Đang tải... (xem toàn văn)
như kinh điển mô tả. Do vậy, rất cần nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, X quang phổi và vi khuẩn gây bệnh của VPBV trong tình hình hiện nay. Hơn nữa, các thông tin về đặc điểm lâm sàng, Xquang phổi và vi khuẩn gây bệnh cũng như các khuyến cáo điều trị VPBV chủ yếu dựa trên các kết quả nghiên cứu trên đối tượng là bệnh nhân viêm phổi bệnh viện liên quan đến thở máy (VPLQTM). Có rất ít thông tin nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân viêm phổi bệnh viện không liên quan thở máy (VPBVKLQTM) ở trong và ngoài nước. Vì vậy, nghiên cứu để có thêm các thông tin về đặc điểm lâm sàng, Xquang phổi và vi khuẩn của VPBV trên riêng từng nhóm đối tượng VPLQTM và VPBVKLQTM cũng rất cần thiết. Bệnh viện Phổi Trung ương là một trong những bệnh viện chuyên khoa đầu ngành, tuyến cuối, nơi tiếp nhận điều trị bệnh nhân từ khắp các vùng miền của cả nước. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang và cập nhật tình hình dịch tễ, sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPBV trên các bệnh nhân với các bệnh nền vào viện chủ yếu là bệnh hô hấp tại đây ở cũng sẽ cung cấp các thông tin cần thiết để có thể can thiệp quản lý, điều trị hiệu quả hơn VPBV trong cả nước. Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang phổi và vi khuẩn gây bệnh của viêm phổi bệnh viện ở người lớn điều trị tại Bệnh viện Phổi Trung ương” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, Xquang phổi của viêm phổi bệnh viện ở người lớn điều trị tại Bệnh viện Phổi Trung ương năm 2014-2015. 2. Xác định vi khuẩn hiếu khí gây bệnh thường gặp và sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập ở đối tượng bệnh nhân trên.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ BẬT TÂN NGHI£N CøU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, XQUANG PHổI Và VI KHUẩN GÂY BệNH CủA VIÊM PHổI BệNH VIệN NGƯờI LớN ĐIềU TRị TạI BệNH VIệN PhổI TRUNG ƯƠNG LUN N TIN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN 1.1.1 Định nghĩa phân loại 1.1.2 Căn nguyên gây bệnh đường xâm nhập 1.1.3 Tình hình mắc yếu tố nguy VPBV 1.2 LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA VPBV 14 1.2.1 Các đặc điểm lâm sàng 14 1.2.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng 15 1.3 CHẨN ĐOÁN VPBV 23 1.3.1 Chiến lược chẩn đoán lâm sàng chiến lược chẩn đoán vi khuẩn 24 1.3.2 Bảng điểm nhiễm khuẩn phổi lâm sàng (CPIS) 26 1.4 TÌNH HÌNH DỊCH TỄ VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY VPBV 27 1.4.1 Tình hình dịch tễ 27 1.4.2 Tình hình kháng sinh vi khuẩn gây VPBV 30 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35 2.1.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 35 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 35 2.2.3 Nội dung biến số nghiên cứu 35 2.2.4 Các phương pháp thực tiêu chuẩn đánh giá 39 2.2.5 Thu thập số liệu: 51 2.2.6 Xử lý số liệu: 51 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 51 2.2.8 Hạn chế nghiên cứu 52 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 53 3.1.1 Phân loại VPBV 53 3.1.2 Giới 53 3.1.3.Tuổi 54 3.1.4 Các yếu tố nguy VPBV 55 3.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ X QUANG PHỔI 58 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng VPBV 58 3.2.2 Đặc điểm X quang phổi 61 3.3 VI KHUẨN HIẾU KHÍ GÂY BỆNH VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH 64 3.3.1 Vi khuẩn hiếu khí gây bệnh 64 3.3.2 Sự đề kháng kháng sinh chủng vi khuẩn gây bệnh 71 Chương 4: BÀN LUẬN 88 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 88 4.1.1 Giới 88 4.1.2 Tuổi 89 4.1.3 Các yếu tố nguy VPBV 90 4.