 9/2012 đến năm 06/2017 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Các bệnh nhân UTĐTT đã phẫu thuật triệt trước đó, tái phát di gan - Các bệnh nhân UTĐTT, có di gan từ đầu, đã phẫu thuật khối u nguyên phát, không phẫu thuật di gan - Có chẩn đoán xác định di gan từ UTĐTT bằng mô bệnh học - Không có di ngoài gan - Không có định phẫu thuật (do di gan đa ổ, kích thước u gan lớn, vị trí trung tâm và/hoặc tình trạng toàn thân không cho phép phẫu thuật) - Có tổng số không tổn thương di gan - Đường kính lớn nhất của di gan không cm - Chỉ số thể trạng thể ECOG ≤ - Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Các BN đã điều trị bằng phương pháp can thiệp gan trước đó - Có bệnh nặng kết hợp: suy tim, suy thận, đặt máy tạo nhịp, sten động mạch hoặc bệnh nhân già yếu, phụ nữ có thai - Các BN có rối loạn đông máu: tỉ lệ prothombin < 60%, tiểu cầu < 50 G/L - Các bệnh nhân không theo dõi 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kết nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, can thiệp không đối chứng, có theo dõi dọc 7 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu Hệ thống máy ĐNSCT The New Cool-tip RF Ablation System E Series của hãng Covidien Các máy móc xét nghiệm, phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại sử dụng thường quy tại Bệnh viện Hóa chất Oxaliplatin, 5-Flourouracil, Calciumfolinat, (Ebewe Pharma, Áo), Campto 100mg, 40 mg (Pfizer Pharma, Australia) 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân: Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng * Cận lâm sàng: - Xét nghiệm máu thường quy (công thức máu, sinh hóa, miễn dịch) - Chẩn đoán hình ảnh: chụp CLVT đa dãy ổ bụng, lồng ngực * BN giải thích về phương pháp điều trị, viết giấy cam đoan 2.2.4.2 Tiến hành kỹ thuật: theo bước bản của quy trình kỹ thuật ĐNSCT 2.2.4.3 Theo dõi sau can thiệp: * Theo dõi hội chứng sau ĐNSCT * Theo dõi biến chứng của can thiệp * Tại thời điểm tháng sau can thiệp, bệnh nhân chụp CLVT gan thì Đánh giá đáp ứng theo hướng dẫn của hội điện quang can thiệp quốc tế (the International Working Group on Imageguided Tumor Ablation) 2.2.4.4 Điều trị hóa chất toàn thân sau ĐNSCT tuần, các tác dụng phụ của đốt nhiệt sóng cao tần bình phục - Các bệnh nhân chưa được hóa trị, và một số trường hợp điều trị bổ trợ bằng 5-fluorouracil và canxiumfolinat tái phát thì được lựa chọn phác đồ FOLFOX4 12 chu kỳ + Phác đồ FOLFOX Oxaliplatin 85mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày Canciumfolinat 200 mg/ m truyền tĩnh mạch ngày 1, 5-fluorouracil 400 mg/ m2 truyền tĩnh mạch nhanh ngày 1, 2 5-fluorouracil 600 mg/ m truyền tĩnh mạch 22 ngày 1, Chu kỳ 14 ngày - Các bệnh nhân điều trị hóa chất bổ trợ bằng phác đồ FOLFOX4, tái phát thì được lựa chọn bước theo phác đồ FOLFIRI 12 chu kỳ + Phác đồ FOLFIRI Irinotecan 180 mg/ m2 truyền tĩnh mạch ngày Canciumfolinat 400 mg/ m2 truyền tĩnh mạch ngày 5-fluorouracil 400 mg/ m truyền tĩnh mạch nhanh ngày1 5-fluorouracil 2400 mg/ m2 truyền