Khuyến cáo của hội tim mạch quốc gia việt nam về chẩn đoán và điều trị suy tim

15 87 0
  • Loading ...
1/15 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 12/07/2018, 11:05

Khuyến cáo của Hội tim mạch quốc gia Việt Nam về chẩn đoánvà điều trị suy tim: Cập nhật 2017 (bản tóm tắt) P1Khuyến cáo của Hội tim mạch quốc gia Việt Nam về chẩn đoánvà điều trị suy tim: Cập nhật 2017 (bản tóm tắt) P1Khuyến cáo của Hội tim mạch quốc gia Việt Nam về chẩn đoánvà điều trị suy tim: Cập nhật 2017 (bản tóm tắt) P1Khuyến cáo của Hội tim mạch quốc gia Việt Nam về chẩn đoánvà điều trị suy tim: Cập nhật 2017 (bản tóm tắt) P1Khuyến cáo của Hội tim mạch quốc gia Việt Nam về chẩn đoánvà điều trị suy tim: Cập nhật 2017 (bản tóm tắt) P1 Khuyến cáo Hội tim mạch quốc gia Việt Nam chẩn đoán điều trị suy tim: Cập nhật 2017 (bản tóm tắt) - P1 Những từ viết tắt AGII: angiotensin II BCT: bệnh tim BCTTMCB: bệnh tim thiếu máu cục BN: bệnh nhân BNP: B-type Natriuretic peptide Trưởng tiểu ban: PGS.TS PHẠM NGUYỄN VINH Uỷ viên: GS.TS PHẠM GIA KHẢI GS.TS NGUYỄN LÂN VIỆT GS.TS ĐẶNG VẠN PHƯỚC GS THẠCH NGUYỄN GS.TS HUỲNH VĂN MINH PGS.TS CHÂU NGỌC HOA PGS.TS NGUYỄN QUANG TUẤN GS.TS NGUYỄN ĐỨC CƠNG PGS TS NGUYỄN VĂN TRÍ GS TS VÕ THÀNH NHÂN GS TS ĐỖ DOÃN LỢI PGS.TS PHẠM MẠNH HÙNG TS BS ĐỖ QUANG HUÂN TS.BS HỒ HUỲNH QUANG TRÍ PGS.TS TRẦN VĂN HUY BSCKII NGUYỄN THANH HIỀN COPD: bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ĐTĐ: đái tháo đường eGFR: độ lọc cầu thận ước lượng HAtthu: huyết áp tâm thu HAttr: huyết áp tâm trương NKQ: nội khí quản NMCT: nhồi máu tim NTG: nitroglycerin PPC: phù phổi cấp PSTM: phân suất tống máu RLLM: rối loạn lipid máu STTTr: suy tim tâm trương TCCN: triệu chứng TCTT: triệu chứng thực thể THA: tăng huyết áp TM: tiêm tĩnh mạch TTM: truyền tĩnh mạch UCMC: ức chế men chuyển XVĐM: xơ vữa động mạch I GIỚI THIỆU Hướng dẫn điều trị bao gồm: Chẩn đoán nguyên nhân suy tim Điều trị suy tim theo giai đoạn Chỉ định điều trị khuyến cáo theo phân loại (I, IIa, IIb III) mức độ chứng (A, B C) cập nhật dựa kết nghiên cứu lâm sàng phân tích tổng hợp (bảng 1) Bảng 1: Phân loại khuyến cáo mức độ chứng Loại III Khơng có lợi có hại Loại I Lợi >>> Hại Thủ thuật/điều trị NÊN thực hiện/áp dụng Loại IIb Lợi ≥ Hại Loại IIa Lợi >> Hại Thủ thuật/điều HỢP LÝ trị · Thủ thuật/điều trị khơng có ích/ khơng Thủ thuật/điều trị chứng minh có CẦN XEM XÉT kết lợi không chắn · Hay thủ thuật/điều trị khơng biết rõ chi phí nhiều lợi ích/gây hại thêm cho người bệnh Mức độ A ♦Khuyến cáo thủ thuật/ Được đánh giá nhiều điều trị có ích/hiệu dân số ♦Có đủ chứng từ Dữ liệu từ nhiều nghiên nhiều nghiên cứu lâm cứu lâm sàng ngẫu nhiên sàng ngẫu nhiên hoặc phân tích tổng hợp phân tích tổng hợp Mức độ B Được đánh giá dân số giới hạn Dữ liệu từ nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên