Chẩn đoán và điều trị huyết khối tĩnh mạch não (Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis)

27 48 0
  • Loading ...
1/27 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 08/07/2018, 13:53

Chẩn đoán điều trị huyết khối tĩnh mạch não (Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis) A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 2011, 42:1158-1192: originally published online February 3, 2011 PGS.TS Cao Phi Phong, BS Nội trú Ngô Minh Triết lược dịch Giới thiệu Dịch tễ học yếu tố nguy huyết khối tĩnh mạch não Chẩn đoán lâm sàng huyết khối tĩnh mạch não Hình ảnh học chẩn đốn huyết khối tĩnh mạch não Xử trí điều trị Huyết khối tĩnh mạch não dân số đặc biệt Kết cục lâm sàng: Tiên lượng Tóm tắt Giới thiệu : - Huyết khối xoang màng cứng và/hoặc tĩnh mạch não(HKTMN) dạng gặp đột quỵ - HKTMN chiếm khoảng 0,5 – 1% loại đột quỵ - Nhiều yếu tố liên quan với HKTMN, vài số hồi phục - Bài tóm tắt viết HKTMN cung cấp khuyến cáo chẩn đoán điều trị HKTMN Dịch tễ học yếu tố nguy : - HKTMN dạng không thường gặp thường không nhận đột quỵ, gặp khoảng 5/1000.000 người hàng năm chiếm 0.5-1% toàn đột quỵ - HKTMN hay gặp người trẻ - Dựa nghiên cứu đoàn hệ lớn [Nghiên Cứu Quốc Tế Về HKTMN Và Huyết Khối Xoang Màng Cứng (ISCVT) ], 487/624 (78%) xuất bệnh nhân trẻ 50 tuổi - Đặc điểm lâm sàng đa dạng, với lý tình lâm sàng nên tìm kiếm bệnh cảnh lâm sàng đa dạng - Khơng có nghiên cứu dân số báo cáo tỉ lệ mắc HKTMN - Một nghiên cứu đa bệnh viện Ủy Ban Đột Quỵ Mexico, 3% trường hợp đột quỵ HKTMN - Nghiên cứu dựa lâm sàng Iran báo cáo tỷ lệ mắc HKTMN 12,3/1 triệu dân số - Trong số trường hợp xuất huyết não người trẻ, HKTMN chiếm 5% trường hợp - Các nguyên nhân dự báo HKTMN nhiều - Yếu tố nguy thường phân chia thành yếu tố nguy mắc phải (phẫu thuật, chấn thương, mang thai, hậu sản, hội chứng kháng thể kháng phospholipid, ung thư, hormone ngoại sinh) yếu tố nguy di truyền ( bệnh tăng đơng di truyền ) Chẩn đốn lâm sàng HKTMN : Vị trí HKTMN thường gặp: xoang tĩnh mạch dọc 62%, xoang ngang 41-45% - Chẩn đoán HKTMN kinh điển dựa nghi ngờ lâm sàng xác định hình ảnh học - Dấu hiệu lâm sàng HKTMN thường rơi vào loại chính, lệ thuộc chế rối loạn chức thần kinh :  Cơ chế liên quan đến tăng áp lực nội sọ (ICP) giảm dẫn lưu tĩnh mạch  Cơ chế liên quan đến tổn thương não khu trú thiếu máu/nhồi máu tĩnh mạch xuất huyết - Nhiều bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng chế - Đau đầu, gia tăng áp lực nội sọ, triệu chứng phổ biến HKTMN, diện gần 90% bệnh nhân nghiên cứu ISCVT - Tần suất đau đầu tương tự báo cáo nghiên cứu dân số khác - Đau đầu HKTMN điển hình đau lan tỏa thường tiến triển nặng lên vài ngày vài tuần - Một số nhỏ bệnh nhân diện với đau đầu sét đánh (thunderclap headache), đau đầu kiểu migrain mô tả - Đau đầu đơn độc không kèm dấu hiệu thần kinh khu trú phù gai thị xuất lên tới 25% bệnh nhân bị HKTMN đưa thách thức quan trọng chẩn đoán - Đặc điểm lâm sàng HKTMN lệ thuộc vị trí huyết khối - Huyết khối xoang dọc thường gặp dẫn đến đau đầu, gia tăng áp lực nội sọ, phù gai thị - Với huyết khối xoang ngang, triệu chứng tình trạng liên quan nhiễm trùng tai phải ý - Khoảng 16% bệnh nhân HKTMN có huyết khối hệ tĩnh mạch sâu não ( tĩnh mạch não trong, tĩnh mạch Galen xoang thẳng), vốn dẫn đến nhồi máu đồi thị nhồi máu hạch - Một vài đặc điểm lâm sàng phân biệt HKTMN với chế khác bệnh mạch