BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO T ẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 MAI ĐẮC VIỆT NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐO ÁN HÌNH ẢNH, MƠ BỆNH HỌC VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT Q UẢ THAY KHỚ P HÁNG TO ÀN PHẦN ĐIỀU TRỊ HO ẠI TỬ VÔ KHUẨN CHỎ M XƯƠ NG ĐÙI Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 TÓ M TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – Năm 2018 CƠNG T RÌNH ĐƯỢC HỒN T HÀNH T ẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.T S Lưu Hồng Hải PGS.T S T rịnh T uấn Dũng Phản biện 1: PGS.T S Nguyễn Xuân Thùy Phản biện 2: PGS.T S Nguyễn Phúc Cương Phản biện 3:PGS.T S Đỗ Đức Cường Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật thay khớp háng (PTT KH) toàn phần thường định bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi (HT VKCXĐ) giai đoạn muộn, chiếm khoảng 10% tổng số 500.000 khớp háng PTTKH toàn phần hàng năm Mỹ Các nghiên cứu cho thấy kết PTTKH bệnh nhân HT VKCXĐ bệnh nhân thối hóa khớp háng ngun nhân khác Chất lượng bè xương hay bất thường xương xốp liền kề với bề mặt khớp háng nhân tạo yếu tố quan trọng liên quan đến lỏng khớp háng nhân tạo sau phẫu thuật bệnh nhân HT VKCXĐ Một số tác giả cho hoại tử tế bào xương vùng đầu gần xương đùi yếu tố quan trọng việc giải thích lỏng khớp nhân tạo vô khuẩn bệnh nhân HT VKCXĐ T uy nhiên, hoại t t ế bào xương vùng đầu gần xương đùi ảnh hưởng đến khớp háng nhân tạo nghiên cứu T ại Việt Nam, bệnh HT VKCXĐ chiếm tỉ lệ từ 44.6% đến 62.5% số bệnh nhân PTT KH toàn phần, nhóm tuổi thường gặp từ 40 – 50 tuổi T uy nhiên, nghiên cứu chất lượng xương xốp vùng đầu gần xương ảnh hưởng chất lượng xương đầu gần xương đùi đến kết PTTKH tồn phần khơng xi măng bệnh nhân HT VKCXĐ giai đoạn IV, V, VI theo phân loại Steinberg chưa tác giả nước nghiên cứu Đánh giá chất lượng xương xốp vùng đầu gần xương đùi dựa X-quang cộng hưởng từ không đủ phương pháp xác mơ bệnh học Vì vậy, chúng tơi thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm chẩn đốn hình ảnh, mơ bệnh học đánh giá kết thay khớp háng toàn phần bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm Xquang, cộng hưởng từ mô bệnh học chỏm xương đùi, xương xốp vùng cổ mấu chuyển xương đùi bệnh hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi giai đoạn IV, V, VI Đánh giá kết điều t rị hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi giai đoạn IV, V, VI phẫu thuật thay khớp háng tồn phần khơng xi măng nhận xét số yếu tố liên quan Những đóng góp luận án - Đây cơng trình nghiên cứu sâu Việt Nam mô bệnh học chỏm xương đùi, xương xốp vùng cổ, vùng mấu chuyển lớn mấu chuyển bé xương đùi bệnh lý hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi Nghiên cứu xác định độ nhạy độ đặc hiệu X-quang, cộng hưởng từ phát hoại tử xương chỏm xương đùi vùng đầu gần xương đùi chứng minh mô bệnh học - Nghiên cứu đưa kết t hay khớp háng tồn phần khơng xi măng giai đoạn bệnh đồng thời khảo sát bước đầu mổi liên quan hoại tử xương đầu gần xương đùi xác định MBH CHT với thay đổi quanh chuôi khớp nhân tạo - Nghiên cứu đưa thông điệp nên chụp cộng hưởng từ trước phẫu thuật để phát hoại tử xương vùng đầu gần xương đùi từ lựa chọn loại chi khớp phù hợp có kế hoạch theo dõi điều trị sau phẫu thuật để hạn chế trình tiêu xương gây lỏng khớp nhân tạo sớm Cấu trúc luận án Luận án trình bày 125 trang với chương chính: Đặt vấn đền: trang, chương – Tổng quan: 30 trang, chương 2- Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 28 trang, chương – Kết nghiên cứu: 28 trang chương – Bàn luận: 34 trang, Kết luận kiến nghị trang Luận án có 33 bảng, 45 ảnh, 09 biểu đồ, 133 tài liệu tham khảo 11 tài liệu tiếng Việt, tài liệu tiếng Pháp 120 tài liệu tiếng Anh CHƯƠ NG 1: TỔ NG Q UAN 1.1 Khái quát bệnh hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi 1.1.1 Định nghĩa hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi (HT VKCXĐ) bệnh có tổn thương hoại tử tế bào xươngvà tuỷ xương bị thiếu máu nuôi dưỡng phần chỏm xương đùi (CXĐ) Bệnh tiến triển dần dẫn tới gãy xương sụn, xẹp CXĐ, thối hóa thứ phát gây chức khớp háng 1.1.2 Các yếu