nghiên cứu không ngẫu nhiên ♦Khuyến cáo thủ thuật/ điều trị có ích/hiệu ♦Chứng từ nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hay nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên Mức độ C Được đánh giá dân số giới hạn Chỉ đồng thuận, ý kiến chuyên gia, ca lâm sàng đơn vị chăm sóc chuẩn mực II ♦Khuyến cáo thủ thuật/ điều trị có ích/hiệu ♦Chỉ ý kiến chuyên gia, ca lâm sàng đơn vị chăm sóc chuẩn mực ♦Khuyến cáo theo hướng thủ thuật/điều trị có ích/hiệu ♦Có vài chứng mâu thuẩn nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hay phân tích tổng hợp ♦Lợi ích/hiệu khuyến cáo ít, khơng chắn ♦Bằng chứng trái ngược mạnh mẽ nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên phân tích tổng hợp ♦Khuyến cáo theo hướng thủ thuật/điều trị có ích/hiệu ♦Có vài mâu thuẩn nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hay nhiều nghiên cứu khơng ngẫu nhiên ♦Lợi ích/hiệu khuyến cáo ít, khơng chắn ♦Bằng chứng trái ngược mạnh mẽ nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hay nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên ♦Khuyến cáo theo hướng thủ thuật/điều trị có ích/hiệu ♦Chỉ ý kiến khác chuyên gia, ca lâm sàng đơn vị chăm sóc chuẩn mực ♦Lợi ích/hiệu khuyến cáo ít, không chắn ♦Chỉ ý kiến khác chuyên gia, ca lâm sàng đơn vị chăm sóc chuẩn mực ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI SUY TIM ♦Khuyến cáo thủ thuật/điều trị khơng có ích/khơng hiệu có hại ♦Đủ chứng từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên phân tích tổng hợp ♦Khuyến cáo thủ thuật/điều trị khơng có ích/khơng hiệu có hại ♦Chứng từ nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên ♦Khuyến cáo thủ thuật/điều trị khơng có ích/khơng hiệu có hại ♦Ý kiến chuyên gia, ca lâm sàng, đơn vị chăm sóc chuẩn mực Suy tim hội chứng lâm sàng phức tạp, hậu tổn thương thực thể hay rối loạn chức tim dẫn đến tâm thất không đủ khả tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) tống máu (suy tim tâm thu) Suy tim tâm thu suy tim có PSTM thất trái giảm, suy tim tâm trương suy tim có PSTM bảo tồn Bảng 2: Phân loại suy tim Phân loại PSTM Mô tả Suy tim với PSTM ≤ 40% giảm Còn gọi suy tim tâm thu Những nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên thu nhận bệnh nhân có PSTM giảm có bệnh nhân phương pháp điều trị có hiệu chứng minh đến hơm Suy tim với PSTM ≥ 50% bảo tồn Còn gọi suy tim tâm trương Có vài tiêu chuẩn khác sử dụng để định nghĩa suy tim PSTM bảo tồn Chẩn đoán suy tim tâm trương thử thách phần lớn chẩn đốn loại trừ nguyên nhân không tim khác gây triệu chứng giống suy tim Đến nay, phương pháp điều trị hiệu chưa xác nhận a PSTM bảo tồn, giới 41% hạn 49% b PSTM bảo tồn, cải > 40% thiện đến Những bệnh nhân rơi vào giới hạn, nhóm trung gian Đặc điểm lâm sàng, điều trị dự hậu tương tự bệnh nhân suy tim