máu não - Cơn động kinh cục toàn thể thường gặp hơn, xuất khoảng 40% bệnh nhân - Tương quan lâm sàng với giải phẫu dẫn lưu tĩnh mạch não liên quan vùng não bên gặp - Dấu hiệu vận động bên thường thấy - HKTMN thường có triệu chứng tiến triển chậm - Trong nghiên cứu ISCVT, từ lúc khởi phát đến lúc chẩn đoán 48 đến 30 ngày 56% bệnh nhân Khuyến cáo chẩn đoán lâm sàng Xét nghiệm máu Khuyến cáo class I :  Ở bệnh nhân nghi ngờ HKTMN, xét nghiệm máu thường quy bao gồm: cơng thức máu, XN sinh hóa, PT, aPTT nên thực  Sàng lọc tình trạng huyết khối tiềm tàng dự báo HKTMN (ví dụ: Sử dụng thuốc ngừa thai, bệnh lý viêm nhiễm, trình nhiễm trùng…)được khuyến cáo đánh giá lâm sàng ban đầu (khuyến cáo đặc biệt cho xét nghiệm bệnh lý tăng đông (thrombophilia) Xét nghiệm D-dimer: Khuyến cáo class II - Nồng độ D-dimer bình thường định lượng pháp ELISA giúp xác định bệnh nhân có khả thấp HKTMN - Nếu có nghi ngờ lâm sàng mạnh HKTMN nồng độ D-dimer bình thường không nên loại trừ đánh giá sâu Xuất huyết não : Khuyến cáo class I - Ở bệnh nhân với xuất huyết não thùy nguyên nhân không rõ nhồi máu não vượt qua ranh giới động mạch điển hình, hình ảnh học hệ tĩnh mạch não nên thực Đau đầu đơn độc/tăng áp lực nội sọ vô Khuyến cáo class I: - bệnh nhân với đặc điểm lâm sàng tăng áp lực nội sọ vơ căn, hình ảnh học hệ tĩnh mạch não khuyến cáo thực để loại trừ HKTMN Khuyến cáo class II : - bệnh nhân với đau đầu kèm đặc điểm khơng điển hình, hình ảnh học hệ tĩnh mạch não thực để loại trừ HKTMN Hình ảnh học chẩn đốn HKTMN : - Chẩn đốn hình ảnh HKTMN phân làm nhóm: phương pháp không xâm lấn phương pháp xâm lấn - Mục đích để xác định thay đổi mạch máu nhu mơ não liên quan với tình trạng nội khoa - Trong số trường hợp chẩn đoán thực với chụp mạch máu não xóa (DSA) - Phương pháp chẩn đốn khơng xâm lấn: CT, MRI siêu âm - Phương pháp chụp mạch máu chẩn đốn có xâm lấn: chụp mạch máu não chụp tĩnh mạch não trực tiếp - CT:  CT sử dụng rộng rãi chẩn đốn hình ảnh ban đầu bệnh nhân diện với triệu chứng thần kinh khởi phát  CT khơng cản quang thường bình thường xác định dấu hiệu gợi ý HKTMN  Dấu hiệu nguyên phát HKTMN cấp CT không cản quang tăng đậm độ tĩnh mạch võ não xoang màng cứng  Chỉ 1/3 bệnh nhân HKTMN có dấu hiệu trực tiếp tăng đậm độ xoang màng cứng Huyết khối xoang tĩnh mạch ngang  Nhồi máu não thiếu máu cục bộ, với thành phần xuất huyết, thấy CT  Một tổn thương thiếu máu cục vượt qua ranh giới động mạch thông thường (đặc biệt với thành phần xuất huyết) gần gốc xoang tĩnh mạch, gợi ý HKTMN  Xuất huyết nhện tăng áp lực nội sọ gặp  Huyết khối phần sau xoang dọc xuất hình tam giác đặc (dense triangle), gọi dấu delta đặc delta đầy(dense or filled delta sign)  CT có cản quang thấy tăng cản quang lớp màng cứng lót xoang tĩnh mạch với khiếm khuyết đổ đầy bên tĩnh mạch xoang  CT có cản quang dấu “delta trống” kinh điển (“empty delta” sign) – giảm tín hiệu trung tâm dòng chảy dòng chảy chậm bên xoang tĩnh mạch, bao quanh chất cản quang hình tam giác bờ sau xoang dọc - MRI:  Nhìn chung MRI nhạy CT chẩn đốn HKTMN  Cường độ tín hiệu MRI HKTMN thay đổi dựa thời gian từ lúc khởi phát tạo cục huyết khối  Trong tuần đầu tiên, HKTM thường đồng tín hiệu với nhu mơ não T1 giảm tín hiệu T2 gia tăng deoxyhemoglobin  Vào tuần thứ 2, huyết khối chứa methemoglobin, kết tăng tín hiệu T1 T2  Dấu hiệu sớm HKTMN hình MRI khơng cản từ kết hợp dòng chảy (absence