Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ: Rung nhĩ là một trong những rối loạn nhịp tim thường gặp nhất và có nguy cơ gây đột quỵ thiếu máu não cao gấp 5 lần so với bệnh nhân không rung nhĩ (3,5). Theo ACC/AHA/HRS 2014, thuốc kháng đông được chỉ định bắt buộc ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ do bệnh van tim và ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim có nguy cơ đột quỵ cao (phân tầng nguy cơ đột quỵ bằng thang điểm CHA2DS2-VASC) (1). Đồng thời, thang điểm HAS-BLED cũng được khuyến cáo dùng để phân tầng nguy cơ xuất huyết khi sử dụng những thuốc chống huyết khối trong dự phòng đột quỵ (2). Trên thực tế, việc sử dụng thuốc kháng đông dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ khi có chỉ định bắt buộc vẫn chiếm tỉ lệ thấp và các bác sĩ vẫn có khuynh hướng chỉ định thuốc ức chế kết tập tiểu cầu thay thế. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu dưới đây nhằm ba mục tiêu. Mục tiêu thứ nhất là khảo sát tỉ lệ bệnh nhân rung nhĩ được chỉ định thuốc chống huyết khối ở cả hai nhóm do bệnh van tim và không do bệnh van tim. Mục tiêu thứ hai là khảo sát mối liên quan giữa việc chỉ định thuốc chống huyết khối và thang điểm CHA2DS2-VASC ở nhóm không do bệnh van tim. Mục tiêu thứ ba là khảo sát mối liên quan giữa việc chỉ định thuốc chống huyết khối và thang điểm HAS-BLED ở cả hai nhóm do bệnh van tim và không do bệnh van tim.
Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống huyết khối điều trị rung nhĩ Viện tim TP Hồ Chí Minh TÓM TẮT Mở đầu: Thuốc kháng đơng định bắt buộc cho bệnh nhân rung nhĩ (RN) nguy đột quỵ cao BS Nguyễn Chí Thành PGS.TS Nguyễn Văn Trí Mục tiêu:Khảo sát tỉ lệ bệnh nhân RN định thuốc chống huyết khối (CHK) nhóm bệnh van tim (BVT) khơng BVT; mối liên quan việc định thuốc CHK với thang điểm CHA2DS2-VASC nhóm khơng BVT mối liên quan việc định thuốc CHK với thang điểm HAS-BLED nhóm BVT khơng BVT Đối tượng - phương pháp nghiên cứu:Cắt ngang, tiến cứu bệnh nhân RN nhập viện khoa Nội Tim Mạch, Viện Tim TP HCM từ 01/10/2014 đến 31/05/2015 Sử dụng thang điểm CHA2DS2-VASc HAS-BLED để phân tầng nguy đột quỵ cho nhóm bệnh nhân RN khơng BVT xuất huyết cho bệnh nhân cả hai nhóm Kết quả:Cỡ mẫu có 252 bệnh nhân (127 RN BVT 125 RN không BVT) 99,6% bệnh nhân sử dụng thuốc CHK (nhóm BVT : 100%, khơng BVT : 99,2%) Có liên quan việc định thuốc CHKnói chung kháng đơng nói riêng với phân tầng nguy đột quỵ thang điểm CHA 2DS2VASC Chưa thấy có khác biệt việc định thuốc CHK ba phân nhóm nguy xuất huyết theo thang điểm HASBLED cả hai nhóm Kết luận:Bác sĩ Viện Tim TP HCM có trọng sử dụng điểm CHA2DS2-VASC để phân tầng nguy đột quỵ tuân theo khuyến cáo kê toa thuốc CHK bệnh nhân RN SUMMARY: EVALUATION OF ANTITHROMBOTIC THERAPY IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION AT THE HEART INSTITUTE, HO CHI MINH CITY Background: Anticoagulants are required for