1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn lo âu lan tỏa (RLLALT) đặc trưng tình trạng lo âu mức khơng kiểm sốt được, lan tỏa nhiều chủ đề, khơng khu trú tình đặc biệt nào, thường kéo dài nhiều tháng Lo triệu chứng tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa (RLLALT) Tuy nhiên, bệnh nhân đến phòng khám khơng phải triệu chứng lo âu mà triệu chứng kèm Theo Montgomery (2010), bệnh nhân đến phòng khám lo âu khoảng 13,3% Bệnh nhân khám lý khác chiếm tỉ lệ cao hơn: 47,8% đến khám triệu chứng thể khác (34,7% với triệu chứng đau 32,5% với rối loạn giấc ngủ) Sự đa dạng phong phú triệu chứng RLLALT gây nhiều khó khăn cho bác sĩ đa khoa bác sĩ chuyên ngành tâm thần Do đó, xác định xác đặc điểm lâm sàng GAD cần thiết để chẩn đốn xác điều trị hiệu Do vậy, xác định xác đặc điểm lâm sàng RLLALT cần thiết giúp chẩn đoán điều trị hiệu Trong thực hành lâm sàng, điều trị RLLALT sử dụng liệu pháp hóa dược, liệu pháp tâm lý kết hợp hai liệu pháp Hai liệu pháp có hiệu việc làm thuyên giảm triệu chứng lo âu triệu chứng khác RLLALT Liệu pháp hóa dược hướng nhiều đến điều trị giai đoạn cấp tính liệu pháp tâm lý hướng nhiều đến điều trị giai đoạn trì chống tái phát bệnh Theo Baldwin, tỉ lệ tái phát RLLALT sau điều trị liệu pháp tâm lý thấp sau điều trị thuốc Ở Việt Nam, Viện sức khỏe Tâm thần Quốc gia, bệnh viện Bạch Mai, từ năm 1970, liệu pháp thư giãn – luyện tập áp dụng để điều trị cho bệnh tâm cho thấy có hiệu Cho đến nay, liệu pháp áp dụng điều trị RLLALT chưa có chứng khoa học Với mong muốn làm rõ đặc điểm lâm sàng xác định hiệu liệu pháp thư giãn điều trị RLLALT, thực đề tài: “Đánh giá hiệu điều trị rối loạn lo âu lan tỏa liệu pháp thư giãn - luyện tập” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn lo âu lan tỏa theo ICD – 10 Đánh giá hiệu điều trị rối loạn lo âu lan tỏa liệu pháp thư giãn - luyện tập Những đóng góp luận án Cung cấp đầy đủ, chi tiết rõ ràng đặc điểm lâm sàng RLLALT giúp bác sĩ lâm sàng chuyên ngành tâm thần phát sớm, chẩn đốn xác điều trị có hiệu Cung cấp chứng khoa học hiệu điều trị RLLALT phương pháp thư giãn luyện tập Từ giúp cho bác sĩ lâm sàng chuyên ngành tâm thần có thêm kinh nghiệm việc sử dụng phương pháp để điều trị cho bệnh nhân RLLALT Bố cục luận án Luận án có nội dung dài 129 trang với chương, 36 bảng, biểu đồ 177 tài liệu tham khảo xếp theo thứ tự xuất luận án Luận án bố cục sau: Đặt vấn đề: trang Chương 1: Tổng quan tài liệu 39 trang Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 15 trang Chương 3: Kết 30 trang Chương 4: Bàn luận 39 trang Kết luận kiến nghị trang CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm lâm sàng RLLALT 