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XQ PHỔI 95 4.2.1 Triệu chứng lâm sàng 95 4.2.2 Đặc điểm X quang phổi 100 4.3 VI KHUẨN HIẾU KHÍ GÂY BỆNH VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH 103 4.3.1 Vi khuẩn hiếu khí gây bệnh 103 4.3.2 Đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh 113 KẾT LUẬN 121 CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Bảng điểm nhiễm khuẩn phổi lâm sàng Pugin 26 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo loại VPBV 53 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính nhóm bệnh nhân VPLQTM VPBVKLQTM 54 Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 54 Bảng 3.4: Tỷ lệ bệnh lý người bệnh VPBV 55 Bảng 3.5: Tỷ lệ yếu tố can thiệp, điều trị trước bị VPBV 56 Bảng 3.6: Phân bố bệnh nhân theo yếu tố nguy liên quan đến môi trường 57 Bảng 3.7: Tỷ lệ triệu chứng 58 Bảng 3.8: Tỷ lệ triệu chứng toàn thân, thực thể 59 Bảng 3.9: So sánh nhiệt độ bệnh nhân VPLQTM VPBVKLQTM 60 Bảng 3.10: So sánh triệu chứng lâm sàng bệnh nhân VPLQTM VPBVKLQTM 60 Bảng 3.11: Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm tổn thương viêm phổi phim X quang phổi chuẩn 61 Bảng 3.12: Đặc điểm tổn thương viêm phổi phim X quang phổi chuẩn nhóm bệnh nhân VPLQTM VPBVKLQTM 62 Bảng 3.13: Tần xuất tổn thương phối hợp phim Xq phổi chuẩn 63 Bảng 3.14: Số loài vi khuẩn phân lập bệnh nhân 64 Bảng 3.15: Phân bố chủng vi khuẩn theo loài 64 Bảng 3.16: Phân bố chủng vi khuẩn theo bệnh phẩm phân lập 65 Bảng 3.17: Phân bố loài vi khuẩn theo bệnh phẩm phân lập 66 Bảng 3.18: Tỷ lệ loài vi khuẩn gây bệnh phân lập nhóm bệnh nhân VPLQTM VPBVKLQTM 67 Bảng 3.19: Tỷ lệ chủng vi khuẩn gây bệnh phân lập bệnh nhân điều trị ICU ICU 68 Bảng 3.20: So sánh tỷ lệ loài vi khuẩn phân lập bệnh nhân VPLQTM VPBVKLQTM điều trị ICU 69 Bảng 3.21: Tỷ lệ chủng vi khuẩn lập nhóm bệnh nhân VPBV sớm VPBV muộn 70 Bảng 3.22: Kết thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh chủng Moraxella catarrhalis 76 Bảng 3.23: Kết thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh chủng Stenotrophomonas maltophilia 76 Bảng 3.24: Kết thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh chủng Providencia stuartii 77 Bảng 3.25: Kết thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh chủng Enterobacter cloacae 78 Bảng 3.26: So sánh tỷ lệ đề kháng kháng sinh chủng Acinetobacter baumannii phân lập bệnh nhân có điều trị loại kháng sinh điều trị ≥ loại kháng sinh trước VPBV 85 Bảng 3.27: So sánh tỷ lệ đề kháng kháng sinh chủng Pseudomonas aeruginosa phân lập bệnh nhân có điều trị loại kháng sinh điều trị ≥ loại kháng sinh trước VPBV 86 Bảng 3.28: So sánh tỷ lệ đề kháng kháng sinh chủng Klebsiella pneumoniae phân lập bệnh nhân có tiền sử điều trị loại kháng sinh điều trị ≥ trước VPBV 87 Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ sốt nghiên cứu Phạm Thái Dũng nghiên cứu 99 Bảng 4.2 Tỷ lệ % vi khuẩn gây VPBV số nước Châu Á 106 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới 53 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh chủng Acinetobacter baumannii 71 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh chủng Pseudomonas aeruginosa 72 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh chủng Klebsiella pneumoniae 73 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh chủng Staphylococcus aureus 74 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh chủng Escherichia coli 75 Biểu đồ 3.7: So sánh tỷ lệ đề kháng kháng sinh Acinetobacter baumannii phân lập bệnh nhân VPLQTM VPBVKLQTM 79 Biểu đồ 3.8: So sánh tỷ lệ đề kháng kháng sinh Pseudomonas aeruginosa bệnh nhân VPLQTM VPBVKLQTM 80 Biểu đồ 3.9: So sánh tỷ lệ đề kháng kháng sinh Acinetobacter baumannii nhóm bệnh nhân VPBV sớm VPBV muộn 81 Biểu đồ 3.10: So sánh tỷ lệ đề kháng kháng sinh P aeruginosa nhóm bệnh nhân VPBV sớm VPBV muộn 82 Biểu đồ 3.11: So sánh tỷ lệ đề kháng kháng sinh Acinetobacter baumannii phân lập bệnh nhân điều trị khu vực ICU khu vực ICU 83 Biểu đồ 3.12: So sánh tỷ lệ đề kháng kháng sinh Pseudomonas aeruginosa phân lập bệnh nhân điều trị khu vực ICU khu vực ICU 84 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh viện (VPBV) loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp đặc biệt nguy hiểm, có tỷ lệ tử vong cao Mặc dù có nhiều tiến cơng tác phòng ngừa bệnh điều trị, nay, VPBV thách thức lớn cơng tác chăm sóc y tế, nước phát triển Các số liệu nghiên cứu cho thấy VPBV chiếm 22% tổng số trường hợp mắc nhiễm khuẩn bệnh viện Tỷ lệ mắc VPBV từ 5-10 trường hợp/1000 lượt bệnh nhân nhập viện, tỷ lệ cao gấp – 20 lần bệnh nhân thở máy Tỷ lệ tử vong bệnh nhân VPBV cao, từ 30-70% Chi phí điều trị liên quan đến VPBV gánh nặng cho xã hội Ước tính Hoa Kỳ, VPBV bệnh nhân thở máy làm kéo dài thêm thời gian thở máy từ 7,6-11,5 ngày, thời gian điều trị từ 11,5-13,1 ngày chi phí điều trị tăng thêm bệnh nhân khoảng 40.000 USD [1],[2] Tại Việt Nam, VPBV thách thức to lớn Nghiên cứu gần cho thấy VPBV loại nhiễm khuẩn thường gặp chiếm tỷ lệ từ 41,9% - 79,4% tổng số nhiễm khuẩn bệnh viện [3],[4] Theo số liệu Bộ Y tế năm 2012, VPBV làm kéo dài thời gian nằm viện thêm từ 6-13 ngày làm tăng viện phí trung bình từ 15-23 triệu đồng cho trường hợp mắc bệnh [5] Chẩn đoán, điều trị VPBV gặp nhiều khó khăn khơng có tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn VPBV tình hình dịch tễ đa dạng vi khuẩn gây bệnh Đặc biệt đề kháng kháng sinh chủng vi khuẩn gây VPBV thay đổi, khác bệnh viện, khu vực Tình trạng sử dụng kháng sinh khơng phù hợp làm gia tăng tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn Tình trạng lạm dụng kháng sinh bệnh nhân làm cho triệu chứng lâm sàng, Xquang phổi VPBV thay đổi không kinh điển mô tả Do vậy, cần nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X quang phổi vi khuẩn gây bệnh VPBV tình hình Hơn nữa, thơng tin đặc điểm lâm sàng, Xquang phổi vi khuẩn gây bệnh khuyến cáo điều trị VPBV chủ yếu dựa kết nghiên cứu đối tượng bệnh nhân viêm phổi bệnh viện liên quan đến thở máy (VPLQTM) Có thơng tin nghiên cứu đối tượng bệnh nhân viêm phổi bệnh viện không liên quan thở máy (VPBVKLQTM) ngồi nước Vì vậy, nghiên cứu để có thêm thông tin đặc điểm lâm sàng, Xquang phổi vi khuẩn VPBV riêng nhóm đối tượng VPLQTM VPBVKLQTM cần thiết Bệnh viện Phổi Trung ương bệnh viện chuyên khoa đầu ngành, tuyến cuối, nơi tiếp nhận điều trị bệnh nhân từ khắp vùng miền nước Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang cập nhật tình hình dịch tễ, đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây VPBV bệnh nhân với bệnh vào viện chủ yếu bệnh hô hấp cung cấp thông tin cần thiết để can thiệp quản lý, điều trị hiệu VPBV nước Xuất phát từ vấn đề trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang phổi vi khuẩn gây bệnh viêm phổi bệnh viện người lớn điều trị Bệnh viện Phổi Trung ương” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, Xquang phổi viêm phổi bệnh viện người lớn điều trị Bệnh viện Phổi Trung ương năm 2014-2015 Xác định vi khuẩn hiếu khí gây bệnh thường gặp đề kháng kháng sinh