PSTM bảo tồn Người ta nhận thấy có số bệnh nhân suy tim PSTM bảo tồn mà trước có PSTM giảm Những bệnh nhân có PSTM cải thiện hồi phục có đặc điểm lâm sàng khác biệt với bệnh nhân suy tim PSTM bảo tồn hay PSTM giảm Cần có thêm nhiều nghiên cứu cho bệnh nhân Tìm nguyên nhân suy tim quan trọng giúp định hướng điều trị Nguyên nhân (underlying cause) Nguyên nhân thúc đẩy hay yếu tố làm nặng (precipitating cause) Bảng 3: Nguyên nhân suy tim tâm thu Bệnh động mạch vành • Nhồi máu tim* • Thiếu máu cục tim* Tăng tải áp lực mạn • Tăng huyết áp* • Bệnh van tim gây nghẽn* Tăng tải thể tích mạn • Bệnh hở van • Dòng chảy thơng tim (trái qua phải) • Dòng chảy thơng ngồi tim Bệnh tim dãn nở khơng TMCB • Rối loạn di truyền gia đình • Rối loạn thâm nhiễm* • Tổn thương thuốc nhiễm độc • Bệnh chuyển hóa* • Virus tác nhân nhiễm trùng khác Rối loạn nhịp tần số tim • Loạn nhịp chậm mạn tính • Loạn nhịp nhanh mạn tính Bệnh tim phổi • Tâm phế • Rối loạn mạch máu phổi Các tình trạng cung lượng cao Rối loạn chuyển hóa • Cường giáp • Rối loạn dinh dưỡng (Td: beriberi) Nhu cầu dòng máu thái q (excessive blood flow requinement) • Dòngchảy thơng động tĩnh mạch hệ thống • Thiếu máu mạn * Các trường hợp đưa đến suy tim PSTM bảo tồn Dòng chảy thơng: shunt; TMCB; thiếu máu cục Bảng 4: Nguyên nhân suy tim tâm trương - Bệnh động mạch vành Tăng huyết áp Hẹp van động mạch chủ Bệnh tim phì đại Bệnh tim hạn chế Các nguyên nhân hay yếu tố làm nặng suy tim bao gồm: Không tiết chế ♦ ♦ ♦ ♦ - Giảm thuốc điều trị suy tim không NMCT; thiếu máu tim Loạn nhịp (nhanh, chậm) Nhiễm trùng Thiếu máu Khởi đầu sử dụng thuốc làm nặng suy tim: Ức chế calci (verapamil, diltiazen) Chẹn beta Kháng viêm không steroid Thuốc chống loạn nhịp (nhóm I, sotalol- nhóm III) Uống rượu Có thai Huyết áp tăng cao Hở van cấp III PHÂN ĐỘ CHỨC NĂNG SUY TIM Phân độ chức suy tim theo Hội Tim Mạch New York (NYHA) sử dụng dựa vào triệu chứng khả gắng sức (bảng 5) Bảng 5: Phân độ chức suy tim theo NYHA Độ I: Không hạn chế - Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hay hồi hộp Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khoẻ nghỉ ngơi, vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khoẻ nghỉ ngơi cần vận động nhẹ có triệu chứng Độ IV: Khơng vận động thể lực mà khơng gây khó chịu Triệu chứng suy tim xảy nghỉ ngơi, vận động thể lực, triệu chứng gia tăng Từ năm 2001, Hunt SA c/s phân suy tim nhiều giai đoạn: A, B, C D Hình : Các giai đoạn tiến triển suy tim biện pháp điều trị (TL 4) Trong thực hành lâm sàng, cần sử dụng phân độ chức phân giai đoạn suy tim IV CHẨN ĐOÁN SUY TIM Hỏi bệnh sử khám thực thể kỹ lưỡng giúp ta có hướng chẩn đoán suy tim Các phương tiện cận lâm sàng siêu âm tim, định lượng BNP NT-ProBNP huyết tương góp phần xác định chẩn đốn suy tim hầu hết trường hợp Đo ECG, chụp x-quang