BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI HONG QUANG BèNH ĐáNH GIá HIệU QUả Sử DụNG THUốC NHỏ MắT ATROPIN 0,01% ĐốI VíI Sù TIÕN TRIĨN CËN THÞ CđA HäC SINH TIĨU HọC Và TRUNG HọC CƠ Sở TạI THàNH PHố CầN TH¥ Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : 62720157 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 Cơng trình hồn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN CHÍ DŨNG PGS.TS HỒNG THỊ PHÚC Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Văn Đàm Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Thị Thu Yên Phản biện 3: PGS.TS Phạm Văn Tần Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi: ,ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội NHỮNG CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CƠNG BỐ Hồng Quang Bình,Nguyễn chí Dũng, Hồng Thị Phúc (2016) Đánh giá hiệu sử dụng atropin 0,01% tiến triển cận thị học sinh số trường tiểu học trung học sở thành phố Cần Thơ từ năm 2014-2016 Tạp Chí Nhãn khoa Việt nam, số 41/2016, 12-19 Hồng Quang Bình (2016) Nghiên cứu thực trạng tật khúc xạ học sinh số trường tiểu học trung học sở TP Cần Thơ năm học 2013-2014 Tạp Chí Y học Việt Nam tháng 5- số 12016, 187-1990 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm gần đây, với phát triển kinh tế xã hội, trình thị hóa thay đổi lối sống xã hội đại, tình hình mắc tật khúc xạ (TKX) có xu hướng ngày gia tăng, ảnh hưởng khoảng 2,3 tỷ người giới Tật khúc xạ chưa chỉnh kính nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực, đồng thời nguyên nhân gây mù quan trọng xếp thứ hai sau bệnh đục thể thủy tinh, Tổ chức Y tế giới khuyến cáo toàn cầu, cần đặc biệt quan tâm nhằm đạt mục tiêu “Thị giác 2020” Trên giới có nghiên cứu can thiệp làm chậm tiến triển cận thị hầu hết phương pháp không hiệu Cho tới nay, sử dụng thuốc nhỏ mắt atropin phương pháp làm chậm tiến triển cận thị có hiệu quả, ngồi việc mang kính Ortho-K kính tiếp xúc mềm đa tiêu cự Trong thập niên qua, Shih (1999), Shia (2001), Chua (2006)… khẳng định tác dụng làm chậm tiến triển cận thị thuốc nhỏ mắt atropin với nồng độ thấp 0,5%, 0,25%, 0,1%, 0,05% Mới đây, năm 2011 A.Chia cs Singapore thông báo atropin 0,01% có tác dụng rõ rệt làm chậm tiến triển cận thị mà khơng có tác dụng phụ lóa mắt, viêm kết mạc dị ứng, viêm da mi Ở nước ta chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu biện pháp can thiệp dùng thuốc nhỏ mắt dễ sử dụng atropin nồng độ thấp 0,01% để hạn chế tiến triển cận thị học sinh Do vậy, tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu sử dụng thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% tiến triển cận thị học sinh tiểu học trung học sở thành phố Cần Thơ” với mục tiêu sau: 1/ Mô tả đặc điểm tật cận thị học sinh số trường tiểu học trung học sở TP Cần Thơ năm học 2013 -2014 2/ Đánh giá hiệu can thiệp thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% tiến triển cận thị Tính cấp thiết đề tài Tỷ lệ tật khúc xạ khác nước, Châu Á có tỷ lệ tật khúc xạ cao giới gia tăng mạnh năm gần đây, lên tới 80% Trung Quốc, Đài Loan, Hồng Kơng Singapore Ước tính riêng châu Á có tới 300 triệu người tật khúc xạ Ở Việt Nam, tật khúc xạ vấn đề sức khỏe thời xã hội đặc biệt quan tâm Đã có nhiều điều tra tỷ lệ tật khúc xạ lứa tuổi số nghiên cứu thay đổi khúc xạ học sinh Một số tác giả nghiên cứu giải pháp can thiệp cận thị truyền thông phổ biến kiến thức nâng cao thực hành vệ sinh học đường Tuy nhiên Việt nam chưa có nghiên cứu mang tính chất điều trị vấn đề Vì vậy, thực nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% tiến triển cận thị đồng thời phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị Những đóng góp luận án Đây nghiên cứu can thiệp, tiến cứu, ngẫu nhiên có đối chứng thuốc nhỏ mắt atropin nồng độ cực thấp 0,01%, lần thực Việt Nam cách có hệ thống tồn diện, cho phép đánh giá kết lâu dài yếu tố liên quan, phù hợp cho trẻ bắt đầu bị cận thị Thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% giá rẻ, dễ sử dụng bảo quản, an tồn có hiệu rõ rệt làm chậm tiến triển cận thị biện pháp can thiệp y tế sử dụng bệnh viện cộng đồng, nhằm làm giảm tiến triển cận thị góp phần giảm nguy mù lòa cho trẻ em nước ta Nghiên cứu đánh giá toàn diện hiệu thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% khơng tình trạng khúc xạ nhãn cầu mà còn tới thay đổi số đo sinh học nhãn cầu chiều dài trục nhãn cầu, kích thước đồng tử, biên độ điều tiết… Nghiên cứu đồng thời đánh giá tính an tồn hiệu thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% sau ngừng sử dụng thuốc năm 3 Bố cục luận án Luận án có 130 trang, gồm Đặt vấn đề (2 trang), chương: Chương :Tổng quan (35 trang), Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu (14 trang), Chương 3: Kết nghiên cứu (35 trang), Chương 4: Bàn luận (37 trang), Kết luận (2 trang) Kiến nghị (1 trang) , Đóng góp luận án (2 trang) Ngồi còn có 154 tài liệu tham khảo, có 14 tài liệu tiếng Việt, 140 tài liệu tiếng Anh, phụ lục, 67 bảng, 22 biểu đồ, hình ảnh minh họa Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 CƠ SỞ PHÁT SINH TẬT CẬN THỊ 1.1.1 Quá trình thị hóa 1.1.2 Mơ hình thực nghiệm 1.1.2.1 Đối tượng thực nghiệm 1.1.2.2 Mơ hình thực nghiệm Cận thị ức chế thị giác (Form – deprivation Myopia) Cận thị mang kính phân kỳ (Negatives lens – Induces Myopia) 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh Bao gồm thuyết điều tiết non độ (lệch tiêu viễn thị (hyperopic defocus) thuyết sức căng học (mechanical tension theory) 1.1.4 Các yếu tố nguy mắc tật cận thị 1.1.4.1 Yếu tố di truyền - Yếu tố chủng tộc - Tiền sử gia đình Cả hai cha mẹ bị cận thị 33-60% trẻ cận thị, hai cha mẹ cận thị tỷ lệ 23 - 40%, cha mẹ khơng có cận thị có 