of a flow void) với thay đổi cường độ tín hiệu xoang màng cứng  MRI não gợi ý HKTM tín hiệu dòng chảy xoang tĩnh mạch, giảm tín hiệu T2 gợi ý cục huyết khối, tổn thương đồng tín hiệu trung tâm xoang tĩnh mạch với tăng cản từ xung quanh  Dấu hiệu thứ phát MRI thành phần tương tự CT bao gồm phù não, xuất huyết  Tổn thương nhu mô não HKTMN thấy rõ MRI CT Flair MRI: hyperintensity signal xoang sigmoid trái T weighted MRI: tăng cường độ nhồi máu tĩnh mạch thùy trán T2-weighted magnetic resonance image: giảm tín hiệu (mũi tên trắng) đồng tín hiệu(mũi tên đen): xuất huyết thùy đỉnh trái cấp Hình ảnh học mạch máu não :  CT tĩnh mạch cung cấp nhanh đáng tin cậy để chẩn đoán HKTMN  CT tĩnh mạch tương đương với MRI tĩnh mạch chẩn đoán HKTMN Computed tomographic venogram: pha trộn đậm độ xoang TM tăng đậm độ cản quang đọan rõ(mũi tên trắng) giảm đậm độ(mũi tên đen)không tưới máu đoạn huyết khối(nonperfusing)  Hạn chế CT tĩnh mạch bao gồm phơi nhiễm tia xạ, tiềm tàng dị ứng chất cản quang iod nguy bệnh nhân suy thận Vì MRI tĩnh mạch (MRV) lựa chọn CT tĩnh mạch hạn chế kể  Kỹ thuật MRI tĩnh mạch thường dung TOF MRV MRV có cản từ  Kỹ thuật 2D TOF(2 dimensional TOF) phương pháp thường sử dụng 2D TOF có độ nhạy tuyệt vời với dòng chảy chậm so sánh với kỹ thuật 3D TOF  MRV có cản từ cải thiện hình ảnh cấu trúc tĩnh mạch não - Phương pháp chụp mạch mãu não xâm lấn cần thiết để xác định chẩn đốn HKTMN tính hữu dụng MRV CTV - Những kỹ thuật giới hạn trường hợp kết MRV CTV không kết luận thủ thuật nội mạch xem xét  Huyết khối thành thấy khiếm khuyết đổ đầy bên thành mạch huyết khối không gây tắc nghẽn khơng đổ đầy hồn tồn huyết khối tắc nghẽn  Đo áp lực tĩnh mạch thực chụp tĩnh mạch não trực tiếp để xác định tăng áp lực tĩnh mạch (áp lực xoang tĩnh mạch bình thường < 10mm nước) Khuyến cáo chẩn đốn hình ảnh HKTMN Khuyến cáo class I :  Mặc dù CT MRI thường quy hữu ích đánh giá ban đầu bệnh nhân nghi ngờ bị HKTMN, phim CT MRI bình thường không loại trừ HKTMN Chụp tĩnh mạch não ( CTV MRV) nên thực bệnh nhân nghi ngờ HKMTN phim CT MRI thường quy âm tính, để xác định độ rộng HKTMN phim CT MRI thường quy gợi ý HKTMN  Thực CTV MRV sớm khuyến cáo bệnh nhân HKTMN với triệu chứng dai dẳng tiến triển điều trị nội khoa với triệu chứng nghi ngờ lan tràn huyết khối  Ở bệnh nhân với HKTMN trước diện với triệu chứng tái phát gợi ý HKTMN, lặp lại CVT MRV khuyến cáo - Khuyến cáo class II :  Hình ảnh GRE(Gradient Echo T2 susceptibility weighted images) kết hợp với MRV hữu ích việc cải thiện tính xác chẩn đốn HKTMN  Chụp động mạch não qua Catheter hữu ích bệnh nhân CTV MRV không xâm lấn nghi ngờ HKTMN cao  Theo dõi CTV MRV thời điểm - tháng sau chẩn đốn để đánh giá tái thơng tĩnh mạch võ não xoang bị tắc nghẽn bệnh nhân ổn định Xử trí điều trị(Management and Treatment) - Tổ chức chăm sóc can thiệp hiệu để làm giảm tỷ lệ tử vong tàn phế sau đột quỵ cấp - HKTMN nguyên nhân gặp đột quỵ trầm trọng tiềm tàng đe dọa mạng sống - Dựa tìm thấy chăm sóc tổng quát đơn vị đột quỵ, xử trí HKTMN đơn vị đột quỵ có ích cho điều trị ban đầu HKTMN để tối ưu hóa chăm sóc giảm thiểu biến chứng Khởi đầu điều trị kháng động  Có nhiều lý điều trị kháng đơng HKTMN: ngăn chặn phát triển cục huyết khối, tái lập lưu thông, ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) thuyên tắc phổi  Có tranh luận nhồi máu chuyển dạng xuất huyết xuất huyết nội sọ thường xảy thời điểm chẩn đốn HKTMN, biến chứng điều trị  Hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh liệu pháp kháng đông với placebo BN chẩn đoán HKTMN Thử nghiệm gồm 20 BN dùng UFH(unfractionated heparin) với liều điều chỉnh để aPTT đạt gấp lần giá trị trước điều trị so sánh với placebo Kết tiên phát thang điểm độ nặng HKTMN tháng, kết thứ phát xuất huyết não.Thử nghiệm kết thúc sớm sau có 20 BN tham gia so với dự kiến 60 BN lợi ích điều trị  Thử nghiệm khác so sánh 59 BN dùng Nadroparin tiêm da với placebo tuần, sau dùng kháng đơng đường uống tháng (khơng có lơ chứng placebo), dùng nadroparin ngẫu nhiên Nghiên cứu để mù tuần đầu sau nghiên cứu mở Kết tiên phát số điểm cho hoạt động sống hàng ngày, thang điểm tàn phế Oxford Stroke tử vong Tiêu chí thứ phát triệu chứng xuất huyết não chảy máu quan trọng khác Vào tháng, 13% nhóm nadroparin có dự hậu xấu so với 21% với placebo Phân tích gộp (Meta-analysis) nghiên cứu cho thấy kháng đông không ý nghĩa thống kê giảm nguy tử vong tương đối hay lệ thuộc [non-statistically significant relative risk reduction of death or dependency with anticoagulation; RR 0.46 (95% CI 0.16 to 1.31), with a risk difference in favor of anticoagulation of -13% (95% CI -30 to 3% The relative risk of death was 0.33 (95% CI 0.08 to 1.21), risk difference -13% (95% CI -27-1%) ]  Thử nghiệm ngẫu nhiên 57 phụ nữ HKTMN thời kỳ sinh đẻ chẩn đoán CT loại trừ xuất huyết não CT, điều trị với heparin 5000 IU tiêm da giờ, chỉnh liều để aPTT gấp 1,5 lần chuẩn vòng 30 ngày sau sinh Đánh giá dự hậu, bệnh nhân nhóm chứng chết di chứng liệt so với khơng có nhóm điều trị heparin  Trường hợp đặc biệt HKTMN có diện xuất huyết não, không dùng kháng đông, xuất huyết kết hợp dự hậu bất lợi Trong nghiên cứu với nadroparin, tất bệnh nhân tử vong xảy 29 bệnh nhân xuất huyết trước điều trị CT Khơng có tử vong qui cho xuất huyết lan rộng hay Xuất huyết não liên quan với tỷ lệ tử vong, khơng có chảy máu não điều trị  Một số nghiên cứu mô tả tiền cứu lẩn hồi cứu sử dụng từ trung tâm riêng lẻ Trong nghiên cứu hồi cứu 102 bệnh nhân HKTMN, 43 trường hợp xuất huyết não Trong số 27 trường hợp(63%) điều trị heparin tĩnh mạch liều điều chỉnh sau xuất huyết não, trường hợp tử vong (15%) 14 bệnh nhân (52%) hồi phục hoàn tồn Tỷ lệ tử vong cao (69%) nhóm cải thiện chức dự hậu thấp  Nghiên cứu lớn quốc tế HKTMN (ISCVT), 624 bệnh nhân 89 trung tâm 21 quốc gia, hầu hết bệnh nhân hầu hết điều trị với kháng đông tỷ lệ tử vong 8,3% 16 tháng, 79% hồi phục hoàn toàn (mRS 0-1), 10,4% tàn tật nhẹ đến trung bình (mRS 2-3) 2,2% tàn tật nặng (mRS 4-5)  Một vài nghiên cứu bệnh nhân không điều trị kháng đông, đánh giá vai trò kháng đơng liên quan dự hậu Số liệu từ nghiên cứu mô tả nguy xuất huyết não sau dùng kháng đông từ 05,4% Do hạn chế nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, kết hợp số liệu dự hậu biến chứng xuất huyết kháng đông từ nghiên cứu mô tả cung cấp vai trò kháng đơng điều trị HKTMN không quan tâm đến diện xuất huyết trước điều trị Điều trị tiêu sợi huyết(Fibrinolytic Therapy )  Mặc dù BN HKTMN hồi phục tốt với điều trị kháng đơng, 9-13% có dự hậu xấu điều trị với kháng đông Kháng đông đơn khơng giải huyết khối lớn lan rộng lâm sàng xấu điều trị heparin Tái thơng khơng hồn tồn hay huyết khối dai dẳng giải thích tượng Bốn nghiên cứu 114 BN HKTMN, tái thông phần hay hồn tồn 3-6 tháng