BỆNH LÝ TĂNG HOẠT VỎ THƯỢNG THẬN  Bệnh Harvey Cushing mô tả 1932  Nguyên nhân: - Phụ thuộc ACTH - Không phụ thuộc ACTH NGUYÊN NHÂN  Phụ thuộc ACTH (80%) - Bệnh Cushing (u tuyến yên) Nữ / nam = 3-8 / 70% - HC tiết ACTH lạc chỗ 10%  tăng sản vỏ TT bên K BM PQ TB nhỏ (> 50%), u tụy, u tuyến ức - HC tiết CRH lạc chỗ: 50  triệu chứng HC Cushing / K  sụt cân >> tăng cân HC Cushing / có thai  tăng cân, rạn da, phù, RLDNG HC Cushing CLS: phát tình cờ u TTT kèm RLDNG, THA LÂM SÀNG            Béo phì phần thân 95 % Mặt tròn 90 RL sinh dục (giảm tình dục) 90 Teo da, rạn da dễ bầm 80 RL kinh nguyệt 80 THA 75 Rậm lông, mụn 75 RL tâm thần 70 Yếu 65 ĐTĐ, RLDNG 60 Yếu xương, loãng xương, gãy xg 50 10 Nguyên nhân âm tính dương tính giả Test Ức chế dexa liều thấp qua đêm hay ngày (+) giả -Dùng Dexa sai thời gian -Thuốc làm tăng ch.hóa dexa -Giảm hấp thu dexa -Tăng cortisol không HC Cushing -HC giả Cushing (-) giả - Suy thận mạn (MLCT< 30 ml/phút) -Trục DĐ-yên-TT tăng nhạy cảm với dexa 29 Nguyên nhân âm tính dương tính giả Test (+) giả Cortisol tự - Uống nước nhiều NT/24h - Dùng kèm carbamazepin (pp HPLC) - Tăng cortisol không HC Cushing - HC giả Cushing (-) giả - HC Cushing chu kỳ -Cushing gđ sớm -Suy thận mạn -Dùng kèm fibrate 30 Nguyên nhân âm tính dương tính giả Test Cortisol HTh nửa đêm Cortisol nước tiểu 23h (+) giả (-) giả - Stress lấy máu, - HC Cushing nhập viện chu kỳ - Bệnh nặng - Trầm cảm 31 Nguồn gốc tiết ACTH (Bệnh Cushing hay HC tiết ACTH lạc chỗ)  Test ức chế dexa liều cao 32 Nguồn gốc tiết ACTH (Bệnh Cushing hay HC tiết ACTH lạc chỗ)  Test ức chế dexa liều cao Dexa mg/6h X ngày (8 liều) Lấy NT 24 cuối Dexa mg 23h Cortisol HTg 8h sáng Cortisol HTg  > 50% Cortisol tự NT  > 90% Bệnh Cushing (Se 83, Sp 100) Cách Bệnh Cushing (Se 92, Sp 100) Cách 33 Nữ 45t, HC Cushing không phụ thuộc ACTH Khối 3x3 cm cạnh bể thận T  u tuyến lạc chỗ lành tính TTT Courtesy of David N Orth, MD 34 CT cản quang: nam, 56t Khối calci hóa hỗn hợp hố thận P lan sang gan  K thượng thận vỏ Courtesy of Jonathan Kruskal, MD 35 ĐIỀU TRỊ Tùy thuộc nguyên nhân  cần chẩn đốn xác HC Cushing ng.nhân ngoại sinh - Giảm liều GC (để tránh STT) HC Cushing không phụ thuộc ACTH - Chụp CT, MRI xác định u hay bên  phẫu thuật - Trong sau ph.thuật: điều trị GC trục DĐ-yên-thượng thận hồi phục 36 ĐIỀU TRỊ Bệnh Cushing - Phẫu thuật xuyên xương bướm cắt microadenome cắt 85-90% thùy trước tuyến n khơng tìm thấy - Ph.thuật lần dùng dao Gamma Cobalt60 cho khối u sót - Trong sau phẫu thuật: dùng GC trục DĐ-yên-thượng thận phục hồi 37 ĐIỀU TRỊ HC tiết ACTH CRH lạc chỗ - Cắt khối u (thường ngực, bụng, hố chậu cổ) - Nếu khơng rõ vị trí hay có di căn thuốc 38 ĐIỀU TRỊ Thuốc ức chế enzyme thượng thận TD Cortisol htương cortisol tự do/ NT 24h để trì cortisol giới hạn bình thường - Ketoconazole: thuốc kháng nấm Ức chế 17-20 lyase, 11 beta hydroxylase enzyme cắt chuỗi bên cholesterol Tác dụng nhanh phụ thuộc liều Độc gan Liều: 200-1.200 mg/ngày chia 2-3 lần, uống 39 ĐIỀU TRỊ - Mitotane: Ức chế 11 beta hydroxylase enzyme cắt chuỗi bên cholesterol Gây phá hủy vĩnh viễn tế bào thượng thận  tương tự phẫu thuật cắt TTT Liều: 0,5g uống lúc ngủ tối  tăng dần đến 2-3 g/ngày chia 3-4 lần x 6-9 tháng TD phụ: tùy thuộc liều Tiêu hóa, giảm BC, vú phụ, tăng cholesterol máu 40 ĐIỀU TRỊ - Metyrapone: Ức chế 11 beta hydroxylase Liều: 250-1000 mg uống 6h Liều thấp phối hợp với aminoglutethimide TD phụ: tăng hormon SD nam, THA, hạ K máu làm tăng 11 deoxycorticosterone 41 ĐIỀU TRỊ - Aminoglutethimide: Thuốc chống động kinh, ức chế enzyme cắt chuỗi bên cholesterol Liều: 250 mg x 2-3 lần/ngày TD phụ: tiêu hóa, mệt, suy giáp, đau đầu, suy tủy, ban Ít hiệu dùng đơn độc  điều trị phối hợp 42 ĐIỀU TRỊ - Thuốc khác: + Mifepristone (RU 486): đối vận thụ thể cortisol dùng liều cao + Octreotide: HC tiết ACTH lạc chỗ + Etomidate: đường tĩnh mạch + Bromocriptine: hiệu vừa phải bệnh Cushing 43 ... sai thời gian -Thuốc làm tăng ch.hóa dexa -Giảm hấp thu dexa -Tăng cortisol không HC Cushing -HC giả Cushing (-) giả - Suy thận mạn (MLCT< 30 ml/phút) -Trục DĐ-yên-TT tăng nhạy cảm với dexa 29... (-) giả (+) GIẢ - Thời gian sai - Thuốc làm tăng ch.hóa dexa (-) GIẢ - STM (MLCT< 30ml/ph) - Trục VDĐ-yên tăng nhạy cảm với Dexa - Giảm hấp thu dexa - Tăng cortisol không HC Cushing - HC giả Cushing... Adenoma TTT - Carcinoma TTT 10% 5% Tăng cortisol hormon TT khác - Tăng sản nốt nhỏ TTT 1% Phức hợp Carney: u tuyến yên, u TG, u tinh hoàn, u nhĩ, u TB Schwan … - Tăng sản nốt lớn TTT < 2% TTT lớn