TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG Tình ngộ độc digoxin & hướng xử trí PGS TS Nguyễn Tuấn Dũng tuandungdls@gmail.com NỘI DUNG Giới thiệu vài nét digoxin Tình lâm sàng ngộ độc digoxin DIGOXIN Hướng dẫn điều trị suy tim tâm thu Khẳng định chẩn đốn suy tim Đánh giá tình trạng lưu giữ nước Có q tải dịch Khơng có q tải dịch Thuốc lợi tiểu quai (+ lợi tiểu thiazide) ACEI (ARB) Beta-blocker Đối kháng aldosteron Digoxin Hydralazin/isosorbiide Thuốc điều trị Độ I NYHA Nhóm thuốc Độ II NYHA Độ III NYHA Độ IV NYHA ACEI Có Có Có Có Beta-blocker Cân nhắc* Có Có Có Lợi tiểu Khơng Có ** Có** Có** Đối kháng aldosteron Cân nhắc*** Cân nhắc Có Có ARB Cân nhắc Cân nhắc Cân nhắc Cân nhắc Digoxin Không Cân nhắc? Cân nhắc? Cân nhắc? Rate control Therapy for AF from ESC guidelines LoganKanagaratnam - Heart, Lung and Circulation - Volume 26, Issue 9, September 2017, AUC Cmax Digoxin Đơn trị & phối hợp với thuốc khác VOLUME 85 NUMBER | FEBRUARY 2009 | www.nature.com/cpt Tình lâm sàng Bệnh nhân nữ 56 tuổi, bị bệnh rung nhĩ, tăng huyết áp, suy thận, ung thư vú, thối hóa khớp, đột quỵ trước ngày nhập viện khoảng tháng Thuốc sử dụng : Digoxin 250mcg/ngày, amlodipine, lisinopril, indapamid SR, simvastatin, bisoprolol, omeprazole, erythromycin,… Tình trạng lúc nhập viện : nơn, mữa, rối loạn tri giác, lơ mơ Sinh hiệu : huyết áp BT, nhịp tim 35 – 38 lần / phút TDM digoxin Trước nhập viện Lúc nhập viện 3,4 ng/ml 2,9 ng/ml Digoxin liều 125mcg chuyển sang liều 250mcg, cách 28 ngày TDM : Therapeutic drug monitoring = theo dõi nồng độ thuốc trị liệu Thử nghiệm DIG (Digitalis Investigation Group) 3.782 bệnh nhân thời gian năm NỒNG ĐỘ DIGOXIN Thấp HỆ QUẢ LÂM SÀNG 0.5 – 0.8 ng/mL (chiếm tỷ lệ 6% bệnh nhân) Trung bình 0.9 – 1.1 ng/mL Hiệu điều trị ổn định, không biến chứng, khơng có tác dụng phụ (hầu hết bệnh nhân) Cao cao ≥ 1.2ng/mL Tỷ lệ biến chứng tác dụng phụ cao, đặc biệt tử vong tăng 12%  Điều trị trì cho bệnh nhân suy tim mạn liều trì khuyến cáo mức 0.6 – 1.2 ng/mL https://www.slideshare.net/bellaviadiego/digoxin-toxicity-33715369 Tóm tắt bệnh án : bệnh nhân cao tuổi, suy thận, có dấu hiệu ngộ độc digoxin TƯƠNG TÁC THUỐC  NGUY CƠ NGỘ ĐỘC DIGOXIN Omeprazole Erythromycin DIGOXIN Bisoprolol Lisinopril Indapamid Tương tác omeprazole với digoxin Omeprazole tăng pH  tăng hấp thu  tăng sinh khả dụng digoxin Omeprazole ức chế PgP ruột  ngăn cản trình đào thải digoxin ruột  tăng sinh khả dụng digoxin https://www.drugs.com/interactions-check Oosterhuis B, - Br J Clin Pharmacol 32 (1991) Kiley CA, - South Med J 100 (2007) Pharmacy Times October 2004 Tương tác erythromycin với digoxin Erythromycin ức chế bơp PgP (P glycoprotein) ruột tiểu quản thận  làm tăng nồng độ digoxin máu https://www.drugs.com/interactions-check Ten Eick AP, - Clin Drug Investig 20 (2000) Ford A, - Clin Infect Dis 21 (1995) Lindenbaum J, - N Engl J Med 305 (1981) Yếu tố sinh lý ảnh hưởng lên chuyển hóa digoxin  Hệ vi khuẩn ruột  pH dịch vị  Enzym gan Chuyển hóa digoxin vi khuẩn ruột, pH acid dịch vị, enzym gan Ashok K Sharma, - Scientific Reports 7, Article number: 9751 (2017) Tương tác Indapamid với digoxin Trong thực hành lâm sàng việc kết hợp indapamid với digoxin điều tránh Tương tác thuốc : Lợi tiểu làm giảm K Mg huyết  tăng tác dụng digoxin tế bào tim  nguy loạn nhịp tim Tilstone WJ, - Clin Pharmacol Ther 22 (1977) Semple P, - N Engl J Med 293 (1975) Cohen L, - JAMA 249 (1983) Tương tác bisoprolol với digoxin Làm chậm dẫn truyền nhĩ thất  tăng nguy chậm nhịp tim Watt DA - Br Med J (1968) Tương tác lisinopril với digoxin Lisinopril giảm thải digoxin thận Douste-Blazy P, - Br J Clin Pharmacol 22 (1986) Kết luận Omeprazole Erythromycin DIGOXIN Bisoprolol Lisinopril Indapamid ... suy thận, có dấu hiệu ngộ độc digoxin TƯƠNG TÁC THUỐC  NGUY CƠ NGỘ ĐỘC DIGOXIN Omeprazole Erythromycin DIGOXIN Bisoprolol Lisinopril Indapamid Tương tác omeprazole với digoxin Omeprazole tăng... Tương tác Indapamid với digoxin Trong thực hành lâm sàng việc kết hợp indapamid với digoxin điều tránh Tương tác thuốc : Lợi tiểu làm giảm K Mg huyết  tăng tác dụng digoxin tế bào tim  nguy... vài nét digoxin Tình lâm sàng ngộ độc digoxin DIGOXIN Hướng dẫn điều trị suy tim tâm thu Khẳng định chẩn đoán suy tim Đánh giá tình trạng lưu giữ nước Có q tải dịch Khơng có q tải dịch Thuốc lợi