1.1.1 Đặc điểm lâm sàng triệu chứng lo âu RLLALT 1.1.1.1 Mức độ khả kiểm soát lo lắng Lo lắng mức Lo âu biểu tình trạng tăng lo lắng mức bình thường xuất lặp đi, lặp lại suy nghĩ, phán đốn, suy luận khơng có cứ, khơng rõ ràng, khơng chắn kết Khó kiểm sốt lo lắng Người bình thường, lo lắng tăng lên giảm dừng lo lắng Bệnh nhân RLLALT ln khó khăn việc kiểm sốt lo lắng Khó kiểm sốt ý Hirsch cộng cho biết bệnh nhân RLLALT tập trung ý vào vấn đề khác vấn đề lo 1.1.1.2 Đặc điểm nội dung triệu chứng lo âu RLLALT Nội dung triệu chứng lo âu bệnh nhân RLLALT có xu hướng lan rộng, khư trú vào vấn đề cụ thể Vấn đề lo âu thường vấn đề nhỏ, lặt vặt, kiện sống ngày Dugas cho biết nội dung lo âu gia đình mối quan hệ gia đình chiếm tỉ lệ đến 70% Một số nghiên cứu khác cho kết nội dung lo âu bao gồm vấn đề sức khỏe, bệnh tật (30,6%), công việc (30,4%), trường học (36,6%), kinh tế (10,8%) mối quan hệ xã hội (25,2% - 31,3%) Điểm đặc biệt bệnh nhân RLLALT thường lo lắng vấn đề xảy tương lai xảy 1.1.1.3 Đặc điểm thời gian tính chất xuất triệu chứng lo âu RLLALT Lo âu RLLALT xuất với tính chất từ từ, dao động lần ngày, lần xuất kéo dài từ vài phút đến giờ, xuất ngày, thường xuất nặng vào buổi sáng buổi tối, xuất hầu hết ngày tuần kéo dài tháng Trong trường hợp nặng, lo âu xuất liên tục kéo dài ngày 1.2.3 Đặc điểm lâm sàng triệu chứng khác RLLALT Theo tiêu chuẩn chẩn đốn ICD 10, số triệu chứng số 22 triệu chứng phải có mặt số triệu chứng phải nằm nhóm triệu chứng kích thích thần kinh thực vật Đặc điểm chung 22 triệu chứng bao gồm: Các triệu chứng kèm theo thường triệu chứng chức năng, khơng có tổn thương thực thể thuộc bệnh lý thể Triệu chứng trước, sau triệu chứng lo âu triệu chứng thể khác Mức độ triệu chứng tăng mức độ lo âu tăng Mức độ triệu chứng giảm nhẹ mức độ lo âu giảm, nghỉ ngơi thư giãn ngủ Tóm lại, triệu chứng RLLALT xuất đa dạng, phong phú Các triệu chứng điều trị liệu pháp tâm lý liệu pháp hóa dược 1.2 Liệu pháp thư giãn luyện tập 1.2.1 Khái niệm liệu pháp thư giãn luyện tập Thư giãn – luyện tập liệu pháp tâm lý nhằm tạo cân trương lực trương lực cảm xúc Thư hiểu thư thái tâm thần giãn giãn mềm bắp Thư giãn phối hợp với luyện tập tư khí công Yoga nhằm tăng cường tác dụng thư giãn, đưa thể vào trạng thái giãn tối đa Cơ bắp giãn mềm tác động lên làm tâm thần thư thái Trạng thái tâm thần thư thái lại tác động xuống bắp làm bắp giãn mềm 1.2.2 Lịch sử hình thành liệu pháp thư giãn luyện tập Hiện nay, giới có nhiều phương pháp thư giãn Mỗi tác giả, nước có sắc thái riêng, tất bắt nguồn từ hai phương pháp cổ điển Jacbson Schultz Jacobson người phát mối liên quan hai tượng giãn thư thái tâm thần đưa thuật