615% (Zadnik,1994) 1.1.4.2 Yếu tố mơi trường - Cơng việc nhìn gần: nguy cận thị từ 1,02-1,55 (nghiên cứu SCORM…) - Cơng việc hoạt động ngồi trời: thời gian ngồi trời nhìn gần nhiều có khả làm tăng tỷ lệ mắc cận thị tới 2-3 lần (nghiên cứu SMS) 1.2 TÌNH HÌNH CẬN THỊ VÀ SỰ TIẾN TRIỂN CỦA CẬN THỊ Tại nước Châu Á 0,8D Châu Âu 0,55D/ năm Tại Việt nam, tỷ lệ mắc cận thị 13,5%, tiến triển trung bình 0,4- 0,69D/ năm 1.3 CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP HẠN CHẾ SỰ TIẾN TRIỂN CẬN THỊ 1.3.1 Đeo kính gọng Khơng có tác dụng làm chậm tiến triển cận thị 1.3.2 Kính tiếp xúc Kính tiếp xúc mềm đa tiêu kính tiếp xúc Ortho-K có có khả làm chậm tiến triển cận thị 48% 77 % 1.3.3 Sử dụng thuốc Phân tích meta năm 2016 16 can thiệp cho thấy phương pháp hiệu atropin, với báo cáo chí làm ngừng tiến triển cận thị 1.3.3.1 Điều trị Atropin - Các nghiên cứu thực nghiệm động vật : chiều dài trục nhãn cầu chậm gia tăng quan sát thấy mắt điều trị atropin - Các nghiên cứu trước atropin nồng độ cao 1,00% Bedrossian (1964), Gimbel, Kell, Dyer, Sampson, Bedrossian, Gruber, Brodstein, Brennar Yen từ 1973 tới 1989 nghiên cứu chủ yếu atropin 1% cho kết tốt nhiên nhiều đối tượng ngừng sử dụng thuốc dãn đồng tử làm sợ ánh sáng điều tiết - Các nghiên cứu gần atropin nồng độ 0,5-1,00% Shih (1999): cận thị tiến triển 0,04D±0,63D/năm (nhóm nhỏ atropin 0,5%); 0,45D±0,55D/năm (atropin 0,25%); 0,47D±0,91D/năm (atropin 0,1%) 1,06D±0,61D/năm (nhóm đối chứng) Kennedy (2000): tiến triển cận thị 0,05D/năm (nhóm atropin 1%) 0,36D/năm (nhóm chứng) Shih (2001): cận thị tiến triển 0,42D±0,07D (nhóm atropin 0,5% + đeo kính đa tiêu cự); 1,19D±0,07D (nhóm chứng + đeo kính đa tiêu cự); 1,40D±0,09D (nhóm chứng) Nghiên cứu ATOM (The Atropin for the Treatment of Childhood Myopia study )(2006): sau năm, tiến triển cận thị 1,2D±0,69D, tăng chiều dài trục nhãn cầu 0,38±0,38 mm (nhóm đối chứng) còn nhóm atropin 1% có 0,28D±0,92D chiều dài khơng thay đổi Cận thị tiến triển 0,5D nhóm tra atropin 65,7%, tiến triển nhiều 1,0D 13,9%; nhóm đối chứng có 16,1% số trẻ cận thị tiến triển 0,5D, có tới 63,9% tiến triển 1D Các nghiên cứu sau Fan (2007), Polling (2016)… cho thấy hiệu điều trị cao atropin 1% tác dụng phụ chủ yếu sợ ánh sáng (72%) khó khăn nhìn gần (38%) Phân tích meta-analysis nghiên cứu RCT nghiên cứu tiến cứu, Li (2014) thấy atropin làm chậm tiến triển cận thị 0,54D0,55D người châu Á, người châu Âu (0,35D) Saw (2002) cho thấy thuốc nhỏ atropin đạt mức B,I ( B= đề xuất mức quan trọng trung bình, I= có chứng ủng hộ mạnh) hiệu 1.3.3.2 Các thuốc khác Pirenzepin ngừng sau năm, hiệu hạn chế 1.4 SỬ DỤNG THUỐC NHỎ MẮT ATROPIN 0,01% 1.4.1 Cơ chế tác dụng atropin 1.4.1.1 Cơ chế điều tiết Quan niệm điều tiết mức nguyên nhân gốc cận thị, điều tiết tạo lực nhãn cầu, dẫn tới việc kéo dài trục Thuốc nhỏ mắt atropin làm liệt