tĩnh mạch 48 Chu kỳ 14 ngày - Theo dõi tình trạng toàn thân, chức tạo máu, gan, thận trước và sau mỗi chu kỳ hóa chất - Tại thời điểm và tháng, là thời điểm kết thuc và 12 chu kỳ hóa chất, BN chụp CLVT ổ bụng, lồng ngực để đánh giá đáp ứng, theo dõi tái phát Các trường hợp không đạt đáp ứng hoàn toàn sau ĐNSCT tháng, phần khối u còn sót lại đánh giá đáp ứng theo tiêu chuẩn đáp ứng khối u rắn (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors-RECIST 1.1) 2.2.4.5 Theo dõi sau hoàn tất ĐNSCT và 12 chu kỳ hóa chất - Theo dõi định kỳ mỗi tháng: khám lâm sàng, xét nghiệm CEA, x quang tim phổi, chụp CLVT ổ bụng để đánh giá tái phát tại gan và ngoài gan - Những trường hợp bệnh tiến triển, tái phát điều trị bước tiếp theo, dựa hướng dẫn đồng thuận của Việt Nam và quốc tế tình trạng toàn thân cho phép, số ECOG ≤2 Những bệnh nhân yếu, số ECOG > điều trị chăm sóc giảm nhẹ 2.3 Các tiêu nghiên cứu 2.3.1 Các thông số lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân trước điều trị * Lâm sàng: - Tuổi: chia thành nhóm: < 40 tuổi, 41-60 tuổi và > 60 tuổi - Giới: nam/nữ - Vị trí của ung thư nguyên phát: ung thư trực tràng hay đại tràng - Đặc điểm di gan: thời điểm chẩn đoán ung thư nguyên phát hoặc bệnh đã điều trị triệt trước đó, tái phát di gan 9 - Các phương pháp đã điều trị trước vào nghiên cứu - Điều trị hóa chất bước hay bước - Triệu chứng năng: đau bụng, sốt, gầy sut cân, chán ăn, rới loạn tiêu hố - Triệu chứng thực thể: ngoài máu, u vùng bụng, gan to… - Tổng trạng bệnh nhân theo số ECOG * Các xét nghiệm cận lâm sàng: - Hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu, tiểu cầu - Xét nghiệm chức đông máu: prothrombin, APTT - Xét nghiệm sinh hóa: GOT và GPT, ure, creatinin, bilirubin toàn phần và trực tiếp, protein, albumin huyết - Xét nghiệm định lượng CEA trước điều trị, chia làm ba nhóm: bình thường (≤5 IU/ml), tăng (5 -30UI/ml) và tăng cao (>30ng/ml) * Các thông số khối u dựa hình ảnh chụp CLVT: - Số lượng u - Vị trí di căn: thuỳ phải, thùy trái, cả hai thùy - Kích thước khối u: đường kính lớn nhất của khối u 2.3.2 Các thông số về kỹ thuật can thiêp và tác dụng không mong muốn, tai biến, biến chứng - Số lần can thiệp ĐNSCT - Thời gian ĐNSCT: thời gian đốt/lần, thời gian đốt theo kích thước u - Kim điện cực sử dụng: loại kim, số kim - Tác dụng không mong muốn và biến chứng sau can thiệp, đánh giá theo hướng dẫn của hội điện quang can thiệp quốc tế (the International Working Group on Image-guided Tumor Ablation) + Đau vùng gan: đánh giá mức độ đau nhẹ, vừa, nặng bằng thang điểm đánh giá đau quốc tế Thang điểm này dựa sự tự đánh giá mức độ đau của bệnh nhân và chia từ đến 10 điểm: đau nhẹ; 0-3 điểm, đau vừa; 4-7 điểm, đau nặng; 8-10 điểm + Mức độ sốt: nhẹ; 37-38oC, vừa; 38,1-39 oC, nặng > 39 oC + Nôn: nhẹ ≤2 lần/ngày, trung bình 3-6 lần/ngày, nặng > lần/ngày 10 + Tràn dịch-khí màng phổi: dựa vào lâm sàng, x quang, chụp CLVT + Chảy máu ổ bụng: lâm sàng, siêu âm, xét nghiệm huyết học + Các biến chứng: thủng