ngữ “thư giãn” vào năm 1905 Chicago (Mỹ) Ông nhận thấy, trạng thái lo âu, căng thẳng tâm thần ln có tượng căng thẳng bắp kèm theo Ngược lại, bắp trạng thái giãn mềm khơng có tình trạng lo âu, căng thẳng tâm thần Qua Jacobson xây dựng phương pháp giãn mềm bắp để tác động ngược lên não làm tâm thần thư thái yên tĩnh Phương pháp có tên gọi “giãn tuần tiến” Ở Đức, năm 1926, Schultz nhận thấy mối liên quan giãn thư thái tâm thần nghiên cứu phương pháp “luyện tập tự sinh” Khác với phương pháp “giãn tuần tiến”, “luyện tập tự sinh”, Schultz sử dụng thêm tự ám thị để làm tăng hiệu phương pháp Ở Việt Nam, từ năm 1970, sau nghiên cứu điều trị bệnh tâm bệnh tâm thể, giáo sư Nguyễn Việt xây dựng liệu pháp thư giãn luyện tập Liệu pháp dựa mối liên quan giãn thư thái tâm thần Nghiên cứu cho thấy liệu pháp tác động sâu sắc vào nhân cách đem lại hiệu lâu dài cho bệnh nhân tâm tâm thể 1.2.3 Cơ sở hình thành liệu pháp thư giãn luyện tập Thư giãn - Luyện tập điều trị bệnh nhân tâm dựa vào liệu pháp tâm lý nhóm dựa vào chế tự ám thị phản hồi sinh học 1.2.3.1 Liệu pháp nhóm Liệu pháp tâm lý nhóm hình thức điều trị cách sử dụng tác động tâm lý từ bác sĩ lên tồn nhóm lên thành viên riêng biệt tác động tâm lý từ thành viên nhóm với (tác động tương hỗ), đồng thời liệu pháp nhóm sử dụng phát triển động lực nhóm cơng cụ điều trị Mục đích liệu pháp nhóm khơng làm giảm nhẹ rối loạn bệnh lý thông qua thay đổi phản ứng cảm xúc rối loạn, mà nhằm thiết lập cách ứng xử nhằm thay đổi nhận thức cách thức giải khó khăn sống Chính mà mục đích liệu pháp nhóm vừa hướng tới triệu chứng vừa hướng tới thay đổi nhân cách cách ứng xử 1.2.3.2 Cơ chế tự ám thị phản hồi sinh học Liệu pháp Thư giãn xuất phát từ lý thuyết “căng thẳng thần kinh cơ” tảng nhiều tình trạng cảm xúc tiêu cực bệnh lý tâm thể Như liệu pháp thư giãn – luyện tập tác động dựa vào hai chế chính: Cơ chế tự ám thị, tiếp nhận cách chủ động tác động tâm lý từ thân từ giúp bệnh nhân biết cách kiểm soát cảm xúc, tăng khả tập trung ý Cơ chế phản hồi sinh học sử dụng tự ám thị luyện tập để kiểm soát thể, cố gắng làm giảm trương lực cơ, làm giãn tối đa Sự giãn tác động lên thần kinh trung ương làm giảm trương lực cảm xúc 1.2.4 Tình hình nghiên cứu liệu pháp thư giãn luyện tập Ở Việt Nam, 1976-1977, Khoa Tâm thần Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia, tác giả Trịnh Bình Di, Trần Viết Nghị, Võ Văn Bản sử dụng liệu pháp thư giãn luyện tập nhóm sinh viên khỏe mạnh Năm 1979 – 1982, Nguyễn Việt Võ Văn Bản nghiên cứu điều trị liệu pháp thư giãn luyện tập 27 bệnh nhân chẩn đoán bệnh tâm suy nhược Năm 1979, Nguyễn Việt, Trần Di Ái, Nguyễn Sĩ Long nghiên cứu điều