tố nguy 1.1.2.1.Chấn thương khớp háng 1.1.2.2 Các yếu tố không chấn thương 1.1.2.3 Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi tự phát (idiopathie) 1.2 Đặc điểm lâm sàng hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi -T rên lâm sàng bệnh HT VKCXĐ có dấu hiệu triệu chứng không đặc hiệu Ở giai đoạn sớm bệnh khơng có triệu chứng đau; nhiên, giai đoạn muộn bệnh, bệnh nhân thường xuất triệu chứng đau hạn chế vận động khớp háng - Biên độ vận động thụ động khớp háng bị hạn chế đặc biệt động tác xoay thụ động 1.3 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi 1.3.1 Xquang - Chẩn đoán HT VKCXĐ giai đoạn sớm Xquang có độ nhạy 41% Xquang khơng chẩn đốn HT VKCXĐ giai đoạn O I - Xquang có giá trị đánh giá xẹp chỏm xương đùi thay đổi liên quan đến thối hóa khớp 1.3.2 Cộng hưởng từ - Trong hầu hết báo cáo cho thấy, CHT chẩn đốn tổn thương sớm với độ nhạy độ đặc hiệu 90% dựa mô bệnh học diễn diến bệnh đến giai đoạn muộn * Giai đoạn sớm bệnh: Trên CHT chỏm xương đùi có hình ảnh đường (dải) giảm tín hiệu giới hạn sụn xung T 1W dấu hiệu đường đơi bao gồm đường viền ngồi giảm tín hiệu đường viền tăng tín hiệu xung T2W * Giai đoạn muộn bệnh: Có thể thấy vùng cường độ tín hiệu thấp vùng sụn hình ảnh bờ viền chỏm khơng xung T1W T2W 1.4 Đặc điểm mô bệnh học hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi - Biểu tổn thương tuỷ xương: Nhồi máu (hoại tử), mô hạt - Các dấu hiệu tổn thương bè xương: Bè xương chết hốc xương rỗng, dày bè xương, gãy xương sụn 1.5 Chẩn đốn hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi người lớnr 1.5.1 Chẩn đoán xác định hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi Chẩn đốn xác định bệnh HT VKCXĐ dựa vào tiêu chuẩn thông qua ủy ban Nghiên cứu bệnh lý đặc biệt (Specific Disease Investigation Committee) Nhật Bản tháng 06/2001 1.5.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh: T heo phân loại theo Steinberg 1995 gồm giai đoạn 1.6 Điều trị hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi 1.6.1 Điều trị không phẫu thuật 1.6.2 Điều trị phẫu thuật bảo tồn chỏm xương đùi 1.6.3 Điều trị phẫu thuật thay khớp háng tồn phần bệnh nhân hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi - Phẫu thuật thay khớp háng hường định bệnh nhân HT VKCXĐ sau giai đoạn bẹp CXĐ (giai đoạn IV,V,VI) - Vào cuối năm 1960 Châu âu vào đầu năm 1970 Mỹ PTTKH toàn phần trở thành phương pháp điều trị hiệu cho số bệnh lý thối hóa khớp háng có bệnh HT VKCXĐ T rong báo cáo công bố vào năm 1981 1984 bệnh nhân PTT KH toàn phần, kết tốt đến tốt gần 81% số BN với thời gian theo dõi trung bình năm tỉ lệ thay lại 13% Salvati Cornell thông báo tỉ lệ thất bại 37% với thời gian theo dõi trung bình năm (từ đến 10 năm) cao gấp lần so với PTT KH bệnh nhân thối hóa khớp háng nguyên nhân khác Một yếu tố quan t rọng ảnh hưởng đến t ỉ lệ thất bại cao nhóm bệnh nhân HT VKCXĐ chất lượng xương - Nghiên cứu Sarmiento CS cho thấy tỉ lệ xuất đường viền sáng quanh ổ cối nhân tạo nhóm bệnh nhân bị HT VKCXĐ (32%) cao nhóm bệnh nhân cao tuổi (11%), nghiên cứu kết luận chất lượng bè xương yếu tố quan trọng cố định ổ cối chuôi khớp nhân tạo - Trong kết MBH xương bị hoại tử cho thấy thể tích bè xương bị giảm, giảm độ dày lớp osteoid (trước hình thành mơ xương) giảm tạo can xương Xương xốp hoại tử xương vơ khuẩn trở nên yếu bị gãy có lực truyền tải từ khớp háng nhân t ạo vào xương liền kề với bề mặt khớp nhân tạo không tạo liên kết xương khớp háng nhân tạo - Nghiên cứu Saito nhận thấy hầu hết khớp háng nhân tạo bị lỏng có chứng MBH hoại tử xương lan rộng ngồi CXĐ Kim Calder mơ tả chết tế bào xương bất thường trình tạo xương hủy xương đầu gần xương đùi BN bị HT VKCXĐ, tác giả cho lỏng khớp háng nhân tạo sớm bệnh nhân HT VKCXĐ liên quan đến hoại tử xương vùng đầu gần xương đùi - Ở Việt Nam, PTTKH toàn phần bệnh nhân HT VKCXĐ chiếm tỉ lệ cao từ 44.6% đến 62.5% số bệnh nhân PTT KH toàn phần Bệnh HT VKCXĐ thường gặp nam giới, tuổi đời từ 40 đến 50 tuổi, nghĩa đa số bệnh nhân độ tuổi lao động, nguy thay khớp lại lần cao Nhận thấy vấn đề trên, nghiên cứu đề tài CHƯƠ NG ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu - 90 bệnh nhân (145 khớp háng) chẩn đoán HT VKCXĐ giai đoạn IV, V, VI theo phân loại Steinberg không nguyên nhân chấn thương định tiến hành PTTKH tồn phần khơng xi măng Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 9/2011 đến tháng 05/2015 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân 18 tuổi, chẩn đoán HT VKCXĐ giai đoạn IV,V, VI theo phân loại Steinberg PTTKH tồn phần khơng xi măng sử dụng lối vào khớp phía sau bên (posterolateral) Sử dụng chi khớp Corail loại tiêu chuẩn, ổ cối Pinnacle tiêu chuẩn Depuy Bệnh nhân tái khám đầy đủ theo hẹn 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không tiêu chuẩn lựa chọn 2.2 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu thực theo phương pháp mô tả tiến cứu, can thiệp lâm sàng, theo dõi dọc 2.2.1 Đánh giá đặc điểm lâm sàng, Xquang cộng hưởng từ trước phẫu thuât bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi 2.2.1.1 Đặc điểm lâm sàng: - T uổi, giới, tiền sử yếu tố nguy - Đánh giá chức khớp háng trước phẫu thuật theo thang điểm Harris (tổng 100 điểm) Kết quả: Rất tốt: 90-100 điểm, Tốt:8089 điểm, T rung bình:70-79 điểm Kém 70 điểm 2.2.1.2 Đặc điểm Xquang hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi - Tổn thương CXĐ: vùng đặc xương và/hoặc ổ khuyết xương chỏm xương đùi Dấu hiệu hình liềm Xẹp chỏm xương đùi - Hình ảnh thối hóa khớp háng: Khe khớp hẹp, nang xương sụn gai xương chỏm xương đùi ổ cối 2.2.1.3 Đặc điểm cộng hưởng từ hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi Chụp CHT 3.0 T esla: khớp háng hai bên sử dụng xung: Coronal sagital T1W T2W; Coronal STIR; Axial T1W - Dải/đường giảm tín hiệu bao quanh vùng thiếu máu CXĐ xung T 1W Giảm tín hiệu xung T 1W CXĐ - Dấu hiệu đường đôi xung T 2W - Dấu hiệu hình liềm (gãy xương sụn) Hình ảnh xẹp CXĐ - Dấu hiệu tràn dịch khớp háng: Đánh giá theo cách phân độ Mitchell, dựa hình ảnh coronal T2W phân mức độ 2.2.1.4 Phân loại giai đoạn bệnh theo Steinberg Phân loại Steinberg chia HT VKCĐ thành giai đoạn bệnh đó: Giai đoạn IV: Xẹp CXĐ, ổ cối không bị tổn thương Xquang Giai đoạn V: CXĐ xẹp, ổ cối tổn thương nhìn thấy rõ Xquang Thay đổi sớm khe khớp hẹp tổn thương sụn ổ cối Giai đoạn VI: T hối hóa khớp t iến triển với hình ảnh khe khớp hẹp nặng Xquang 2.2.2 Các bước tiến hành phẫu thuật khớp háng tồn phần khơng xi măng điều trị hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi  Đo kích thước dự kiến khớp nhân tạo thực với phần mềm OptiMedi 2D máy vi tính  Chuẩn bị bệnh nhân dụng cụ trước mổ  PTTKH tồn phần khơng xi măng với đường mổ sau bên 2.2.3 Đánh giá kết lâm sàng sau phẫu thuật 2.2.3.1 Đánh giá kết lâm sàng sớm sau mổ: đến 10 ngày - T ình trạng vết mổ, so le chi - Biến chứng sớm: tổn thương thần kinh, chảy máu, viêm tắc tĩnh mạch, trật khớp, nhiễm khuẩn vết mổ, khớp háng 2.2.3.2 Đánh giá kết lâm sàng sau phẫu thuật: 3, 6, 12 , 24 tháng, năm năm lần kiểm tra lần cuối - T ình trạng vết mổ, so le chi, trật khớp viêm tắc tĩnh mạch sâu - Đánh giá chức khớp háng theo thang điểm 100 Harris 2.2.3.3 Đánh giá kết X-quang sau phẫu thuật  Đánh giá kế t Xquang sớm sau mổ: < tháng + Vỡ, thủng ổ cối, nứt gãy xương đùi + Xác định trục chi khớp góc dạng ổ cối nhân tạo  Đánh giá kết Xquang sau mổ: tháng, tháng, 12 tháng, 24 tháng, năm lần kiểm tra lần cuối + Lún chuôi khớp nhân tạo + Sự thay đổi quanh chuôi khớp nhân tạo Xquang: mối liên kết xương, đường viền sáng, tiêu xương phì đại vỏ xương theo 14 vùng Gruen Giá đỡ xương đầu m út chi khớp ,lỏng khớp, phì đại tiêu xương cổ xương đùi (calcar) + Sự thay đổi quanh ổ cối nhân tạo Xquang: đường viền sáng, tiêu xương xuất quanh ổ cối đánh giá vùng theo DeLee + Góc giạng ổ cối nhân tạo 2.2.3.4 Biến chứng phẫu thuật sau phẫu thuật 2.2.4 Đánh giá giải phẫu bệnh - Chúng đánh giá mô bệnh học 90 bệnh nhân (90 khớp háng) bị HT VKCXĐ giai đoạn IV, V, VI theo phân loại Steinberg PTT KH tồn phần khơng xi măng lần đầu Có 30 khớp giai đoạn IV, 30 khớp háng giai đoạn V 30 khớp háng giai đoạn VI - Bệnh phẩm chỏm xương đùi cắt thành lát mỏng khoảng 0,5 cm mẫu bệnh phẩm xương xốp vùng đầ u gần xương đùi cố định formol 10% sau lấy Bệnh phẩm khử canxi, sau đúc block paraffin