ngực thẳng cần thiết trường hợp nghi ngờ suy tim Trong đó, ECG, X-quang ngực siêu âm tim giúp lượng định độ nặng nguyên nhân suy tim Bảng 6: Tiêu chuẩn Framingham chẩn đoán suy tim - Tiêu chuẩn : Cơn khó thở kịch phát đêm khó thở phải ngồi Phồng tĩnh mạch cổ Ran phổi Tim lớn Phù phổi cấp Tiếng T3 Áp lực TM hệ thống > 16 cm H2O Thời gian tuần hồn > 25 giây Phản hồi gan TM cổ - Tiêu chuẩn phụ Phù cổ chân Ho đêm Khó thở gắng sức Gan lớn Tràn dịch màng phổi Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa Tim nhanh (> 120 /phút) - Tiêu chuẩn hay phụ Giảm 4,5 kg/ ngày điều trị suy tim - Chẩn đoán xác định suy tim : tiêu chuẩn tiêu chuẩn kèm tiêu chuẩn phụ Mặc dù cổ điển, tiêu chuẩn Framingham hữu ích thực hành lâm sàng nơi phương tiện cận lâm sàng hạn chế Bảng 7: Các tiêu chuẩn xác định suy tim theo khuyến cáo Hội Tim Mạch Châu Âu 2012 Chẩn đoán suy tim tâm thu: điều kiện - Triệu chứng Triệu chứng thực thể Giảm phân suất tống máu Chẩn đoán suy tim tâm trương: điều kiện - Có triệu chứng và/hoặc thực thể suy tim PXTM bảo tồn (LVEF ≥ 50%) - Tăng Natriuretic Peptide (BNP > 35 pg/ml và/hoặc NT-proBNP > 125 pg/ml) Chứng biến đổi cấu trúc chức suy tim Bảng 8: Các chất điểm sinh học giúp chẩn đoán, theo dõi điều trị tiên lượng suy tim Chất điểm Giai đoạn Loại định BNP, NT-ProBNP ♦ Chẩn đoán loại trừ suy tim ♦ Tiên lượng suy tim ♦ Thực điều trị theo khuyến cáo ♦ Hướng dẫn điều trị suy tim cấp Cấp, bệnh ngoại trú Cấp, bệnh ngoại trú Ngoại trú Cấp Chỉ điểm sinh học tổn thương tim (Troponin) Ngoại trú IIb Chỉ điểm sinh học sợi hoá tim (ST2, Galectin 3) Cấp IIb I I IIa IIb Mức chứng A A B C B A Một số chất điểm sinh học khác ST2, Galectin-3 sử dụng với peptide niệu chẩn đoán, theo dõi điều trị tiên lượng bệnh nhân suy tim ST2 Galectin-3 giúp khảo sát tổn thương sợi hoá tim, từ tiên đốn nguy tái nhập viện tử vong bệnh nhân suy tim Hai chất điểm sinh học có giá trị tiên lượng bệnh nhân suy tim nhiều Hình 2: Quy trình chẩn đốn suy tim theo khuyến cáo Hội Tim Mạch Châu Âu 2012 Bảng 9: Cận lâm sàng cần thực giúp chẩn đoán, phát yếu tố làm nặng tiên lượng bệnh nhân suy tim ECG; phim X-quang ngực thẳng; siêu âm tim Huyết đồ; tổng phân tích nước tiểu; điện giải đồ (bao gồm canxi magnesium) Đường máu lúc đói, lipid máu (cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL –C, LDL –C) Creatinine máu; men gan, bilirubin, sắt huyết TSH; FT4 BNP NT-proBNP, ST2, Galectin Trắc nghiệm tưới máu tim hình ảnh (bằng siêu âm tim, cộng hưởng từ tim, SPECT PET) MSCT động mạch vành có cản quang chụp ĐMV qua thông tim V ĐIỀU TRỊ SUY TIM Mục tiêu điều trị suy tim làm giảm triệu chứng, ngăn ngừa nhập viện kéo dài đời sống Điều trị suy tim chia mức độ theo giai đoạn A, B, C D suy tim: Điều trị suy tim bao gồm điều trị không dùng thuốc điều trị thuốc Điều trị không thuốc hay