BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NGA PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH NHĨM CARBAPENEM TẠI MỘT SỐ KHOA BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NGA PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH NHÓM CARBAPENEM TẠI MỘT SỐ KHOA BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH DƢỢC LÝ - DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 Ngƣời hƣớng dẫn: PGS.TS Đào Thị Vui TS Nguyễn Thị Hồng Hà HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS TS Đào Thị Vui TS Nguyễn Thị Hồng Hà Những người thầy trực tiếp hướng dẫn, bảo tận tình, tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Phòng kế hoạch Tổng hợp, kho lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện Nhi Trung ương nhiệt tình giúp đỡ, hỗ trợ tơi q trình thu thập số liệu Xin cảm ơn tập thể cán Khoa Dược – Bệnh viện Nhi Trung ương – nơi công tác suốt năm qua tạo điều kiện cho học tập thực đề tài Cuối xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới người thân, gia đình bạn bè, người ln động viên giúp đỡ tơi suốt q trình học tập hồn thành đề tài Hà Nội, tháng 04 năm 2018 Học viên Nguyễn Thị Nga MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng I – TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƢƠNG VỀ NHÓM CARBAPENEM 1.1 Cấu trúc hóa học 1.1.2 Dược động học 1.1.3 Dược lực học 1.1.4 Chỉ định 1.1.5 Tác dụng không mong muốn 1.1.6 Tương tác thuốc 1.1.7 Vai trò kháng sinh carbapenem nhiễm khuẩn nặng nhiễm khuẩn bệnh viện 1.2 MỘT SỐ HƢỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH CARBAPENEM 1.2.1 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em (Ban hành kèm theo Quyết định số 3312/QĐ-BYT ngày 07/8/2015 Bộ trưởng Bộ y tế) 1.2.2 Hướng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện Nhi Trung ương 11 1.3 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY 13 1.3.1 Dịch tễ học 13 1.3.2 Định nghĩa viêm phổi liên quan đến thở máy 14 1.3.3 Cơ chế bệnh sinh yếu tố nguy 14 1.3.4 Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy 15 1.3.5 Điều trị 17 1.3.6 Một số nghiên cứu liên quan 19 CHƢƠNG II – ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 NỘI DUNG 23 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.2 NỘI DUNG 24 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.3 MỘT SỐ PHƢƠNG PHÁP VÀ THUẬT NGỮ ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 25 2.3.1 Phương pháp tính độ thải creatinin bệnh nhân nhi 25 2.3.2 Một số tiêu chuẩn để phân tích kết 26 2.3.3 Một số khái niệm dùng nghiên cứu 27 2.4 PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 27 CHƢƠNG III – KẾT QUẢ 28 3.1 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG CARBAPENEM TẠI CÁC KHOA 28 3.1.