patients with atrial fibrillation (AF) at high risk of stroke Objectives:Survey the proportion of non-valvular AF patients and valvular AF patients were prescribed antithrombotic drugs; the relationship between the use of antithrombotic drugs and CHA2DS2-VASc score in non-valvular AF patients; the relationship between the use of antithrombotic drugs and HAS-BLED score in both non-valvular AF patients and valvular AF patients Method:Cross-sectional study in patients with AF at the Heart Institute, Ho Chi Minh city, from October 2014 to May 2015 Using the CHA2DS2-VASc score and HAS-BLED score to stratify the risk of stroke for non-valvular AF patients and the risk of hemorrhage for both non-valvular AF patients and valvular AF patients Results:252 patients met selection criteria, including 127 patients with valvular AF and 125 patients with non-valvular AF 99.6% of patients was prescribed antithrombotic drugs (valvular AF patients: 100%, non-valvular AF patients: 99.2%) The relationship was determined between the use of antithrombotic drugs (including anticoagulants) and CHA 2DS2VASc score in non-valvular AF patients The relationship has not determined between the use of antithrombotic drugs and HASBLED score in both non-valvular AF patients and valvular AF patients yet Conclusions:Physicians working at the Heart Institute HCM city have focused to use the CHA 2DS2-VASc score to stratify the risk of stroke and prescribe the antithrombotic drugs for patients with AF Keyword: atrial fibrillation, antithrombotic drugs, anticoagulants, CHA2DS2-VASc score, HAS-BLED score ĐẶT VẤN ĐỀ: Rung nhĩ rối loạn nhịp tim thường gặp có nguy gây đột quỵ thiếu máu não cao gấp lần so với bệnh nhân không rung nhĩ (3,5) Theo ACC/AHA/HRS 2014, thuốc kháng đơng định bắt buộc nhóm bệnh nhân rung nhĩ bệnh van tim nhóm bệnh nhân rung nhĩ khơng bệnh van tim có nguy đột quỵ cao (phân tầng nguy đột quỵ thang điểm CHA 2DS2-VASC) (1) Đồng thời, thang điểm HAS-BLED khuyến cáo dùng để phân tầng nguy xuất huyết sử dụng thuốc chống huyết khối dự phòng đột quỵ (2) Trên thực tế, việc sử dụng thuốc kháng đơng dự phịng đột quỵ bệnh nhân rung nhĩ có định bắt buộc chiếm tỉ lệ thấp bác sĩ có khuynh hướng định thuốc ức chế kết tập tiểu cầu thay Vì vậy, tiến hành nghiên cứu nhằm ba mục tiêu Mục tiêu thứ khảo sát tỉ lệ bệnh nhân rung nhĩ định thuốc chống huyết khối cả hai nhóm bệnh van tim không bệnh van tim Mục tiêu thứ hai khảo sát mối liên quan việc định thuốc chống huyết khối thang điểm CHA2DS2-VASC nhóm khơng bệnh van tim Mục tiêu thứ ba khảo sát mối liên quan việc định thuốc chống huyết khối thang điểm HAS-BLED cả hai nhóm bệnh van tim không bệnh van tim ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Nghiên cứu cắt ngang, tiến cứu Đối tượng tất cả bệnh nhân chẩn đoán rung nhĩ khoa Nội Tim Mạch, Viện Tim TP Hồ Chí Minh nhập viện từ ngày 01/10/2014 đến ngày 31/05/2015 