cắt mảnh với độ dày 3-4µm làm tiêu nhuộm Hematoxylin – Eosin - Đánh giá hình ảnh đại thể : dịch khớp, màng hoạt dịch, CXĐ, diện tổn thương, sụn ổ cối, dây chằng ngang, hố dây chằng tròn - Đánh giá hình ảnh vi thể 11 Bảng 3.8 Hình ảnh tổn thương tuỷ xương vùng cổ, mấu chuyển lớn, mấu chuyển bé xương đùi xung T1W T2W Vùng tín hiệu khơng đồng (n = 145) Cộng hưởng từ GĐ IV (n= 52) Tỉ lệ % GĐ V (n= 44) Tỉ lệ % GĐ VI (n= 49) Tỉ lệ % p Vùng xương đùi Cổ xương đùi 10 19,2 12 27,3 20 40,8 < 0,01 Mấu chuyển lớn 15,4 15,9 18,4 > 0,05 Mấu chuyển bé 14 26,9 13 29,5 14 28,6 > 0,05 * Nhận xét: T ín hiệu bất thương xuất vùng ngồi CXĐ vùng cường độ tín hiệu không đồng T1W và/ T2W 3.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh HTVKCXĐ 3.3.1 Đặc điểm tổn thương đại thể 3.3.2 Đặc điểm tổn thương mô bênh học 3.3.2.1 Đặc điểm tổn thương mô bênh học chỏm xương đùi Bảng 3.15 Các tổn thương mô bệnh học chỏm xương đùi theo giai đoạn Arlet Durroux Giai đoạn Giai đoạn n=7 n=83 Tổng n=90 Nhồi máu (hoại tử) 83 90 Phù tủy Dạng mô hạt 7 66 82 73 90 Bè xương chết 30 30 Gãy xương sụn 83 90 Tăng hủy cốt bào Dày bè xương 12 83 14 90 Giảm sợi chun 66 73 Thối hóa phần Thối hóa tồn - 63 17 67 17 Tổn thương mô bệnh học Tuỷ xương Bè xương Sụn khớp 12 * Nhận xét: 100% CXĐ có tổn thương nhồi máu (hoại tử) bè xương chết Đây tổn thương đặc hiệu cho hoại tử xương MBH 3.3.2.2 Đặc điểm tổn thương vi thể vùng đầu gần xương đùi Bảng 3.16 Mô bệnh học hoại tử xương xốp đầu gần xương đùi (theo phân độ Humphreys) Hoại tử x ương Độ Độ Độ Độ Tổng n = 90 Vùng Cổ xương đùi n Tỉ lệ % 49 54,4 18 20,0 14 15,5 10,0 90 100,0 MCL xương đùi n Tỉ lệ % 62 68,9 16 17,8 8,9 4,4 90 100,0 MCB xương đùi n 55 19 10 90 Tỉ lệ % 61,1 21,1 11,1 6,7 100,0 * Nhận xét: Hoại tử bè xương xốp vùng cổ, MCL MCB xương đùi t ương ứng là: 45,6%, 31,2% 38,9% * Tổn thương mô bệnh học đầu gần xương đùi theo giai đoạn bệnh (theo Steinberg n= 90): Hoại tử xương vùng cổ xương đùi tăng dần theo giai đoạn bệnh, với p < 0,05, hoại tử xương vùng MCL MCB không tăng theo giai đoạn bệnh 3.4 Đối chiếu kế t xquang, cộng hưởng từ mô bệnh học Bảng 3.19 Đối chiếu tổn thương đặc hiệu giai đoạn muộn cộng hưởng từ với mô bệnh học Mô bệnh học Cộng hưởng từ Phù tuỷ Nhồi máu (hoại tử) Bè x ương chết Tổng n = 90 Dải/vùng giảm tín hiệu 77 90 90 90 Dấu hiệu đường đôi 77 84 84 84 *Nhận xét: T ất CXĐ có tổn thương đặc hiệu HT VKCXĐ CHT , có hình ảnh nhồi máu có bè xương chết MBH 13 * Độ nhạy độ đặc hiệu CHT phát tổn thương hoại tử xương CXĐ 100%, phát tổn thương hoại tử xương vùng đầu gần xương đùi 59,0% độ đặc hiệu 89,7% * Đối chiếu cộng hưởng từ với mô bệnh học xương xốp đầu gần xương đùi (theo Humphrey CS): Đối với hoại tử bè xương độ CHT có độ nhạy 28,2%, với hoại tử xương độ độ CHT có độ nhạy 90,9% * So sánh kết Xquang cộng hưởng từ phát hoại tử xương chỏm đầu gần xương đùi: Xquang có độ nhạy chấn đốn xác định HT VKCĐ giai đoạn muộn 100% , hoại tử xương vùng cổ xương đùi 68%, vùng MCL 13,6% vùng MCM 26,6% 3.5 Kết phẫu thuật thay khớp háng tồn phần khơng xi măng 3.5.1 Kết gần ( ≤ tháng sau phẫu thuật) - Kết chụp Xquang sau phẫu thuật: khơng có dấu hiệu nứt xương, gãy xương đùi ổ cối - Vị trí chi khớp phim thẳng: Chi khớp trục trung gian 105/145 (72,4%); chi khớp có trục vẹo ngồi 36/145 (24,8%); chi khớp có trục vẹo 4/145 (2,8%) - Đường viền sáng (radiolucent line) quanh ổ cối nhân tạo Xquang thẳng: Sau phẫu thuật có 23/145 ổ cối nhân tạo xuất đường viền sáng chiếm tỉ lệ 15,9% vùng I có 15 ổ cối, vùng II cổ cối vùng III 12 ổ cối - Vị trí ổ cối nhân tạo phim Xquang thẳng: Góc giạng trung bình ổ cối nhân tạo 39,54 (từ 32 đến 55 0) 3.5.2 Kết xa phẫu thuật thay khớp háng ( ≥ 24 tháng) 3.5.2.1 Kết lâm sàng  Triệu chứng đau đùi (số khớp háng = 145) - Đau đùi gặp 20 khớp háng đau mức nhẹ chiếm tỉ lệ 19/145, đau mức độ vừa gặp khớp háng 14 - Sau phẫu thuật 12 tháng khơng có khớp háng có triệu chứng đau mặt trước 1/3 đùi  Kết lâm sàng sau phẫu thuật thời điểm theo dõi trung bình 47,28 tháng Bảng 3.27 Kết lâm sàng theo thang điểm Harris Giai đoạn Điểm Harris Trước phẫu thuật (A) p trước phẫu thuật Sau phẫu thuật (B) p sau phẫu thuật IV (1) (n= 52) V (2) (n= 44) VI (3) (n= 49) Tổng (n= 145) 50,21 ± 43,70 ± 35,31 ± 43,74 ± 7,82 8,09 7,14 9,25 p Hariss(1-2) < 0,001; pHariss(2-3) < 0,001 97,92 ± 3,18 96,57 ± 3,70 94,22 ± 3,96 96,67 ± 3,82 p p (A-B) < 0,001 pHariss(1-2) > 0,05; pHariss(2-3) < 0,05; pHariss(1-3) < 0,001 * Nhận xét : Điểm Harris sau phẫu thuật giai đoạn IV V khơng có khác biệt với p > 0,05, có khác biệt giai đoạn IV, V VI có ý nghĩa thống với p < 0,001 * Kế t lâm sàng theo thang điểm Harris: tốt: 94,5% tốt: 5,5% Giữa giai đoạn khác biệt với p > 0,05 3.5.2.2 Kết X-quang sau phẫu thuật thay khớp háng - Lún chuôi khớp: gặp 24/145 chuôi khớp (16,6%) sau tháng chi khớp lún 4mm; chi khớp bị lún 3mm; 15 chuôi khớp lún 2mm sau phẫu thuật tháng không tiến triển thêm suốt thời gian theo dõi đến 24 tháng - Mối liên kết xương (endosteal spot weld): quan sát phim X-quang sau phẫu thuật 24 tháng 100% chuôi khớp - Đường viền sáng ( radiolucent line): xuất 41/145 (28,3%) chuôi khớp 15 3.5.2.3 Biến chứng muộn sau phẫu thuật - Không gặp biến chứng như: viêm tắc mạch tĩnh mạch sâu, nhiễm khuẩn, trật khớp háng, vỡ gốm gãy xương quanh khớp háng nhân tạo 3.6 Đối chiếu kế t CHT, MBH với kế t thay khớp háng toàn phần bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi - T iêu xương vùng cổ xương đùi (calcar) liên quan đến hoại tử xương vùng cổ xương đùi với p < 0,05 - Lún chuôi khớp (15,6 %) liên quan đến hoại tử xương vùng mấu chuyển xương đùi p < 0,05 - Hoại tử xương vùng MCL MCB xương đùi xác định mô bệnh học liên quan đến xuất đường viền sáng vùng 1, 7, 14 theo Gruen với p < 0,05 - Sự xuất đường viền sáng vùng 1, 7, 14 nhóm BN hoại t xương vùng MCL MCB cao nhóm BN hoại t xương vùng MCL vùng MCB, với p < 0,001 Bảng 3.31 Mối liên quan xuất đường viền sáng quanh chuôi khớp hoại tử xương đầu gần xương đùi cộng hưởng từ Cộng hưởng từ Hoại tử x ương đầu gần x ương đùi (n= 90) Có Đường viền sáng Các vùng theo Gruen p Không n = 25 % n = 75 % Vùng Vùng 7 28,0 24,0 2,7 1,3 < 0,001 < 0,001 Vùng Vùng 14 12 10 48,0 40,0 6,7 5,3 < 0,001 < 0,001 * Nhận xét: Hoại tử xương vùng đầu gần xương đùi CHT liên quan đến xuất đường viền sáng vùng 1, 7, 14 theo Gruen chuôi khớp với p < 0,001 16 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc tuổi giới Kết nghiên cứu cho thấy bệnh thường gặp nam giới với tỷ lệ nam/nữ 9/1 Tuổi trung bình bệnh nhân 49,86 ± 7,49, lứa tuổi thường gặp 40 đến 60 tuổi Đây lứa tuổi mà nhà lâm sàng đặc biệt quan tâm, phẫu thuật thay khớp háng (PTTKH) độ tuổi đối diện với khả thay lại khớp háng lần cao 4.2 Đặc điểm tổn thương hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi phim X-quang thường quy 4.2.1 Đặc điểm X-quang giai đoạn IV (theo Steinberg) - T rên X-quang 100% CXĐ có tổn thương dạng ổ khuyết xương đặc xương Đây dấu hiệu điển hình cho tình trạng hoại tử xương bệnh HT VKCXĐ Các dấu hiệu gặp bệnh giai đoạn II Hình ảnh xẹp CXĐ dấu hiệu đặc trưng X-quang giai đoạn chiếm tỉ lệ 100% Diện xẹp CXĐ > 30% chiếm tỉ lệ 69,3% T uy nhiên, xẹp CXĐ chưa làm hẹp khe khớp 4.2.2 Đặc điểm X-quang giai đoạn V VI (theo Steinberg) Chúng gặp 100% CXĐ bị xẹp, kèm theo khe khớp hẹp T uy nhiên hình ảnh tổn thương dạng đặc xương sụn nang xương ổ cối gặp 26,7% hình ảnh gai xương quanh ổ cối chiếm tỉ lệ 36,7% Như vậy, hình ảnh Xquang đặc trưng giai đoạn V xẹp CXĐ hẹp khe khớp - Hình ảnh X-quang khớp háng giai đoạn VI bệnh thoái hố khớp háng tiến triển, ngồi hình ảnh tổn thương giống giai đoạn V hình ảnh đặc xương sụn xuất nang xương ổ cối chiếm tỉ lệ 73,5%, hình ảnh gai xương quanh ổ cối chiếm tỉ lệ 75,5% tổn thương dạng mài mòn phá huỷ ổ cối 56,8% Các dấu hiệu thường xuất đồng thời phối hợp 2/3 dấu hiệu 4.3 Đặc điểm tổn thương hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi giai đoạn IV,V,VI phim cộng hưởng từ 17 - Dải (đường) vùng giảm tín hiệu T1W T2W: Kết nghiên cứu cho thấy hình ảnh dải giảm tín hiệu T 1W gặp tỷ lệ thấp giai đoạn muộn chiếm tỷ lệ 7,6% Ngược lại vùng giảm tín hiệu T1W T2W gặp tỷ lệ tăng dần theo giai đoạn bệnh, giai đoạn VI có tỷ lệ cao 100%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Dấu hiệu đường đơi hình ảnh tổn thương CHT mà gặp nhiều