thay đổi lối sống giai đoạn suy tim Hướng dẫn bệnh nhân tự chăm sóc, hiểu biết bệnh tật, triệu chứng bệnh bắt đầu nặng Hiểu biết điều trị, tác dụng không mong muốn thuốc Thay đổi lối sống: giảm cân, ngưng thuốc lá, không uống rượu, bớt mặn (bớt natri), tập thể dục, hạn chế nước (suy tim nặng) Bảng 10: Điều trị suy tim giai đoạn A: Điều trị bệnh lý nội khoa lối sống có nguy cao dẫn đến suy tim bao gồm: Bệnh THA Rối loạn lipid máu Đái tháo đường Loạn nhịp nhanh Bệnh tuyến giáp: suy giáp cường giáp Nghiện thuốc, nghiện rượu, nghiện ma tuý Chỉ định điều trị suy tim giai đoạn A: Chỉ định loại I: Các bệnh nhân có nguy cao suy tim (THA, rối loạn lipid máu, ĐTĐ) cần điều trị theo mục tiêu khuyến cáo liên quan Bệnh nhân có nguy cao suy tim cần khuyên tránh chất làm tăng suy tim: thuốc lá, uống rượu lượng nhiều, ma tuý Nhịp thất cần kiểm soát phục hồi nhịp xoang bệnh nhân có nhịp nhanh thất Điều trị bệnh lý tuyến giáp theo khuyến cáo Thầy thuốc cần định cận lâm sàng không xâm nhập (vd đo PSTM siêu âm tim) bệnh nhân có tiền sử gia đình bị bệnh tim người sử dụng dược chất độc cho tim Chỉ định loại IIa: Ức chế men chuyển (UCMC) hữu ích phòng ngừa suy tim bệnh nhân có tiền sử bệnh xơ vữa động mạch ĐTĐ THA có kèm yếu tố nguy tim mạch Chẹn thụ thể angiotensin II hiệu tương tự UCMC dù mức chứng cớ Cân nhắc sử dụng empaglifozin điều trị ĐTĐ type giúp chậm phát triển suy tim tăng sống Điều trị suy tim giai đoạn B: Bảng 11: Biện pháp điều trị bệnh nhân có tổn thương thực thể chưa có triệu chứng suy tim Tất biện pháp áp dụng giai đoạn A Chẹn beta UCMC: bệnh nhân sau NMCT PSTM Chẹn beta UCMC chẹn thụ thể angiotensin II: bệnh nhân có giảm PSTM Tái lưu thông động mạch vành Phẫu thuật sửa van hay thay van UCMC cho bệnh nhân THA kèm dày thất trái Đặt máy tạo nhịp phá rung (ICD) cho bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục có PSTM ≤ 30%, 40 ngày sau NMCT cấp, có NYHA I với điều trị nội khoa có hy vọng sống năm Chỉ định điều trị suy tim giai đoạn B: Chỉ định loại I: Tất biện pháp giai đoạn A cần áp dụng cho bệnh nhân có tổn thương thực thể tim dù chưa triệu chứng Chẹn beta hay UCMC dùng cho bệnh nhân sau NMCT PSTM hay triệu chứng suy tim Chẹn beta UCMC dùng cho bệnh nhân giảm PSTM dù tiền sử NMCT khơng suy tim Chẹn thụ thể angiotensin II dùng cho bệnh nhân sau NMCT có PSTM giảm dù khơng suy tim mà bệnh nhân không dung nạp UCMC Statin nên sử dụng bệnh nhân sau NMCT Tái lưu thông động mạch vành định theo khuyến cáo dù không triệu chứng suy tim Sửa van hay thay van theo định khuyến cáo dù không triệu chứng suy tim Chỉ định loại IIa UCMC chẹn thụ thể angiotensin II: có lợi bệnh nhân THA kèm dầy thất trái triệu chứng suy tim Chẹn thụ thể angiotensin II: có lợi bệnh nhân PSTM thấp khơng có triệu chứng suy tim, BN không dung nạp UCMC Cấy máy tạo nhịp phá