tìm thấy 94 BN(82,5%), tái thơng cao điều trị tiêu sợi huyết Tiêu huyết khối thường sử dụng lâm sàng tiếp tục xấu dùng kháng đông hay BN tăng áp lực nội sọ phát triển có điều trị khác Tiêu sợi huyết qua catheter trực tiếp (Direct Catheter Thrombolysis)  169 BN HKTMN điều trị với tiêu sợi huyết chổ cho thấy ích lợi với BN nặng, làm giảm tỷ lệ tử vong Xuất huyết xảy 17% BN sau điều trị 5% liên hệ tình trạng lâm sàng xấu Lấy huyết khối học(Mechanical Thrombectomy/ Thrombolysis )  BN có huyết khối lan rộng dai dẳng điều trị tiêu sợi huyết chổ, xem xét lấy bỏ cục huyết khối (thrombectomy) qua catheter Phẫu thuật lấy huyết khối yêu cầu không thường xuyên xem xét triệu chứng thần kinh nặng hay tổn thương thị lực điều trị nội khoa tối đa Dùng kỷ thuật tiêu huyết khối trực tiếp xoang (direct intrasinus thrombolytic techniques) điều trị học báo cáo trường hợp hay hàng loạt ca nhỏ Nếu tình trạng lâm sàng xấu xảy có dùng kháng đơng hay BN có hiệu ứng chống chổ nhồi máu tĩnh mạch hay xuất huyết não gây tăng áp lực nội sọ kháng với điều trị xem xét kỷ thuật can thiệp Cơn động kinh (Seizures)  Cơn động kinh xảy BN HKTMN: người lớn 37%, trẻ em 48% trẻ sơ sinh 71% Khơng có nghiên cứu lâm sàng thời gian hay thuốc chống động kinh tối ưu, động kinh gia tăng nguy tổn thương thiếu oxy não, điều trị thuốc chống động kinh BN có đơn độc hợp lý BN khơng có động kinh dùng thuốc chống động kinh dự phòng nguy hại Tràn dịch não(Hydrocephalus )  Xoang tĩnh mạch dọc xoang ngang vị trí chủ yếu hấp thu dịch dịch não tủy hạt màng nhện, HKTMN hạt màng nhện bị tổn thương hậu giảm hấp thu dịch não tủy tràn dịch não thông nhau(communicating hydrocephalus (6.6%)) Biến chứng tràn dịch não tắc nghẽn (Obstructive hydrocephalus) gặp HKTMN thường máu tràn vào hệ thống não thất Tăng áp lực nội sọ(Intracranial Hypertension)  Trên 40% BN HKTMN có tăng áp lực nội sọ đơn độc, biểu lâm sàng đau đầu tiến triển, phù gai liệt dây III hay VI Khơng có nghiên cứu ngẫu nhiên điều trị tối ưu, giảm tắc nghẽn dòng chảy tĩnh mạch huyết khối giảm áp lực nội sọ giảm tăng áp lực nội sọ thực chọc dịch não tủy (lumbar puncture) khẩn cấp Acetazolamide có vai trò giới hạn điều trị tăng áp lực nội sọ BN HKTMN Khuyến cáo class I :  Ở bệnh nhân HKTMN có động kinh với tổn thương nhu mô, khởi đầu sớm thuốc chống động kinh thời khoảng xác định khuyến cáo để phòng ngừa động kinh  Bệnh nhân HKTMN nghi ngờ nhiễm trùng nên điều trị kháng sinh phù hợp dẫn lưu mủ từ nguồn nhiễm trùng liên quan với HKTMN thích hợp  Ở bệnh nhân HKTMN gia tăng áp lực nội sọ, khuyến cáo theo dõi thị lực tiến triển, gia tăng áp lực nội sọ xảy nên điều trị khẩn cấp  Ở bệnh nhân với tiền sử bị HKTMN than phiền đau đầu nặng nề dai dẳng xảy ra, đánh giá tái phát HKTMN tăng áp lực nội sọ nên xem xét Khuyến cáo class II :  Ở bệnh nhân HKTMN điều trị kháng đông khởi đầu với hiệu chỉnh liều Heparin không phân đoạn heparin trọng lượng phân tử thấp liều đầy đủ hợp lý, theo sau thuốc kháng vitamin K, bất chấp có diện xuất huyết não  Nên đưa bệnh nhân đến đơn vị đột quỵ để điều trị phòng ngừa biến chứng HKTMN  Ở bệnh nhân HKTMN động kinh tổn thương nhu mơ, khởi đầu sớm thuốc chống động kinh thời khoảng xác định khuyến cáo để phòng ngừa động kinh  Ở bệnh nhân HKTMN tăng áp lực nội sọ hữu ích khởi đầu điều trị với acetazolamide Các điều trị khác (chọc dò tủy sống, giải ép dây thần kinh thị đặt shunts) hiệu