vi khuẩn phân lập đối tượng bệnh nhân CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN 1.1.1 Định nghĩa phân loại 1.1.1.1 Định nghĩa Định nghĩa VPBV sử dụng thống hướng dẫn điều trị hiệp hội nhiều quốc gia: VPBV viêm phổi mắc phải sau 48 nhập viện viêm phổi khơng có khơng giai đoạn ủ bệnh thời điểm nhập viện [6],[7],[8],[9] 1.1.1.2 Phân loại VPBV Ngoài phân loại chung viêm phổi như: Phân loại theo tổn thương giải phẫu bệnh, phân loại theo mức độ nặng bệnh, phân loại theo nguyên nhân gây bệnh, phân loại theo diễn biến bệnh, viêm phổi bệnh viện phân loại theo yếu tố nguy như: phân loại theo thời gian xuất viêm phổi sớm hay muộn sau nhập viện, phân loại theo nơi điều trị trước bị BPBV khu vực hồi sức cấp cứu (ICU) hay ngồi khu vực ICU,… Trong phân loại theo can thiệp thơng khí học thường sử dụng can thiệp thơng khí học yếu tố nguy hàng đầu VPBV VPBV phân loại theo can thiệp thơng khí học bao gồm: * Viêm phổi liên quan đến thở máy (VPLQTM): Là viêm phổi bệnh viện xuất bệnh nhân sau 48 đặt ống nội khí quản mở khí quản [6] VPLQTM bệnh lý thường gặp bệnh nhân thở máy tác động bất lợi thở máy đặt ống nội khí quản đến chế bảo vệ đường hô hấp chống lại xâm nhập gây bệnh tác nhân VPLQTM có tiên lượng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao [10] * Viêm phổi bệnh viện không liên quan đến thở máy (VPBVKLQTM): Là viêm phổi bệnh viện bệnh nhân khơng đặt ống nội khí quản mở khí quản Thuật ngữ “Viêm phổi bệnh viện” chưa sử dụng thống Theo cách phân loại trên, VPBV bao gồm VPLQTM VPBVKLQTM, nhiều tác giả sử dụng [9],[11] Cách phân loại khác, nhiều tác giả khác sử dụng thuật ngữ “Viêm phổi bệnh viện” cho riêng trường hợp VPBVKLQTM Do vậy, trường hợp này, VPLQTM không bao gồm VPBV [6],[12] Tuy nhiên, VPLQTM VPBVKLQTM xảy thời gian nằm điều trị bệnh viện, nguyên nhân gây bệnh thường vi khuẩn bị lây nhiễm bệnh viện Do vậy, luận án này, sử dụng phân loại VPBV bao gồm VPLQTM VPBVKLQTM Một loại viêm phổi không bao gồm định nghĩa VPBV viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (VPLQCSYT), định nghĩa viêm phổi xuất bệnh nhân có liên quan đến chăm sóc y tế như: điều trị cấp cứu bệnh viện từ ngày trở lên vòng 90 ngày trước đó; người sống sở chăm sóc điều dưỡng người có tiêm truyền tĩnh mạch, chăm sóc vết thương, vào viện hay lọc máu vòng 30 ngày trước Vi khuẩn gây bệnh VPLQCSYT thường có tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao đề kháng kháng sinh cao VPLQCSYT cho liên quan chủ yếu đến yếu tố tiếp xúc với y tế Vì vậy, thời gian trước, VPLQCSYT thường hướng dẫn điều trị chung với viêm phổi bệnh viện[6],[9],[8] Nhưng nghiên cứu gần với số lượng bệnh nhân nghiên cứu lớn cho thấy VPLQCSYT khơng có nguy cao vi khuẩn kháng thuốc đặc điểm người bệnh yếu tố độc lập quan trọng cho nguy mắc vi khuẩn kháng thuốc yếu tố tiếp xúc với y tế [13],[14],[15] Do vậy, Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) Hiệp hội Bệnh ... lý, điều trị hiệu VPBV nước Xuất phát từ vấn đề trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang phổi vi khuẩn gây bệnh vi m phổi bệnh vi n người lớn điều trị Bệnh vi n Phổi. .. vi n Phổi Trung ương với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, Xquang phổi vi m phổi bệnh vi n người lớn điều trị Bệnh vi n Phổi Trung ương năm 2014-2015 X c định vi khuẩn hiếu khí gây bệnh thường... cần nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X quang phổi vi khuẩn gây bệnh VPBV tình hình Hơn nữa, thông tin đặc điểm lâm sàng, Xquang phổi vi khuẩn gây bệnh khuyến cáo điều trị VPBV chủ yếu dựa kết nghiên