nhất, chiếm tỷ lệ > 90% tất giai đoạn bệnh Theo tác giả Michael D.G dấu hiệu đường đơi hình ảnh đặc hiệu cho hoại tử xương CHT gặp với tỷ lệ 80% - Dấu hiệu phù tuỷ xương thường có CXĐ, cổ xương đùi vùng liên mấu chuyển Biểu vùng giảm tín hiệu T1W, tăng tín hiệu T2W T2W xố mỡ (STIR) Dấu hiệu thường gặp HT VKCXĐ nhiên dấu hiệu đặc hiệu bệnh Trong tỷ lệ phù tuỷ xương 48%, giai đoạn IV có tỷ lệ cao 72%, Nghiên cứu gặp phù tuỷ xương tất các giai đoạn bệnh (72,6% CXĐ có phù tuỷ), đặc biệt giai đoạn IV có tỷ lệ cao chiếm 90,4% (Bảng 3.5) - Tràn dịch khớp háng: Có 88,9% khớp háng tràn dịch, tràn dịch khớp có tỷ lệ cao giai đoạn IV chiếm 96,1% Giai đoạn VI có tỷ lệ thấp chiếm 87,7% - Đặc điểm tổn thương cộng hưởng từ đầu gần xương đùi: Kết nghiên cứu cho thấy hình ảnh tổn thương vùng đầu gần xương đùi CHT vùng giảm tín hiệu khơng đồng T 1W tăng tín hiệu khơng đồng T 2W xóa mỡ (ST IR) Chúng nhân thấy tổn thương gặp vùng cổ xương đùi tăng theo giai đoạn bệnh khác biệt với p < 0,01, chứng tỏ có tượng hoại tử xương thứ phát dẫn đến lan rộng ổ hoại tử xương xuống cổ xương đùi T uy nhiên, tổn thương tủy xương vùng MCB vùng vùng MCL không tăng theo giai đoạn bệnh với p > 0,05 18 4.4 Đặc điểm mô bệnh học hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi giai đoạn IV, V, VI - Phân tích MBH 90 CXĐ cho thấy 100% CXĐ có tổn thương tuỷ xương, bè xương sụn khớp Kết MBH vùng hoại tử với tổn thương hoại tử bè xương tủy xương hoàn toàn với tăng sinh mô xơ chiếm tỉ lệ cao 83/90 (92,2%) tương ứng với giai đoạn theo phân loại MBH Arlet Durroux Với tổn thương bè xương khơng có tác dụng chịu lực vời diện tổn thương CXĐ rộng dó tác động lực tải CXĐ ngày xẹp biến dạng nặng - T ổn thương tủy xương có tính đặc hiệu bệnh HT VKCXĐ hình ảnh nhồi máu (hoại tử tuỷ xương) gặp 100% CXĐ Do CXĐ tổn thương giai đoạn muộn nên hình ảnh nhồi máu chủ yếu dạng thoái hoá (tế bào mỡ hoá, tế bào mỡ bị phá vỡ, tạo chất vơ hình) chiếm tỉ lệ 100% tuỷ nghèo tế bào khơng có tế bào chiếm tỉ lệ 76,7% (Bảng 3.14) điều phù hợp với nghiên cứu Bekler ArletFicat Tổn thương dạng mô hạt gặp tất CXĐ chiếm tỉ lệ 100%, tổn thương dạng mô xơ tăng sinh lan tỏa chiếm tỉ lệ cao 64,4% Tổn thương dạng mô hạt biểu dạng tổn thương sửa chữa 4.5 Hoại tử xương vô khuẩn vùng cổ, vùng mấu chuyển lớn mấu chuyển bé xương đùi bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi Trong nghiên cứu Arlot M E sinh thiết 77 bệnh nhân HT VKCXĐ sinh thiết xương mào chậu làm MBH thấy giảm có ý nghĩa thống kê thể tích bè xương, độ dày màng osteoids tỉ lệ canxi Kết nghiên cứu bệnh lý xương tồn thân lỗng xương, thưa xương điều bị che dấu hầu hết bệnh nhân HT VKCXĐ Nghiên cứu Calder CS có tế bào xương chết rộng vùng đầu gần xương đùi bệnh nhân HT VKCXĐ Họ cho hoại tử xương vùng làm giảm khả tái tạo xương giao diện xương chủ chuôi khớp Điều làm giảm mọc xương vào bề mặt chuôi khớp 19 để tạo liên kết sinh học xương - chi khớp ngăn chặn cố định lâu dài chuôi khớp nhân tạo - Nghiên cứu cho thấy tổn thương bè xương chết với hình ảnh bè xương có hốc xương rỗng khơng có tế bào xương vùng cổ 41/90 (45,6%), vùng MCL 28/90 (31,1%) vùng MCB 35/90 (38,9%) Theo phân loại Humphreys CS vùng cổ xương đùi chủ yếu tổn thương bè xương độ chiếm 18,9%; vùng MCL MCB chủ yếu tổn thương bè xương độ 1chiếm tỉ lệ tương ứng 16,7% 21,1 % Kết bảng 3.17 cho thấy tổn thương hoại tử xương vô khuẩn vùng cổ xương đùi tăng theo giai đoạn bệnh khác biệt với p < 0,05, tổn thương vùng MCL MCB khơng liên quan đến giai đoạn bệnh với p > 0,05 Có thể tổn thương hoại tử rộng CXĐ nguyên nhân gây lỏng khớp sớm sau PTTKH toàn phần BN bị HT VKCXĐ Nghiên cứu Saito CS cho t hấy hầu hết khớp háng nhân tạo lỏng sau PTTKH tồn phần có liên quan đên chứng MBH hoại tử xương rộng CXĐ 4.7 Kế t điều trị bệnh hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi giai đoạn IV, V, V phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng 4.7.1 Bàn luận kết xa sau phẫu thuật thay khớp háng bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi Qua kiểm tra đánh giá chức khớp háng 90 BN với 145 khớp háng PTT KH tồn phần khơng xi măng , với thời gian theo dõi trung bình sau