Tiêu chuẩn loại trừ gồm bệnh nhân định thuốc kháng đông nguyên nhân khác, bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Cỡ mẫu nghiên cứu xác định thông qua nghiên cứu hoa tiêu giai đoạn (từ 01/10/2015 đến 24/11/2015, 80 bệnh nhân rung nhĩ thu thập Trong đó, tỉ lệ bệnh nhân định thuốc kháng đơng nhóm bệnh nhân rung nhĩ bệnh van tim không bệnh van tim lần lượt 100% 95,2%) Sau đó, áp dụng cơng thức sau để tính cỡ mẫu giai đoạn (từ 25/11/2015 đến 31/05/2015) : Chú thích: n : cỡ mẫu, p: tỉ lệ bệnh nhân rung nhĩ định thuốc kháng đông, α: sai lầm loại (5%), d : sai số cho phép (0,05) Từ công thức trên, giai đoạn 2, nhóm rung nhĩ bệnh van tim lấy với cỡ mẫu thuận tiện; nhóm rung nhĩ khơng bệnh van tim cần cỡ mẫu tối thiểu 71 bệnh nhân Sau thu thập, bệnh nhân phân thành nhóm rung nhĩ bệnh van tim nhóm rung nhĩ khơng bệnh van tim Rung nhĩ không bệnh van tim định nghĩa theo hướng dẫn 2014 Trường Môn Tim, Hiệp hội Tim Hội Nhịp tim Hoa Kỳ: Rung nhĩ bệnh nhân khơng có hẹp van hai hậu thấp, khơng có van tim nhân tạo học sinh học không phẫu thuật sửa van hai (1) Để thực mục tiêu thứ nhất, bệnh nhân chẩn đoán xác định rung nhĩ, ghi nhận từ toa thuốc xuất viện xem bệnh nhân có định thuốc chống huyết khối hay khơng Từ đó, xác định tỉ lệ bệnh nhân rung nhĩ điều trị thuốc chống huyết khối, có dùng kháng đơng (kháng vitamin K kháng đông uống hệ mới), dùng ức chế kết tập tiểu cầu, có kết hợp cả hai Tỉ lệ khác nhóm rung nhĩ bệnh van tim không bệnh van tim Để thực mục tiêu thứ hai, bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim, tiến hành hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng xem hồ sơ bệnh án ghi nhận yếu tố thang điểm CHA2DS2-VASC, tính tổng điểm CHA2DS2VASC để phân thành phân nhóm: nguy đột quỵ thấp, trung bình cao tương ứng với điểm CHA 2DS2-VASc lần lượt 0, ≥ Ở phân nhóm nguy đột quỵ, xác định tỉ lệ bệnh nhân điều trị dùng thuốc kháng đông (kháng vitamin K kháng đông uống hệ mới), dùng ức chế kết tập tiểu cầu, có kết hợp cả hai Phân tích liên quan việc định thuốc chống huyết khối nói chung thuốc kháng đơng nói riêng với thang điểm CHA 2DS2VASC Để thực mục tiêu thứ ba, lần lượt nhóm rung nhĩ bệnh van tim rung nhĩ không bệnh van tim, tiến hành hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng xem hồ sơ bệnh án ghi nhận yếu tố thang điểm HAS-BLED, tính tổng điểm HAS-BLED để phân thành phân nhóm: nguy xuất huyết thấp, trung bình cao tương ứng với điểm HASBLED lần lượt 0, 1-2 ≥ Ở phân nhóm nguy xuất huyết, xác định tỉ lệ bệnh nhân điều trị dùng thuốc kháng đông (kháng vitamin K kháng đông uống hệ mới), dùng ức chế kết tập tiểu cầu, có kết hợp cả hai Phân tích liên quan việc sử dụng thuốc chống huyết khối nói chung thuốc kháng đơng nói riêng với thang điểm HAS-BLED Các biến liên tục biểu diễn dạng trung bình ± độ lệch chuẩn Xử lý thống kê thực với phần mềm SPSS 20.