trị liệu pháp thư giãn luyện tập 50 bệnh nhân chẩn đoán bệnh tâm suy nhược điều trị ngoại trú Khoa Tâm thần, Bệnh viện Bạch Mai Năm 1984, nghiên cứu 42 bệnh nhân chẩn đoán bệnh tâm sinh điều trị chủ yếu liệu pháp thư giãn – luyện tập Tháng 10 năm 1987, báo cáo hội nghị toàn quốc ngành tim mạch Việt nam cho biết liệu pháp thư giãn luyện tập điều trị tăng huyết áp tâm sinh Năm 1994, Đinh Đăng Hòe nghiên cứu điều trị bệnh nhân chẩn đoán bệnh tâm sinh viện Sức khỏe tâm thần Tóm lại, cơng trình nghiên cứu cho thấy liệu pháp thư giãn luyện tập liệu pháp có hiệu quả, thích hợp tiết kiệm với bệnh tâm căn, bệnh tâm thể Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu điều trị liệu pháp thư giãn – luyện tập bệnh nhân RLLALT CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân nam nữ chẩn đoán RLLALT, điều trị nội trú Viện sức khỏe Tâm thần, bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2013 đến tháng 10/2017, đủ tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ * Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân chẩn đoán xác định rối loạn lo âu lan tỏa (F41.1) theo tiêu chuẩn chẩn đốn ICD 10 Có thơng tin đầy đủ (về hành chính, tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, thông số cận lâm sàng) kết thúc nghiên cứu Tham gia đủ 20 buổi tập thời gian tháng Chấp nhận không sử dụng thuốc điều trị RLLALT * Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có bệnh lý thực thể ảnh hưởng đến hoạt động chức não, tổn thương thực thể não kèm theo Những bệnh nhân nghiện chất, lạm dụng chất Những bệnh nhân không thực liệu pháp thư giãn – luyện tập không tham gia đủ 20 buổi tập thời gian tháng Có sử dụng thuốc điều trị RLLALT thời gian nghiên cứu 2.2 Phương pháp nội dung nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Mục tiêu 1, sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang Mục tiêu 2, sử dụng phương pháp can thiệp lâm sàng, theo dõi điều trị thời gian tháng, theo dõi trước sau điều trị 2.3.2 Cỡ mẫu Mục tiêu 1: chọn mẫu ngẫu nhiên theo công thức mô tả: p (1  p ) n Z 12  / 2 Áp dụng công thức, cỡ mẫu tối thiểu 158 bệnh nhân Tính thêm tỉ lệ bỏ nghiên cứu 10% cỡ mẫu khoảng 173 bệnh nhân Trong nghiên cứu có 170 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ Mục tiêu 2: chọn mẫu thuận tiện Chỉ có 99 bệnh nhân tham gia đủ 20 buổi điều trị liệu pháp thư giãn luyện tập không sử dụng thuốc điều trị RLLALT 2.3 Phương pháp tiến hành Mô tả đặc điểm lâm sàng theo dõi điều trị theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống 2.3.