ruột, viêm phuc mạc, viêm tui mật cấp, tổn thương đường mật: dựa vào lâm sàng, siêu âm, x quang ổ bụng, chụp CLVT + Suy chức gan: lâm sàng, xét nghiệm đánh giá chức gan + Các biến chứng muộn sau ĐNSCT: áp xe gan, gieo rắc tế bào ung thư đường chọc kim, dựa vào lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh + Tử vong liên quan đến kỹ thuật can thiệp: tử vong vòng tháng đầu tiên bất kể nguyên nhân gì 2.3.3 Các thông số về độc tính điều trị hóa chất Trước và sau mỗi chu kỳ hóa trị, BN khám lâm sàng, xét nghiệm để đánh giá độc tính, tác dụng không mong muốn của hóa chất (theo tiêu chẩn của WHO) + Độc tính hệ tạo huyết: dựa vào số: hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu, tiểu cầu + Độc tính gan, thận: đánh giá qua xét nghiệm sinh hóa máu ure, creatinin, GOT, GPT + Độc tính hệ tiêu hóa: đánh giá dựa mức độ ngoài của bệnh nhân, số lần nôn + Độc tính hệ thần kinh: dựa vào mức độ biểu hiện của bệnh lý thần kinh ngoại vi + Độc tính toàn thân: đánh giá thông qua mức độ của triệu chứng mệt mỏi 2.3.4 Các thông số về kết quả điều trị * Tỷ lệ đáp ứng khối u tại các thời điểm 1, tháng và tháng sau can thiệp lần đầu * Đánh giá tái phát tại các thời điểm thống kê theo hướng dẫn của hội điện quang can thiệp quốc tế (the International Working Group on Image-Guided Tumor Ablation): 11 - Tái phát tại chỗ (local recurrence): là sự xuất hiện khối u gan tại vị trí khối u gan đã đánh giá hoại tử hoàn toàn sau điều trị - Tái phát khối (new nodal recurrence): là sự xuất hiện khối u khác thuỳ, khác hạ phân thuỳ của khối u gan cũ hoặc hạ phân thuỳ không có sự liên tiếp với vị trí khối u gan cũ * Đánh giá di ngoài gan tại các thời điểm thống kê: - Di hạch dựa lâm sàng, siêu âm, CLVT - Di phổi: dựa phim chụp tim phổi quy ước hoặc CLVT lồng ngực - Di xương: lâm sàng có đau xương, với kết luận của chụp x quang xương, chụp CLVT - Di vị trí khác (thành bụng, phuc mạc, não ): lâm sàng kết hợp với chẩn đoán hình ảnh * Đánh giá tỷ lệ sống thêm tại các thời điểm: tháng, 12 tháng, 18 tháng, 24 tháng, 30 tháng, thời gian sống thêm toàn bộ và sống thêm không tiến triển bệnh trung bình, theo hướng dẫn của hội điện quang can thiệp quốc tế (the International Working Group on ImageGuided Tumor Ablation) - Thời gian sống thêm không tiến triển bệnh (progression-free survival): là khoảng thời gian tính từ bắt đầu điều trị đến thời điểm xác định khối u tiến triển và/hoặc xuất hiện thêm tổn thương - Thời gian sống thêm toàn (overall survival) (được tính bằng tháng): là khoảng thời gian tính từ bắt đầu điều trị đến bệnh nhân tử vong, hoặc đến thời điểm kết thuc nghiên cứu * Đánh giá tỷ lệ tử vong và nguyên nhân tử vong tại các thời điểm thớng kê 2.4 Phân tích xử lý số liệu Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0 - Kết quả coi là có ý nghĩa thống kê với giá trị p < 0,05 12 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm LS, CLS bệnh nhân nghiên cứu trước điều trị 3.1.1 Một số đặc điểm chung BN nghiên cứu Tuổi trung bình 55,57 ± 9,40, nhóm tuổi thường gặp nhất: 40-60 (57,4%), nam chiếm chủ yếu (80,3%), tỷ lệ nam/nữ ~ 4/1 Ung thư nguyên phát tại đại tràng (60,7%) nhiều trực tràng (39,3%) Có 39,3% BN di gan từ thời điểm chẩn đoán ung thư nguyên phát 60,7% bệnh nhân tái phát di gan Tất cả bệnh nhân đều đã phẫu thuật ung thư nguyên phát Biểu đồ 3.