phẫu thuật 47,28 tháng (ít 24 tháng, dài 64 tháng) thu kết sau: tốt 94,5%, tốt 5,5%, khơng có kết trung bình xấu Kết bước đầu đạt khả quan tương tự kết số tác giả khác Sử dụng loại khớp không xi măng với ổ cối bề mặt xốp titan chi khớp kiểu hình nêm phủ bề mặt Hydroxyapatite toàn cho kết ban đầu tốt Bằng chứng kết đánh giá chức khớp 20 háng theo thang điểm Harris bệnh nhân trước phẫu thuật trung bình 43,74 ± 9,25 sau phẫu thuật 96,67 ± 3,82, cải thiện có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 4.7.2 Bàn luận kế t thay khớp háng tồn phần khơng xi măng giai đoạn IV, V, VI bệ nh hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi Chúng tơi đánh giá 145 khớp háng tồn phần không xi măng 90 bệnh nhân bị HT VKCXĐ, thời gian theo dõi trung bình 47.28 tháng Điểm Harris khớp háng trung bình 97,92 ± 3,18 HT VKCXĐ giai đoạn IV, 96,57 ± 3,70 điểm HT VKCXĐ 94,22 ± 3,96 điểm HT VKCXĐ giai đoạn IV Điểm Harris giai đoạn IV V khơng có khác biệt với p > 0,05; giai đoạn IV, V với giai đoạn VI có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Điều chứng tỏ với kỹ thuật thay khớp háng tồn phần khơng xi măng ổn định kết chức khớp háng sau phẫu t huật thay khớp phụ thuộc vào co rút phần mềm quanh khớp háng, teo mông tứ đầu đùi bệnh nhân trước phẫu thuật Bệnh nhân có mức độ teo cơ, co rút bao khớp phần mềm quanh khớp háng nặng phục hồi chức khớp háng sau phẫu thuật chậm T uy nhiên, kết phân loại lâm sàng theo thang điểm Harris cho thấy PTTKH toàn phần không xi măng bệnh nhân HT VKCXĐ có kết tốt tốt giai đoạn khơng có khác biệt với p > 0,05 4.7.4 Các thay đổi Xquang quanh chuôi khớp háng nhân tạo mối liên quan với hoại tử xương xốp đầu gần xương đùi 4.7.4.1 Mối liên kết xương chuôi khớp háng nhân tạo Xquang Kết nghiên cứu cho thấy mối liền kết xương xuất rõ vài vùng quanh 2/3 chuôi khớp đặc biệt vùng 2, vùng vùng theo Gruen đó: mối liên kết xương quan sát phim X-quang sau phẫu thuật 12 tháng 2/3 chuôi khớp 112 chuôi khớp (77,2%) Sau phẫu thuật 24 tháng thời điểm kiểm tra cuối 100% chuôi khớp có mối liền kết xương 2/3 chi 21 khớp Mối liên kết xương xuất 1/3 chuôi khớp 114 (78,6%) chuôi khớp T ất chi khớp có vị trí vẹo ngồi vẹo chi khớp có mức chiêm dụng ống tủy xương đùi 80% có mối liên kết xương 1/3 chuôi khớp Sự xuất mối liên kết xương quanh chuôi khớp không thay đổi vị trí chi khớp chứng tỏ chi khớp cố định vững xương 4.7.4.2 Lún chuôi khớp nhân tạo mối liên quan với hoại tử xương đầu gần xương đùi Mai K.T cho cố định chuôi khớp không xi măng xương mọc bề mặt không tốt BN có chất lượng xương đầu gân xương đùi khớp háng không xi măng lựa chọn lý tưởng nhóm BN Kết nghiên cứu cho thấy có 24/145 (16,6%) chi khớp bị lún sau phẫu thuật tháng không lún thêm sau đó, có chi khớp lún 4mm; chuôi khớp bị lún 3mm; 15 chuôi khớp lún 2mm Khi tìm ngun nhân lún chi khớp nhận thấy lún chuôi khớp liên quan đến tổn thương MBH hoại tử xương vùng MCL MCB xương đùi khác biệt với p < 0,05 Nghiên cứu Arlot M.E MBH xương bị hoại tử cho thấy thể tích bè xương bị giảm, giảm độ dày lớp osteoid (lớp trước hình thành mô xương) giảm tạo can xương Xương xốp hoại tử xương vơ khuẩn trở nên yếu bị gãy có lực truyền tải từ khớp háng nhân tạo vào xương liền kề không tạo liên kết xương khớp háng nhân tạo, chịu lực tỳ đè sớm gây lún chuôi khớp T ỉ lệ lún chuôi khớp nghiên cứu 16,6% cao nghiên cứu nước, nghiên cứu Đinh Thế Hùng tỉ lệ lún chuôi khớp gặp 8,2% nghiên cứu Đào Xn Thành tỉ lệ lún chi khớp 1,2% 4.7.4.3 Đường viền sáng quanh chuôi khớp nhân tạo phim Xquang mối liến quan với tổn thương hoại tử xương đầu gần xương đùi cộng hưởng từ mô bênh học 22 - T rong nhóm nghiên cứu chúng tơi thấy xuất đường viền sáng quanh chuôi khớp vùng 1, 7, 14 theo Gruen nhóm BN có hoại tử xương MBH CHT vùng liên mấu chuyển xương đùi cao nhóm khơng có tổn thương hoại t xương vùng liên mấu chuyển xương đùi khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết cho thấy xuất đường viền sáng quanh chuôi khớp vùng 1, 7, 14 theo Gruen nhóm bệnh nhân có MBH hoại tử xương vùng MCL MCB cao nhóm bệnh nhân hoại tử xương vùng MCB vùng MCL xương đùi, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05) + Hoại