có thị lực tiến triển  Can thiệp nội mạch xem xét tình trạng lâm sàng xấu điều trị kháng đơng tích cực  Ở bệnh nhân với lâm sàng thần kinh xấu hiệu ứng choán chỗ nặng xuất huyết não gây tăng áp lực nội sọ, cắt sọ giải ép (decompressive hemicraniectomy) xem xét  Xét nghiệm điều kiện dẫn đến huyết khối (prothrombotic) bao gồm protein C, S, thiếu hụt antithrombin, hội chứng kháng photpholipid, đột biến prothrombin G20210A yếu tố V Leiden, ích lợi cho điều trị bệnh nhân HKTMN Xét nghiệm protein C, S, thiếu hụt antithrombin nhìn chung định khoảng – tuần sau hoàn tất điều trị kháng đông Giá trị xét nghiệm giới hạn giai đoạn cấp bệnh nhân điều trị Warfarin  Ở bệnh nhân HKTMN có yếu tố thúc đẩy (liên quan với yếu tố nguy thoáng qua), điều trị kháng vitamin K với INR mục tiêu từ 2- liên tục từ – tháng  Ở bệnh nhân HKTMN khơng có yếu tố thúc đẩy, điều trị kháng vitamin K với INR mục tiêu từ 2- liên tục từ – 12 tháng  Ở bệnh nhân HKTMN tái phát, huyết khối thuyên tắc TM (Venous thromboembolism (VTE)) sau HTTMN HKTMN lần đầu với tình trạng tăng đơng nặng nề [(i.e homozygous prothrombin G20210A, homozygous Factor V Leiden, deficiencies of protein C, protein S or antithrombin, combined thrombophilia defects or antiphospholipid syndrome)], điều trị kháng đông không rõ ràng xem xét với INR mục tiêu từ 2-  Hội chẩn với bác sĩ có nhiều kinh nghiệm điều trị kháng đơng xem xét để hỗ trợ xét nghiệm tăng đơng chăm sóc bệnh nhân với HKTMN Khuyến cáo class III :  Ở bệnh nhân HKTMN, điều trị Steroid không khuyến cáo, chí có diện tổn thương nhu mô não CT/MRI cần thiết để điều trị bệnh khác kèm theo  Nếu động kinh, khơng khuyến cáo sử dụng thường quy thuốc chống động kinh bệnh nhân HKTMN HKTMN dân số đặc biệt Phụ nữ mang thai (Pregnancy): - Tần suất mắc HKTMN suốt thai kỳ thay đổi từ 1/2500 – 1/10.000 nước phương Tây, tỷ số số chênh từ 1,3 – 13 - Thời kỳ nguy cao bị HKTMN bao gồm tam cá nguyệt thứ tuần sau sinh - Lên tới 73% HKTMN phụ nữ xuất thời kỳ mang thai cho bú(puerperium) - Mổ lấy thai liên quan đến nguy cao HKTMN - Thuốc kháng vitamin K bao gồm warfarin, liên quan với bệnh lý phôi thai chảy máu thai kỳ trẻ sơ sinh, nhìn chung thuốc chống định thai kỳ - Thuốc kháng đông dùng cho HKTMN thai kỳ thời kỳ sinh, bao gồm heparin trọng lượng phân tử thấp phần lớn phụ nữ - Cũng phụ nữ không mang thai, điều trị tiêu huyết khối thực với bệnh nhân có lâm sàng xấu điều trị kháng đơng tồn thân điều báo cáo thai kỳ Có thai tái phát (Future Pregnancies and Recurrence ) - Bệnh nhân có tiền bị huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch(VTE) gia tăng nguy bị VTE so sánh với người khỏe mạnh - Dựa chứng thích hợp, HKTMN chống định cho thai kỳ tương lai - Xem xét nguy cộng thêm phụ nữ với tiền sử HKTMN, phòng ngừa với heparin trọng lượng phân tử thấp suốt thai kỳ lần sau thời kỳ sau sinh hiệu Khuyến cáo Class I :  Ở phụ nữ bị HKTMN thai kỳ liều kháng đông đầy đủ heparin trọng lượng phân tử thấp nên sử dụng liên tục suốt thai kỳ, heparin trọng lượng phân tử thấp thuốc kháng vitamin K để đạt INR mục tiêu - nên liên tục tuần sau sinh ( với tổng thời gian điều trị tháng ) Khuyến cáo Class II :  Nên có lời khuyên với phụ nữ có tiền sử bị HKTMN thai kỳ tương lai không chống định Khảo sát sâu hướng đến nguyên nhân hội chẩn với bác sĩ huyết học bác sĩ sản khoa nên thực  Có thể điều trị HKTMN cấp thai kỳ với liều chuẩn heparin