rung bệnh nhân BCTTMCB có 40 ngày sau NMCT cấp, PSTM < 30%, NYHA I điều trị nội khoa tối ưu có tiên lượng sống năm Ivabradine đơn độc kết hợp với chẹn beta tần số tim > 70 lần/phút chẹn beta Chỉ định loại IIb Cấy máy tạo nhịp phá rung cho bệnh nhân khơng có BCT TMCB có PSTM < 30%, có NYHA I điều trị nội khoa tối ưu tiên lượng sống > năm Chỉ định loại III Không sử dụng Digoxin cho BN có PSTM F thấp, nhịp xoang mà khơng có triệu chứng suy tim CKCa, loại giảm co tim, có hại BN sau NMCT có PSTM thấp không triệu chứng suy tim Điều trị suy tim giai đoạn C: Bảng 12 nêu lên biện pháp điều trị BN suy tim giai đoạn C Các biện pháp cần sử dụng định phối hợp cẩn thận tránh làm nặng suy tim BN bỏ điều trị tác dụng phụ Bảng 12: Biện pháp điều trị suy tim, tiền sử có triệu chứng (Giai đoạn C) Tất biện phápp giai đoạn A B Lợi tiểu hạn chế muối: có dấu hiệu ứ dịch (nhóm I) Chẹn bêta (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate, nebivolol): trường hợp ngoại trừ chống định (loại I) Ivabradine đơn độc kết hợp với chẹn beta tần số tim > 70 lần/phút (loại IIa) UCMC, chẹn thụ thể angiotensin II đơn độc ARNI thay (nhóm I) Digitalis (nhóm IIa) Tránh thuốc chống loạn nhịp, kháng viêm không steroid ức chế COX –2, ức chế calci (nhóm I) Phối hợp UCMC, chẹn beta với hydralazine kèm nitrates (loại IIa) Luyện tập thể lực theo chương trình (nhóm I) Thuốc kháng aldosterone: spironolactone, eplerenone (nhóm I) Tái đồng tim : tạo nhịp buồng thất (nhóm I) Cấy máy tạo nhịp phá rung (ICD) (nhóm I) *ARNI: Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor (Valsartan sacubrital) Những điều không nên thực điều trị suy tim giai đoạn C (nhóm III) Khơng nên phối hợp UCMC vớichẹn thụ thể angiotensin II Không nên dùng thường quy calci Truyền lâu dài thuốc vận mạch có hại, ngoại trừ BN bị suy tim giai đoạn cuối Điều trị Hormone có hại, ngoại trừ trường hợp dùng hormone thay ... sống Điều trị suy tim chia mức độ theo giai đoạn A, B, C D suy tim: Điều trị suy tim bao gồm điều trị không dùng thuốc điều trị thuốc Điều trị không thuốc hay thay đổi lối sống giai đoạn suy tim. .. giúp chẩn đoán, theo dõi điều trị tiên lượng suy tim Chất điểm Giai đoạn Loại định BNP, NT-ProBNP ♦ Chẩn đoán loại trừ suy tim ♦ Tiên lượng suy tim ♦ Thực điều trị theo khuyến cáo ♦ Hướng dẫn điều. .. xác định suy tim theo khuyến cáo Hội Tim Mạch Châu Âu 2012 Chẩn đoán suy tim tâm thu: điều kiện - Triệu chứng Triệu chứng thực thể Giảm phân suất tống máu Chẩn đoán suy tim tâm trương: điều kiện
- Xem thêm -

Xem thêm: Khuyến cáo của hội tim mạch quốc gia việt nam về chẩn đoán và điều trị suy tim, Khuyến cáo của hội tim mạch quốc gia việt nam về chẩn đoán và điều trị suy tim

Từ khóa liên quan

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn

Nhận lời giải ngay chưa đến 10 phút Đăng bài tập ngay