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: Có 252 bệnh nhân tuyển vào nghiên cứu, gồm 127 bệnh nhân rung nhĩ bệnh van tim 125 bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu nhóm bệnh nhân nêu bảng Bảng 1:Đặc điểm bệnh nhân tuyển vào nghiên cứu Mẫu chung (n = 252) Bệnh van tim (n = 127) Không bệnh van tim (n = 125) 63,4 ± 14,9 22 - 103 57,5 ± 13 22 – 90 72 ± 14,2 28 – 103 153 (60,7%) 88 (69,3%) 65 (52%) Tăng huyết áp 94 (37,3%) 24 (18,9%) 70 (56%) Đái tháo đường 44 (17,5%) 15 (11,8%) 29 (23,2%) 113 (44,8%) 38 (29,9%) 75 (60%) 63 (25%) 10 (7,9%) 53 (42,4%) Bệnh thận mạn 86 (34,1%) 29 (22,8%) 57 (45,6%) Tiền sử đột quị 18 (7,1%) (5,5%) 11 (8,8%) 10 (4%) (3,1%) (4,8%) Tuổi (năm) Trung bình ± độ lệch chuẩn Nhỏ – lớn Giới nữ Suy tim Bệnh mạch vành Tiền sử xuất huyết Có 99,6% bệnh nhân rung nhĩ sử dụng thuốc chống huyết khối Trong đó, tỉ lệ nhóm bệnh van tim khơng bệnh van tim lần lượt 100% 99,2% (1 bệnh nhân bị ung thư đại tràng xuất huyết nhóm rung nhĩ không bệnh van tim không định thuốc chống huyết khối) Bảng cho biết tỉ lệ nhóm thuốc chống huyết khối định mẫu nghiên cứu nhóm bệnh nhân Trong tất cả bệnh án, thuốc chống đông uống dùng kháng vitamin K (warfarin acenocoumarol), bệnh nhân cho dùng thuốc chống đông uống dabigatran hay rivaroxaban Thuốc ức chế kết tập tiểu cầu dùng aspirin thuốc ức chế P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor) Bảng 2:Tỉ lệ nhóm thuốc chống huyết khối định Loại thuốc chống huyết khối Không Chỉ ƯCKTTC Chỉ KVK ƯCKTTC + KVK Bệnh van tim Không bệnh van tim (n = 127) (n = 125) (0,4%) - (0,8%) 0,4960 (2%) - (4%) 0,0290 201 (79,8%) 117 (92,1%) 84 (67,2%) 0,0001 45 (17,9%) 10 (7,9%) 35 (28%) 0,0001 Mẫu chung (n = 252) p Ghi chú:KVK = kháng vitamin K; ƯCKTTC = ức chế kết tập tiểu cầu Có liên quan việc định thuốc chống huyết khối phân tầng nguy đột quỵ thang điểm CHA 2DS2-VASC nhóm bệnh nhân rung nhĩ khơng bệnh van tim (bảng 3) Đồng thời, có mối liên quan việc định thuốc kháng đôngvà thang điểm CHA2DS2-VASc, khác biệt có ý nghĩa thống kê theo phép kiểm Fisher's (p = 0,014) Tỉ lệ dùng kháng đơng 96,4% nhóm bắt buộc dùng kháng đơng (điểm CHA2DS2-VASC≥ 2), 100% nhóm nên dùng kháng đơng (điểm CHA2DS2-VASC= 1) 0% nhóm khơng có định dùng kháng đông (điểm CHA2DS2-VASC= 0) Bảng 3:Liên quan việc định thuốc chống huyết khối điểm CHA2DS2-VASCở nhóm bệnh nhân rung nhĩ khơng bệnh van tim Loại thuốc chống huyết khối Nguy đột quỵ theo thang điểm CHA2DS2VASC Thấp (0 điểm) Trung bình (1 điểm) Cao (≥ điểm) (n=2) (n=13) (n=110) - - 1(0,9%) 2(100%) - 3(2,7%) Chỉ KVK - 13(100%) 71(64,6%) ƯCKTTC + KVK - - 35(31,8%) Không Chỉ ƯCKTTC p = 0,0001 Ghi chú:KVK = kháng vitamin K; ƯCKTTC = ức chế kết tập tiểu cầu Chưa nhận thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê việc định thuốc chống huyết khối ba nhóm phân tầng nguy xuất huyết theo thang điểm HAS-BLEDở nhóm rung nhĩ bệnh van tim (bảng 4) Trong đó, tất cả bệnh nhân rung nhĩ bệnh van tim định thuốc kháng vitamin K dù nguy xuất huyết Ở nhóm rung nhĩ khơng bệnh van tim, khác biệt có ý nghĩa thống kê việc định thuốc chống huyết khối điểm HAS-BLED thấy nhóm dùng kháng vitamin K nhóm dùng kết hợp ức chế kết tập tiểu cầu với kháng vitamin K (bảng 5).