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 28 3.1.2 Tình hình xét nghiệm vi sinh kháng sinh đồ 29 3.1.3 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh carbapenem 31 3.1.4 Hiệu điều trị chung 36 3.2 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG CARBAPENEM TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU 37 3.2.1 Một số đặc điểm mẫu nghiên cứu 37 3.2.2 Tính hợp lý việc lựa chọn kháng sinh thời điểm điều trị VPTM 40 3.2.3 Sự phù hợp liều dùng - tần suất đưa liều 43 3.2.4 Sự phù hợp cách dùng, đường dùng carbapenem 45 3.2.5 Tương tác thuốc mẫu nghiên cứu 46 3.2.6 Kết điều trị 46 CHƢƠNG IV - BÀN LUẬN 48 4.1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem số khoa bệnh viện Nhi trung ƣơng 48 4.1.1 Đặc điểm mẫu bệnh nhân 48 4.1.2 Đặc điểm sử dụng carbapenem 49 4.2 Phân tích tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh carbapenem bệnh nhân mắc viêm phổi liên quan đến thở máy khoa hồi sức tích cực 52 4.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 52 4.2.2 Đặc điểm sử dụng carbapenem bệnh nhân VPTM 53 CHƢƠNG V – KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 58 I/ KẾT LUẬN .58 Tình hình sử dụng carbapenem khoa 58 Tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh carbapenem bệnh nhân viêm phổi thở máy khoa HSCC 58 II/ KIẾN NGHỊ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AUC Diện tích đường cong biểu diễn biến thiên nồng độ thuốc máu (Area under the curve) BN BNFC Bệnh nhân Dược thư Anh dành cho trẻ em British national formulary for children CLcr DHP-1 Hệ số thải creatinin (Clearance creatinin) Dehydropeptidase DTQG Dược thư quốc gia ESBL β-lactamase phổ rộng Gr(-) Gr(+) (Extended Spectrum Beta-lactamase) Gram âm Gram dương HDSD KSBV HSCC HSHH HSN KPC Hướng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện Hồi sức cấp cứu Hồi sức Hô hấp Hồi sức ngoại Klebsiella pneumoniae carbapenemase KS PBPs Kháng sinh Protein gắn với penicillin (Protein binding penicillin) T>MIC TM TN VPBV VK VPTM Thời gian nồng độ thuốc lớn nồng độ ức chế tối thiểu vi khuẩn Tĩnh mạch Truyền nhiễm Viêm phổi bệnh viện Vi khuẩn Viêm phổi thở máy X mg q Y h X mg Y MỤC CÁC BẢNG Bảng 1: Các thông số dược động học carbapenem sau tiêm tĩnh mạch Bảng 2.1: Nồng độ creatinin huyết trẻ em bình thường 25 Bảng 1: Đặc điểm tuổi, giới tính, thời gian điều trị mẫu nghiên cứu 28 Bảng 2: Vi khuẩn phân lập mẫu nghiên cứu 29 Bảng 3: Độ nhạy vi khuẩn với imipenem meropenem 30 Bảng 4: Tỷ lệ bệnh án có thơng tin sử dụng carbapenem trước nhập viện 31 Bảng 5: Các định điều trị dùng carbapenem 31 Bảng 6: Vị trí carbapenem liệu trình điều trị kháng sinh 32 Bảng 7: Liều dùng tần suất đưa liều 33 Bảng 8: Thời gian truyền carbapenem 34 Bảng 9: Dung môi pha thuốc 34 Bảng 10: Phối hợp carbapnem phác đồ kinh nghiệm 35 Bảng 11: Phối hợp carbapenem phác đồ thay 36 Bảng 12: Đặc điểm chung bệnh nhân VPTM 37 Bảng 13: Các loại tác nhân VPTM 38 Bảng 14: Độ nhạy vi khuẩn với carbapenem bệnh nhân VPTM 40 Bảng 15: Chỉ định dùng carbpanem thời điểm trước VPTM 41 Bảng 16: Tỷ lệ bệnh nhân dự đoán KS ban đầu so với kết KSĐ 42 Bảng 17: Sự phù hợp liều dùng - tần suất đưa liều carbapenem 44 Bảng 18: Thời gian tiêm, truyền carbapenem 45 Bảng 19: Tình hình sử dụng carbapenem có KSĐ đến lúc bệnh nhân viện 46 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình : Hiệu điều trị chung 36 Hình 2: Liên quan