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng Thu thập biến số nghiên cứu: biến số nền, biến số phụ thuộc, biến số độc lập thời điểm T0 2.3.2 Điều trị liệu pháp thư giãn luyện tập Mỗi buổi tập có 01 bác sĩ, 01 cán tâm lý 01 điều dưỡng hướng dẫn theo dõi Mỗi buổi tập 60 phút, chia làm phần: Phần (15 phút): bác sĩ/cử nhân tâm lý đánh giá kết buổi tập hôm trước/ phân tích giải thích thảo luận bệnh nhân bệnh Phần (20 phút): bác sĩ/cử nhân tâm lý hướng dẫn tập phần thư giãn Phần (10 phút): bác sĩ/cử nhân tâm lý hướng dẫn tập luyện tập thở Phần (10 phút): bác sĩ/cử nhân tâm lý hướng dẫn tập luyện tư Phần (5 phút): tổng kết buổi tập, giao tập nhà, hướng dẫn bệnh nhân theo dõi, tự đánh giá triệu chứng thảo luận nhóm Theo dõi thời điểm điều trị Khám lại thời điểm sau điều trị tuần (T2), kết thúc điều trị (T4) 2.4 Nhập phân tích số liệu Bước 1: mã hóa nhập phần mềm EpiData 3.1 Bước 2: làm số liệu Bước 3: xử lý phân tích số liệu phần mềm Stata 12.0 2.5 Hạn chế, sai số biện pháp khắc phục Hạn chế lớn đề tài nhóm chứng Sai số gặp nhớ lại, cung cấp đầy đủ xác thơng tin Sai số nhập liệu khơng xác Khắc phục hạn chế khơng có nhóm chứng cách chia nhiều thời điểm để đánh giá Khắc phục sai số nhớ lại cách khám, vấn nhiều lần Khắc phục sai số nhập liệu cách kiểm tra lại sau nhập CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bảng 3.1 Phân bố tuổi bệnh nhân nghiên cứu (n=170) Tuổi Nam (n=65) SL % 10,8 22 33,8 16 24,6 10,8 11 16,9 3,1 40,4 ± 14,3 Nữ(n=105) SL % 6,7 20 19,0 26 24,8 30 28,5 17 16,2 4,8 44,8 ± 12,8 Chung(n=170) SL % 14 8,2 42 24,7 42 24,7 37 21,8 28 16,5 4,1 43,2 ± 13,6 18 - 25 26 - 35 36 - 45 46 - 55 56 - 65 > 65 X ± SD Nhận xét: Nhóm 26 – 35 tuổi 36 - 45 tuổi có tỉ lệ cao nhất: 24,47% 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RLLALT Bảng 3.6 Đặc điểm triệu chứng khởi phát bệnh nhân (n=170) Nam(n=65) Nữ(n=105) Chung (n=170) SL % SL % SL % Hồi hộp/ Tim đập mạnh/ nhanh 34 52,3 34 32,4 68 40 Bồn chồn 23 35,4 37 35,2 60 35,3 Căng thẳng tâm thần 13,8 20 19,0 20 11,8 Ngủ 10 15,4 18 17,1 28 16,2 Nhận xét: Thường gặp triệu chứng hồi hộp/ tim đập mạnh/ nhanh (40%) 3.2.2 Đặc điểm lâm sàng RLLALT theo ICD 10 3.2.2.1 Đặc điểm lâm sàng triệu chứng lo âu bệnh nhân RLLALT Triệu chứng khởi phát Biểu đồ 3.5 Đặc điểm mức độ lo âu theo HAM – A (n=170) Nhận xét: Thường gặp mức độ nặng chiếm tỉ lệ 37,1% Bảng 3.10 Chủ đề lo âu thường gặp nhóm nghiên cứu Nam(n=65) Nữ(n=105) Chung(n=170) Vấn đề lo âu SL % SL SL % SL Gia đình 52 80,0 83 79,1 135 79,4 Xã hội 28 43,1 38 58,5 65 38,2 Công việc, học tập 48 73,8 60 57,1 108 63,5 Tai nạn, bệnh tật 47 72,3 76 72,4 123 72,4 Kinh tế 32 49,2 47 44,8 79 46,5 Nhận xét: phần lớn lo chủ đề gia đình (79,4%) tai nạn bệnh tật (72,46%) Ít gặp chủ đề xã hội (38,2%) Bảng 3.11 Số