Đồng thời, chưa nhận thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê việc định dùng thuốc kháng vitamin K ba nhóm phân tầng nguy xuất huyết theo thang điểm HASBLED nhóm (bảng 6) Bảng 4:Liên quangiữa sử dụng thuốc chống huyết khối điểm HAS-BLEDở nhóm bệnh nhân rung nhĩ bệnh van tim Loại thuốcchống huyết khối Không Nguy xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED Thấp (0 điểm) Trung bình (1-2 điểm) Cao (≥ điểm) (n=52) (n=67) (n=8) - - - p 0,1130 Chỉ ƯCKKTC Chỉ KVK ƯCKTTC + KVK - - - 50 (96,2%) 61 (91%) (75%) (3,8%) (9%) (25%) Ghi chú:KVK = kháng vitamin K; ƯCKTTC = ức chế kết tập tiểu cầu Bảng 5:Liên quan việc định thuốc chống huyết khối điểm HAS-BLEDở nhóm bệnh nhân rung nhĩ khơng bệnh van tim Nguy xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED Loại thuốcchống huyết khối Không Chỉ ƯCKKTC Chỉ KVK ƯCKTTC + KVK Thấp (0 điểm) Trung bình (1-2 điểm) Cao (≥ điểm) (n=20) (n=71) (n=34) - (1,4%) - (10%) (1,4%) (5,9%) 0,8400 18 (90%) 49 (69%) 17 (50%) 0,0090 - 20 (28,2%) 15 (44,1%) 0,0020 p Ghi chú:KVK = kháng vitamin K; ƯCKTTC = ức chế kết tập tiểu cầu Bảng 6:Liên quan sử dụng thuốc kháng vitamin K điểm HAS-BLEDở nhóm bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim Thuốc Nguy xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED kháng vitamin K Không Thấp (0 điểm) Trung bình (12 điểm) Cao (≥ điểm) (n=20) (n=71) (n=34) (10%) (2,8%) (5,9%) p 0,4560 Có 18 (90%) 69 (97,2%) 32 (94,1%) BÀN LUẬN Vì nguy đột quỵ cao nên việc định thuốc kháng đơng bắt buộc nhóm bệnh nhân rung nhĩ bệnh van tim (1,2) Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân rung nhĩ Viện Tim TP HCM, tỉ lệ kê toa thuốc chống huyết khối 100% Trong đó, tất cả bệnh nhân định thuốc kháng vitamin K Điều đặc biệt có ý nghĩa có đến 61,6% bệnh nhân khơng thay van nhân tạo nhóm rung nhĩ bệnh van tim Trong nghiên cứu chúng tơi, tỉ lệ bệnh nhân thuộc nhóm rung nhĩ khơng bệnh van tim có nguy đột quỵ cao (điểm CHA2DS2-VASC ≥ 2) định thuốc kháng đông 96,4%- cao hẳn nghiên cứu Đặng Thị Thùy Quyên thực bệnh viện Thống Nhất 29,5% (3) Điều có lẽ bệnh viện Thống Nhất bệnh viện đa khoa, mẫu lấy từ nhiều khoa khơng phải chun khoa tim mạch Ngồi ra, nghiên cứu Viện Tim TP HCM thực muộn so với nghiên cứu bệnh viện Thống Nhất nên bác sĩ có thời gian để cập nhật khuyến cáo Sự liên quan việc dùng thuốc chống huyết khối (trong có thuốc kháng đơng) phân tầng nguy đột quỵ thang điểm CHA2DS2-VASC nhóm bệnh nhân rung nhĩ khơng bệnh van timgóp phần cho thấy bác sĩ điều trị Viện Tim TP HCM thật trọng việc sử dụng thang điểm CHA2DS2-VASC để phân tầng nguy đột quỵ tuân theo khuyến cáo kê toa thuốc chống