trọng lượng phân tử thấp heparin không phân đoạn  Ở phụ nữ có tiền sử bị HKTMN, phòng ngừa với heparin trọng lượng phân tử thấp suốt thai kỳ lần sau thời kỳ sau sinh có lẽ khuyến cáo HKTMN trẻ em ( nhi khoa ): - Tần suất HKTMN trẻ em 0,67/100 000 trẻ năm - Trẻ sơ sinh chiếm 43% bệnh nhi bị HKTMN - Rối loạn điều kiện gây huyết khối thay đổi từ 33 – 66% HKTMN trẻ em sơ sinh thường có diện yếu tố có nguy khác HKTMN - Cũng người trưởng thành nghi ngờ HKTMN hình ảnh học tĩnh mạch đặc biệt cần thực để xác định chẩn đoán Non-contrast CT Scan cháu bé sơ sinh với động kinh: tăng đậm độ huyết khối tĩnh mạch não giảm đậm độ đồi thị bên nhồi máu /phù não - Ở trẻ sơ sinh, MRV TOF 2D có nhiều cạm bẫy bao gồm vùng khu trú dòng chảy nơi mà xương chẩm chèn ép xoang dọc tư nằm ngữa - Điều diện 14% trẻ sơ sinh khơng bị HKTMN - Vì CTV thường cần thiết để xác định diện HKTMN gợi ý MRV - HKTMN liên quan đến với tần số kết cục bất lợi lớn sơ sinh, nhũ nhi trẻ em - Ở trẻ sơ sinh theo dõi thời gian cần thiết để đánh giá kết cục, khiếm khuyết trở nên rõ ràng não trưởng thành sau nhiều năm - Giữa trẻ sơ sinh bị HKTMN, khiếm khuyết thần kinh quan sát thấy 28 – 83% - Không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên thực HKTMN trẻ em - Vì thực hành điều trị dựa nghiên cứu người lớn Khuyến cáo Class I :  Điều trị nâng đỡ trẻ em bị HKTMN nên bao gồm bù dịch thích hợp, kiểm sốt động kinh điều tri tăng áp lực nội sọ  Nguy tiềm tàng thị lực lệ thuộc gia tăng áp lực nội sọ kéo dài nặng nề trẻ em bị HKTMN, đánh giá theo chu kỳ thị trường thị lực nên thực hiện, điều trị thích hợp để kiểm sốt gia tăng áp lực nội sọ biến chứng  Ở tất bệnh nhi, điều trị kháng đông khởi đầu bị từ chối, lập lại hình ảnh học bao gồm hình tĩnh mạch tuần đầu sau chẩn đốn khuyến cáo để sàng lọc lan tràn huyết khối ban đầu nhồi máu xuất huyết Khuyến cáo Class II :  Ở trẻ em với HKTMN cấp chẩn đoán 28 ngày đầu sau sinh (beyond the first 28 days of life), điều trị với liều chuẩn heparin trọng lượng phân tử thấp, chí có xuất huyết sọ  Ở trẻ em với HKTMN cấp chẩn đoán 28 ngày đầu sau sinh, liên tục điều trị với liều chuẩn heparin trọng lượng phân tử thấp, thuốc kháng vitamin K đường uống – tháng  Ở tất bệnh nhi với HKTMN cấp khởi động điều trị kháng đơng, thực CT MRI não tuần sau điều trị để sàng lọc xuất huyết não cộng thêm  Trẻ em với HKTMN cần thiết để xét nghiệm tăng đông nhằm xác định khiếm khuyết đông máu tiền ẩn, vài số ảnh hưởng nguy tái lập huyết khối sau ảnh hưởng định điều trị  Trẻ em với HKTMN cần khảo sát tình trạng nhiễm trùng tiềm ẩn xét nghiệm cấy máu chụp hình xoang  Ở trẻ sơ sinh với HKTMN cấp, xem xét điều trị với heparin trọng lượng phân tử thấp heparin không phân đoạn  Dựa tần suất động kinh trẻ em bị HKTMN cấp, đo điện não liên tục thực bệnh nhi bị ý thức thơng khí học  Ở trẻ sơ sinh bị HKTMN cấp, xem xét điều trị liên tục heparin trọng lượng phân tử thấp từ tuần đến tháng  Tính hữu ích an tồn can thiệp nội mạch không rõ bệnh nhi, sử dụng cách cẩn thận bệnh nhân chọn lọc với tình trạng thần kinh ngày xấu điều trị kháng đơng tích cực 7.Kết cục lâm sàng: tiên lượng Tình trạng xấu thần kinh sau chẩn đốn :  Tình trạng xấu thần kinh xuất 23% bệnh nhân, chí vài ngày sau chẩn đoán  Khoảng 1/3 bệnh nhân với lâm sàng thần kinh xấu có tổn thương nhu mơ hình ảnh học thần kinh lặp lại  Bệnh nhân với suy giảm ý thức lúc nhập viện có xu