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân Có 52,5% BN không biểu hiện triệu chứng lâm sàng, triệu chứng thường gặp là đau hạ sườn phải (37,7%), mệt mỏi (32,8%), sut cân (14,8%) Bảng 3.1 Một số đặc điểm di gan trước điều trị Đặc điểm u gan Vị trí Nhóm số lượng Nhóm đường kính u lớn nhất Nhóm tổng đường kính u Trung bình tổng đường kính u Thùy phải Thùy trái Cả thùy 1-3 u 4-5 u ≤ 3cm 3-5 cm ≤ 5cm 5- 10 cm ≥ 10 cm Số lượng BN (n=61) 31 29 41 20 21 40 26 21 14 7,20 ±3,95 Tỷ lệ (%) 50,8 1,6 47,5 67,2 32,8 34,4 65,6 42,6 34,4 23,0 13 3.2 Diễn biến lâm sàng, đợc tính, tai biến sau điều trị 3.2.1 Diễn biến lâm sàng và tai biến sau ĐNSCT Bảng 3.2 Hội chứng sau ĐNSCT Mức độ Diễn biến Số BN Số ngày bị trung bình lâm sàng % Nhẹ Vừa Nặng Đau vùng gan 61 100% 3,3% 49 80,3% 10 16,4% 1,62 ± 0,77 Sốt 13,1% 13,1% 0% 0% 2,1±0,58 Nôn 6,6% 6,6% 0% 0% 1,12 ±0,32 Tất cả bệnh nhân đều có đau vùng gan sau can thiệp chủ yếu mức độ nhẹ và vừa Sốt và nôn gặp với tỷ lệ thấp và mức độ nhẹ Bảng 3.3 Biến chứng sau can thiệp Số BN Tỷ lệ Biến chứng (n=61) (%) Tràn dịch màng phổi 3,2 Reo rắc tế bào ung thư đường chọc kim 1,6 Tử vong liên quan đến kỹ thuật ĐNSCT 0 Tổng 4,8 Tỷ lệ BN gặp tai biến, biến chứng thấp 4,8%, đó BN (3,3%) tràn dịch màng phổi sau can thiệp Biến chứng gieo rắc tế bào ung thư gặp BN (1,6%) và không có trường hợp nào tử vong liên quan tới kỹ thuật can thiệp 3.2.2 Độc tính hóa chất - Độc tính hệ tạo máu chủ yếu độ I hoặc II Tần xuất gặp tác dụng phụ độ III thấp, không có BN nào có độc tính độ IV Độc tính gây giảm bạch cầu là thường gặp nhất 50,8% , - Tỷ lệ tăng men gan độ I, II, III, IV lần lượt là 54,1%, 13,1%, 3,3% và 4,9% Trong nghiên cứu của chung tôi, gặp tăng creatinine độ I 9,8% số bệnh nhân - Đốc tính hệ tiêu hóa của nhóm bệnh nhân điều trị FOLFIRI (63%) cao nhóm điều trị FOLFOX4 (46%) 14 - Mệt mỏi độ I (37,7%), độ II (6,6%), không gặp độ III, IV Nôn độ I (24,6%), độ II (8,2%) không gặp độ III và IV Độc tính thần kinh độ I (31,1%), độ II (3,3%), không có độ III, IV Đốc tính hệ thần kinh của nhóm bệnh nhân điều trị FOLFOX4 cao nhóm điều trị FOLFIRI 3.3 Kết điều trị 3.1.1 Các biến cố tái phát di và tử vong Trong số 45 BN đạt đáp ứng hoàn toàn thì có 41 bệnh nhân tái phát (91,2%) sau thời gian theo dõi trung bình 23,57 tháng, đó tái phát vị trí là 75,6%, tái phát tại chỗ 15,6% Tổng số BN tử vong đến thời điểm kết thuc nghiên cứu là 24 chiếm 39,3% 3.3.2 Đáp ứng khối u sau điều trị Biểu đồ 3.2 Đáp ứng khối u tại các thời điểm thống kê Đáp ứng hoàn toàn sau ĐNSCT là 59,0%, sau điều trị 12 chu kỳ hoa tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn tăng lên 73,5% Nhóm đường kính u lớn nhất