huyết khối bệnh nhân rung nhĩ Kết quả nghiên cứu chưa nhận thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê việc định dùng thuốc chống huyết khối ba nhóm phân tầng nguy xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED cả hai nhóm rung nhĩ bệnh van tim(p = 0,113) không bệnh van tim(p = 0,456) Điều dường phù hợp với khuyến cáo điểm HAS-BLED cao không phải chống định thuốc kháng đông mà để bác sĩ giải các yếu tố nguy thang điểm HAS-BLED, lựa chọn thuốc kháng đông có nguy xuất huyết hơn, xem xét liều lượng thuốc thấp hơn, thời gian lần tái khám tái khám gần Nghiên cứu Friberg (2012) mức độ phân tầng nguy xuất huyết theo HAS-BLED việc sử dụng kháng đông định làm giảm tỉ lệ tử vong tỉ lệ đột quỵ KẾT LUẬN: Việc kê toa thuốc chống huyết khối cho bệnh nhân rung nhĩ Viện Tim TP HCM phù hợp đa số trường hợp Có 99,6% bệnh nhân rung nhĩ sử dụng thuốc chống huyết khối (ở nhóm bệnh van tim: 100%, nhóm khơng bệnh van tim: 99,2%) Có liên quan việc định thuốc chống huyết khối nói chung kháng đơng nói riêng với phân tầng nguy đột quỵ thang điểm CHA2DS2-VASC, với p lần lượt (p = 0,0001) (p = 0,004) Chưa thấy có khác biệt việc định dùng thuốc chống huyết khối ba nhóm phân tầng nguy xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED cả nhóm rung nhĩ bệnh van tim(p = 0,113) không bệnh van tim(p = 0,456) TÀI LIỆU THAM KHẢO 1) Camm AJ, Lip GYH, De Caterina R, et al (2012) 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation An update of the 2010 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation Eur Heart J, 33: 2719-2747 2) Đặng Thị Thuỳ Quyên Quyên (2014) Tỉ lệ điều trị thuốc chống huyết khối theo thang điểm CHADS2/CHA2DS2VASc người cao tuổi rung nhĩ không bệnh lý van tim Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II chuyên ngành Lão Khoa Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh 3) Hội Tim Mạch Học Việt Nam (2011) Khuyến cáo 2010 bệnh lý tim mạch & chuyển hóa, 224-225 Nhà xuất bản Y học, Tp Hồ Chí Minh 4) January CT, Wann LS, Alpert JS, et al (2014) 2014 ACC/AHA/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and Heart Rhythm Society Journal of the American College of Cardiology, 64: 2246-2280 5) Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: The Framingham Study Stroke 1991;22:983-988 ... xác định rung nhĩ, chúng tơi ghi nhận từ toa thuốc xuất viện xem bệnh nhân có định thuốc chống huyết khối hay khơng Từ đó, xác định tỉ lệ bệnh nhân rung nhĩ điều trị thuốc chống huyết khối, có... việc định thuốc kháng đông bắt buộc nhóm bệnh nhân rung nhĩ bệnh van tim (1,2) Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân rung nhĩ Viện Tim TP HCM, tỉ lệ kê toa thuốc chống huyết khối 100% Trong đó,... trường hợp Có 99,6% bệnh nhân rung nhĩ sử dụng thuốc chống huyết khối (ở nhóm bệnh van tim: 100%, nhóm khơng bệnh van tim: 99,2%) Có liên quan việc định thuốc chống huyết khối nói chung kháng đơng