vi khuẩn thời điểm xảy VPTM 39 Hình 3: Tỷ lệ KSBĐ carbapenem phù hợp không hợp theo hướng dẫn 42 Hình 4: Tỷ lệ lựa chọn carbapenem phù hợp không phù hợp theo KSĐ 43 Hình 5: Tình trạng viện bệnh nhân 47 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thập kỷ qua, chứng kiến gia tăng đáng kể tỷ lệ số lượng vi khuẩn kháng lại nhiều thuốc kháng sinh Vi khuẩn đa kháng coi bệnh tồn cầu vấn đề sức khoẻ cộng đồng [42] Sử dụng mức kháng sinh, đặc biệt kháng sinh toàn thân, nguyên nhân dẫn đến đề kháng vi khuẩn [26] Carbapenem kháng sinh beta-lactam phổ rộng, khả dung nạp tốt tương đối độc tính, bị kháng [38], [68], kháng sinh có hiệu quả, đặc biệt nhiễm khuẩn bệnh viện nghiêm trọng, kháng sinh lựa chọn cuối sử dụng cho bệnh nhiễm khuẩn kháng có khả kháng với kháng sinh beta-lactam khác [58], [26] Kinh nghiệm lâm sàng qua nhiều năm khẳng định hiệu carbapenem nhiều bác sĩ coi lựa chọn đáng tin cậy để điều trị bệnh nhân nặng với bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện [44] Chính việc sử dụng rộng rãi nhóm kháng sinh này, xuất lây lan nhanh chóng chủng kháng carbapenem, chủ yếu chủng vi khuẩn Gram âm thành vấn đề toàn cầu quan trọng chăm sóc sức khỏe cộng đồng Một vai trò quan trọng carbapenem lựa chọn điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM) Đây bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến nghiêm trọng đơn vị chăm sóc tích cực ngun nhân có liên quan đến tỷ lệ bệnh tật tử vong nhiều quốc gia [61], [60] Cũng lý đó, sử dụng carbapenem cho hợp lý, hiệu mà bảo tồn nhóm kháng sinh dự trữ nhiệm vụ quan trọng bác sỹ dược sỹ Bệnh viện Nhi Trung ương bệnh viện tuyến cuối, chuyên điều trị cho đối tượng bệnh nhân trẻ em, với số lượng bệnh nhân đông khoảng 70.000 bệnh nhân nội trú năm, bệnh viện thường xuyên tiếp nhận trường hợp nhiễm khuẩn nặng, có định dùng kháng sinh, nhóm carbapenem chiếm lượng lớn số kháng sinh tiêu thụ bệnh viện Qua khảo sát sơ tình hình sử dụng carbapenem bệnh viện Nhi Trung ương, số lượng kháng sinh carbapenem sử dụng hàng tháng tương đối lớn, đặc biệt khoa: Hồi sức cấp cứu, Hồi sức ngoại, Hồi sức Hô hấp, Truyền nhiễm, Hô hấp Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu cụ thể tiến hành nhằm đánh giá tình hình sử dụng nhóm thuốc Để hạn chế tình trạng kháng thuốc sử dụng kháng sinh dự trữ cách hợp lý, thực đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem số khoa bệnh viện Nhi Trung ương” với mục tiêu: 1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh carbapenem số khoa bệnh viện Nhi Trung ương Phân tích tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem bệnh nhân mắc viêm phổi liên quan đến thở máy khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi Trung ương Từ kết nghiên cứu, chúng tơi hy vọng góp phần vào việc xác định chiến lược sử dụng carbapenem ngăn ngừa tình trạng kháng thuốc bệnh viện Phụ lục 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN KHẢO SÁT DÙNG CARBAPENEM Phiếu số: Khoa: Tên bệnh nhân: ………………… Mã bệnh án: I THÔNG TIN CHUNG CỦA BỆNH NHÂN Giới tính Nam : Nữ: Tuổi Cân nặng………Chiều