chủ đề lo âu từ khởi phát đến lúc vào viện Vấn đề lo âu Nam(n=65) Nữ(n=105) Chung(n=170) SL % SL SL % SL ngày vấn đề 16 24.6 34 32.4 50 29.4 vấn đề 23 35.4 45 42.9 68 40 vấn đề 25 38.5 24 22.8 49 28.8 vấn đề 1.5 1.9 1.8 Tổng 65 100 105 100 170 100 Nhận xét: Thường gặp bệnh nhân có vấn đề lo âu (40%) 3.2.2.2 Đặc điểm lâm sàng triệu chứng khác bệnh nhân RLLALT Bảng 3.14 Đặc điểm số lượng triệu chứng khác bệnh nhân (n=170) Số lượng triệu chứng khác X ± SD 2,5 ± 1,0 Min Max Triệu chứng mục – Tổng số triệu chứng 8,6 ± 3,2 18 Số triệu chứng từ mục - 22 11,2 ± 3,7 22 Nhận xét: Số triệu chứng kích thích thần kinh thực vật 2,5 ± 1,0 Thường xuất 8,6 ± 3,2 triệu chứng tổng số 22 triệu chứng Bảng 3.15 Đặc điểm triệu chứng thể bệnh nhân (n=170) Triệu chứng khác Triệu chứng kích thích thần kinh thực vật Triệu chứng liên quan đến vùng ngực, bụng Hồi hộp/ Tim đập mạnh/ nhanh Vã mồ Run Khơ miệng Khó thở Cảm giác nghẹn Đau/khó chịu ngực Buồn nơn / khó chịu bụng Cơn nóng / lạnh Nam (n=65) SL % 55 84,6 44 67,6 36 55,3 19 29,2 37 56,9 13 20,0 20 30,7 30 46,1 30 46,1 Nữ (n=105) SL % 97 92,3 63 60,0 64 60,9 50 47,6 67 63,8 32 30,4 41 39,1 63 60,0 64 60,9 Chung (n=170) SL % 152 89,4 107 62,9 100 58,8 69 40,5 104 61,1 45 26,4 61 35,8 93 54,7 94 55,2 10 Triệu chứng khác Nam (n=65) Nữ (n=105) Chung (n=170) Triệu chứng Cảm giác tê cóng/kim châm 24 36,9 48 45,7 72 42,3 toàn thân Nhận xét: Triệu chứng hồi hộp/ tim đập mạnh/ nhanh thường gặp 89,4% 14 Bảng 3.23 Hiệu điều trị nhóm triệu chứng kích thích thần kinh thực vật theo thời điểm điều trị (n=99) Nhóm kích T0 T2 T4 p p thích thần kinh SL % SL % SL % (T0-T2) (T0-T4) thức vật Hồi hộp/ Tim đập 73, 88 88,9 73 43 43,4 < 0,0001 < 0,0001 mạnh/ nhanh 59, 36, Vã mồ hôi 59 36 16 16,1 < 0,0001 < 0,0001 57, 34, Run 57 34 17 17,1 < 0,0001 < 0,0001 38, 25, Khô miệng 38 25 16 16,2 0,0036 < 0,0001 Nhận xét: Nhóm triệu chứng kích thích thần kinh thực vật giảm rõ rệt sau tuần điều trị T2 T4 Bảng 3.24 Hiệu điều trị nhóm triệu chứng liên quan đến vùng ngực, bụng theo thời điểm điều trị (n=99) T0 T2 T4 Nhóm ngực, p p bụng (T0-T2) (T0-T4) SL % SL % SL % 56, Khó thở 56 46 46, 25 25, 0,0213 < 0,0001 25, Cảm giác nghẹn 25 16 16,1 11 11,1 0,0187 0,0006 37, Đau/khó chịu ngực 37 27 27,2 14 14,1 0,0189 < 0,0001 Buồn nơn / khó 61 61,6 46 46,4 26 26,2 0,001 < 0,0001 chịu bụng Nhận xét: Nhóm triệu chứng liên quan đến vùng ngực, bụng, có thuyên giảm sau T2 T4 Bảng 3.25 Hiệu điều trị nhóm triệu chứng tồn thân theo thời điểm điều trị (n=99) 15 Nhóm triệu chứng tồn thân SL Cơn nóng / lạnh 56 Cảm giác tê 46 cóng / kim châm T0 T2 % 56, 46, SL 45 30 T4 % 45, 30, SL % p (T0T2) p (T0-T4) 20 20,2 0,0128