hướng ngày xấu thần kinh Tử vong sớm :  Khoảng -15% bệnh nhân tử vong giai đoạn cấp bệnh  Trong nghiên cứu ISCVT, 21/624 (3,4%) tử vong vòng 30 ngày từ khởi phát triệu chứng  Yếu tố nguy tử vong 30 ngày giảm ý thức, thay đổi trạng thái tâm thần, huyết khối hệ tĩnh mạch sâu, xuất huyết não bán cầu phải tổn thương hố sau  Nguyên nhân tử vong cấp bệnh nhân HKTMN thoát vị qua lều thứ phát sau tổn thương xuất huyết lớn, thoát vị nhiều tổn thương phù não lan tỏa  Trạng thái động kinh, biến chứng nội khoa, thuyên tắc phổi nguyên nhân khác gây tử vong sớm Tử vong muộn :  Tử vong sau giai đoạn cấp phần lớn liên quan đến bệnh lý tiềm ẩn đặc biệt thai kỳ Kết cục dài hạn :  Trong nghiên cứu ISCVT, phục hồi, phục hồi hoàn toàn ( thời gian trung bình 16 tháng ) thấy 79% bệnh nhân  Tuy nhiên, có 8.3% bệnh nhân tử vong 5.1% bệnh nhân sống lệ thuộc  Từ nghiên cứu đoàn hệ, tỷ lệ tử vong chung tỷ lệ sống lệ thuộc 15% Di chứng tâm thần kinh xã hội :  Có thơng tin kết cục dài hạn tâm thần kinh xã hội bệnh nhân HKTMN sống  Mặc dù phục hồi nhìn chung tốt hầu hết bệnh nhân bị HKTMN, khoảng ½ bệnh nhân sống bị trầm cảm lo âu, khiếm khuyết nhận thức ngơn ngữ nhỏ tách họ khỏi nghề nghiệp làm trước Yếu tố nguy kết cục xấu dài hạn :  Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương  Có thai  HKTM sâu  Xuất huyết sọ CT MRI  GCS <  Rối loạn tâm thần  Tuổi > 37  Giới nữ Tóm tắt - HKTMN chiếm khoảng 0.5 – 1% đột quỵ hầu hết ảnh hưởng người trẻ phụ nữ tuổi sinh đẻ - Bệnh nhân bị HKTMN nhìn chung có triệu chứng đau đầu số bệnh nhân khác tiến triển khiếm khuyết thần kinh khu trú, giảm ý thức, động kinh gia tăng áp lực nội sọ khơng có dấu thần kinh khu trú - Yếu tố tăng đông nguyên nhân trực tiếp xác định khoảng 2/3 bệnh nhân bị HKTMN - Chẩn đốn thường dựa hình ảnh học tĩnh mạch bao gồm CTV MRV - Xử trí bao gồm điều trị nguyên nhân bản, điều trị triệu chứng, phòng ngừa điều trị biến chứng tăng áp lực nội sọ, xuất huyết não nhồi máu tĩnh mạch, điển hình bao gồm thuốc kháng đơng - Mặc dù có nhiều phát triển nghiên cứu HKTMN năm gần đây, phần lớn y văn mơ tả - Một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên so sánh hiệu điều trị kháng đông tiêu huyết khối nội mạch (TO-ACT Trial Thrombolysis Or Anticoagulation for Cerebral Venous Thrombosis) thực - Thông qua nghiên cứu đổi đánh giá hệ thống, chẩn đốn xử trí thay đổi điều trị liên tục phát triển dẫn đến tiên lượng tốt cho bệnh nhân bị HKTMN Phụ lục: ... biệt tĩnh mạch nhỏ từ dẫn lưu bàng h , đảo ngược dòng chảy tĩnh mạch  Huyết khối xoang màng cứng huyết khối tĩnh mạch vỏ não cấp tính điển h nh gây chậm tuần hoàn tĩnh mạch, chụp mạch máu não. .. thường thực kỹ thuật điều trị nội mạch  Huyết khối thành thấy khiếm khuyết đổ đầy bên thành mạch huyết khối không gây tắc nghẽn không đổ đầy hoàn toàn huyết khối tắc nghẽn  Đo áp lực tĩnh mạch... định h nh ảnh muộn cấu trúc tĩnh mạch não Venous phase of cerebral angiogram: huyết khối lan rộng xoang TM dọc nhiều tĩnh mạch vỏ thùy trán - Chụp tĩnh mạch não trực tiếp :  Chụp tĩnh mạch não
- Xem thêm -

Xem thêm: Chẩn đoán và điều trị huyết khối tĩnh mạch não (Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis), Chẩn đoán và điều trị huyết khối tĩnh mạch não (Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis)

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn

Nhận lời giải ngay chưa đến 10 phút Đăng bài tập ngay