tử xương vùng mấu chuyển lớn xương đùi 31,1% tổn thương độ chiếm tỉ lệ 17,8%, độ 8,9% độ 4,4% + Hoại t xương vùng mấu chuyển bé xương đùi 38,9% tổn thương độ chiếm tỉ lệ 21,1%, độ 11,1% độ 6,7% - Cộng hưởng từ Xquang có độ nhạy độ đặc hiệu 100% chẩn đoán HT VKCXĐ giai đoạn IV, V, VI - Cộng hưởng từ có độ nhạy chẩn đốn hoại tử xương vùng đầu gần xương đùi 59,0% T uy nhiên, độ đặc hiệu 89,7% - Cộng hưởng từ có độ nhạy độ đặc hiệu chẩn đoán hoại tử xương vùng đầu gần xương đùi độ 90,9% hoại tử xương độ 28,2% Kế t qủa phẫu thuật thay khớp háng tồn phần khơng xi măng bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi giai đoạn IV, V, VI * Kết lâm sàng - T ỉ lệ đau đùi sa u phẫu thuật thấp giảm dần theo thời gian Sau phẫu thuật 12 tháng khơng có bệnh nhân đau đùi - Khớp háng có điểm Harris tốt 94,5% tốt 5,5% Khơng có khác biệt giai đoạn IV, V VI 24 - Chức khớp háng cải thiện rõ rệt với điểm trung bình Harris trước phẫu thuật 43,77 ± 9,25, sau phẫu thuật 96,67 ± 3,82 - 100% chuôi khớp ổ cối cố định xương * Một số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật - Điểm Harris sau phẫu thuật bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi giai đoạn IV 97,92 ± 3,18 giai đoạn V 96,57 ± 3,70 cao giai đoạn VI 94,22 ± 3,96 với p < 0,05 - Chi khớp có độ chiếm dụng đầu xương đùi 80% có mức độ đau đùi nhiều triệu chứng đau kéo dài sau phẫu thuật - Lún chuôi khớp sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ 16,5% liên quan đến hoại tử xương vùng mấu chuyển lớn mấu chuyển bé xương đùi - T iêu xương cổ xương đùi liên quan đến hoại tử xương vùng cổ xương đùi - Đường viền sáng xuất phim Xquang vùng 1, 7, 14 Gruen 24,8% chuôi khớp liên quan đến hoại tử xương vùng mấu chuyển lớn vùng mấu chuyển bé xác định mô bệnh học cộng hưởng từ KIẾN NGHỊ Để chẩn đoán HT VKCXĐ đùi giai đoạn IV, V, VI cần chụp Xquang Cần chụp CHT từ trước PTTKH bệnh nhân HT VKCXĐ để khảo sát hoại tử xương vùng đầu gần xương đùi trước phẫu thuật thay khớp háng chẩn đoán sớm HT VKCXĐ bên khớp háng đối diện Những bệnh nhân có hoại tử xương vùng đầu gần xương đùi nên sử dụng chi khớp hình nêm có lớp áo phủ toàn thuốc Bisphosphonates sau phẫu thuật để dự phòng tiêu xương quanh khớp nhân tạo lỏng khớp vô khuẩn xuất sớm DANH MỤC CƠ NG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CƠNG BỐ LIÊN Q UAN ĐẾN LUẬN ÁN Mai Đắc Việt, Lưu Hồng Hải, Lê Hồng Hải, Nguyễn Quốc Dũng (2015), “ Đánh giá kết thay khớp háng háng tồn phần khơng xi măng bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi giai đoạn IV, V, VI” Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam, số đặc biệt, tr 196-201 Mai Đắc Việt, Trịnh T uấn Dũng, Lưu Hồng Hải (2015), “Mối liên quan hoại tử xương vô khuẩn đầu gần xương đùi xác định cộng hưởng từ phân tích mơ học bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi” Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam, số đặc biệt, tr 205-212 Mai Đắc Việt, Lưu Hồng Hải, Lê Hồng Hải, Nguyễn Quốc Dũng (3/2016), “ Đánh giá kết thay khớp háng tồn phần khơng xi măng bệnh nhân trẻ tuổi bị hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi” Tạp chí Y Dược lâm sàng 108 T ập 11 – Số đặc biệt, tr.59-66 Mai Đắc Việt, Lưu Hồng Hải, Nguyễn Quốc Dũng (9/2016), “ Đánh giá kết thay khớp háng tồn phần khơng xi măng với chất liệu gốm – gốm (ceramic on ceramic) bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi” Tạp chí Y Dược lâm sàng 108 Tập 11 – Số đặc biệt, tr.178-186 ... đốn hình ảnh, mơ bệnh học đánh giá kết thay khớp háng toàn phần bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm Xquang, cộng hưởng từ mô bệnh học chỏm xương đùi, xương xốp... Khái quát bệnh hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi 1.1.1 Định nghĩa hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi (HT VKCXĐ) bệnh có tổn thương hoại tử tế bào xươngvà tuỷ xương bị... mấu chuyển xương đùi bệnh hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi giai đoạn IV, V, VI Đánh giá kết điều t rị hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi giai đoạn IV, V, VI phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không