cao: ………… Ngày vào viện: ……/……/…… Ngày viện: ……/……/………… Thời gian nằm viện (ngày) Chẩn đoán vào viện: Lý nhập viện: Bệnh chính/bệnh mắc kèm: Chẩn đốn viện: Bệnh chính/bệnh mắc kèm: Kết điều trị Khỏi Nặng Đỡ/giảm Chuyển thuốc Tiền sử bệnh: Tình trạng viện: Không thay đổi Chuyển viện II CÁC XÉT NGHIỆM Xét nghiệm vi khuẩn: Có Ngày XN Ngày trả KQ Khơng Mẫu bệnh phẩm Kháng sinh đồ: Có Ngày KSĐ III Vi khuẩn Không Thuốc SỬ DỤNG CARBAPENEM MIC Độ nhạy Kháng sinh tuyến dƣới: + + kháng sinh: + Ngày bắt đầu: Ngày kết thúc: + Tổng số ngày: Kháng sinh sử dụng: Imipenem Meropenem Tên chế phẩm sử dụng: + Pizulen + Imipenem Cilastatin + Maxpenem + Tienam + Meronem +Bidinam Biên hội chẩn: Có Khơng Ngày hội chẩn: Phác đồ ghi biên bản: + + Ngày sử dụng carbapenem: + Ngày bắt đầu: + Ngày kết thúc: + Tổng số ngày: Vị trí carbapenem: Khởi đầu Thay thế: lần1 lần lần - Nhiễm khuẩn định carbapenem phác đồ khởi đầu: ……………………… - Thời gian sử dụng phác đồ khởi đầu: Từ: đến: - Tổng ngày: Phác đồ thay thế: - Kháng sinh sử dụng trước dùng carbapenem: + + - Nhiễm khuẩn định carbapenem phác đồ thay thế: - Lý thay thế: + Phác đồ sang phác đồ 2: + Từ ngày: Đến ngày:  Triệu chứng LS nặng hơn/không thay đổi  Bệnh tiến triển tốt  Dựa vào kết vi sinh/kháng sinh đồ  Hết thuốc  Khác + Phác đồ sang phác đồ 3: + Từ ngày: Đến ngày:  Triệu chứng LS nặng hơn/không thay đổi  Bệnh tiến triển tốt  Dựa vào kết vi sinh/kháng sinh đồ  Hết thuốc -  Khác Từ ngày: Từ ngày: Đến ngày: Đến ngày: Dùng: Dùng: Phác đồ phối hợp KS (Cân nặng: ……………) Ngày Biệt dƣợc Tổng liều Liều dùng Tần suất, thời KS dùng ngày lần điểm dùng kèm 10 Cách dùng, đƣờng dùng, tốc độ truyền, dung môi pha + Cách dùng: Tiêm 3-5 phút Truyền 1-2h TM 60 phút Truyền 20-30 phút Truyền 2-3h TM 30 phút Truyền 30-60 phút + Đƣờng dùng: Tiêm tĩnh mạch chậm Không ghi rõ Truyền tĩnh mạch chậm + Tốc độ truyền: Có ghi Khơng ghi + Dung môi pha: NaCl 0.9% Glucose 10% Glucose 5% Nước cất Phụ lục 2: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN VPTM Phiếu số I- ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 1.Họ tên bệnh nhân 2.Mã bệnh án 3.Tuổi Cân nặng Giới Nam Nữ 6.Ngày nhập viện 7.Ngày viện Tổng ngày nằm viện Ngày vào-ra khoa ICU Tổng ngày dùng KS 10 Chẩn đốn lúc nhập viện - Bệnh chính: - Bệnh mắc kèm: - Biến chứng 11 Thời điểm bắt đầu thở máy 12 Thời điểm kết thúc thở máy 13 Thời điểm xác định VPTM 14 Loại VPTM Sớm Muộn 15 Yếu tố nguy Có Khơng 16 Kết điều trị Khỏi Đỡ/giảm Nặng Xin II- ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN Cận lâm sàng a Xét nghiệm huyết học: Không thay đổi Tử vong Ngày Số lượng bạch cầu (WBC) Bạch cầu trung tính (NEUT) (g/l) Hct (%) b Xét nghiệm sinh hóa máu Ngày Creatinin (mcmol/l) CRP (mg/l) Procalcitonin c Xét nghiệm vi sinh Bệnh phẩm Ngày xét nghiệm Ngày trả kết Âm/Dƣơng tính Vi khuẩn d Kháng sinh đồ Ngày làm KSĐ Thuốc MIC III – THỜI ĐIỂM XÁC ĐỊNH VPTM - Ngày xác định VPTM: - Các dấu hiệu lâm sàng: + Nhiệt độ: ≥38.5°C 15.000/mm3 Đờm có mủ, tăng tiết dịch Hơ hấp: + Đờm nội khí quản ≥106 khóm VK + Dịch rửa phế quản ≥104 khóm VK Có