điều tiết làm chậm tiến triển cận thị 1.4.2.2 Cơ chế không điều tiết Atropin ức chế cận thị động vật (gà), thể mi có thụ thể nicotinic, mà khơng có muscarinic Do khơng có tham gia điều tiết, điều cho thấy đường thần kinh hóa học gây cận thị võng mạc (tế bào amacrine) ức chế thụ thể M1 M4 võng mạc atropin ức chế tiến triển cận thị 1.4.2 Các nghiên cứu kết điều trị atropin 0,01% tiến triển cận thị giới nước ta 1.4.2.1 Nghiên cứu ATOM2 (giai đoạn 2) Tiến triển cận thị năm -0,49±0,60 D, -0,38± 0,60D -0,30±0,63D tương ứng nhóm nhỏ thuốc atropin 0,01%, 0,1% 0,5% với khác biệt có ý nghĩa nhóm tra atropin 0,01% 0,5% Tiến triển cận thị ATOM1 -1,20±0,69D nhóm chứng -0,28±0,92D nhóm nhỏ thuốc atropin 1% Chiều dài trục nhãn cầu thay đổi năm nhóm tra atropin 0,01% 0.41±0.32mm, atropin 0.1% 0.28±0.28 mm nhóm tra atropin 0.5% 0.27±0.25 mm Sự khác biệt tiến triển cận thị (0,19D) chiều dài trục nhãn cầu (0,14mm) nhóm nhỏ khơng có ý nghĩa mặt lâm sàng Atropin 0,01% có tác động khơng đáng kể tới điều tiết kích thước đồng tử, khơng ảnh hưởng tới thị lực nhìn gần 1.4.2.2 Nghiên cứu ATOM (giai đoạn 3,năm 2015) Khi dừng điều trị atropin 12 tháng sau đợt điều trị 24 tháng (ATOM 2), tiến triển cận thị gia tăng nhanh nhóm nhỏ atropin 0,1% -1,04D; atropin 0,5% - 1,15D, nhóm atropin 0,01% có -0,72D Trong nhóm điều trị lại, tiến triển cận thị (-0,38D đến -0,52D) thấp giai đoạn trước (-0,62D đến -1,09D) tất nhóm nhỏ atropin, cao nhóm khơng cần điều trị (-0,30D đến -0,38D).Tiến triển cận thị trung bình giai đoạn -0,69±0,46D, -0,81±0,57D – 0,84 ±0,61D tương ứng với nhóm nhỏ atropin 0,01%, 0,1% 0,5% Trong giai đoạn năm, tiến triển cận thị chiều dài trục nhãn cầu thấp nhóm atropin 0.01% (-1.38±0.98D; 0,75±0,48 mm) so sánh với nhóm 0,1% (-1,83±1,16D; 0.85 ±0.53 mm) nhóm 0.5% (-1,98±1,10D; 0,87±0,49 mm) 1.4.2.3 Các nghiên cứu khác atropin nồng độ 0,01% - 0,05% Wu (2011): -0,23D/năm (nhóm can thiệp); -0,86D/năm (nhóm chứng) Clark (2015): -0,10±0,60D/năm (nhóm can thiệp);-0,6±0,4D/năm (nhóm chứng).Lee (2006): -0,28±0,26D/năm (nhóm nhỏ atropin 0,05%) -0,75±0,35D/năm (nhóm chứng).Fang (2010): -0,14±0,24D/năm (nhóm atropin 0,025%) -0,58±0,34D/năm (nhóm chứng) 1.4.3.Các biến chứng tác dụng phụ atropin nhỏ chỗ : Trong nghiên cứu ATOM,với atropin 0,01%, tác dụng phụ khơng đáng kể, kích thước đồng tử gia tăng 1mm nên trẻ khơng bị chói, biên độ điều tiết còn giữ 11,7D nên việc sử dụng kính đa tiêu cự nhóm nhỏ mắt atropin 0,01% có 6% Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Cho nghiên cứu mô tả cắt ngang Học sinh trường tiểu học trường THCS thành phố Cần thơ 2.1.2 Cho nghiên cứu can thiệp tiến triển cận thị Một số học sinh lớp 1,2,3 trường tiểu học lớp 6,7 trường THCS * Tiêu chuẩn chọn - Trẻ 7-8-9 12-13 tuổi, theo học trường tiểu học THCS - Có khả chỉnh thị lực nhìn xa tới mức 0,50 tốt mắt - Loạn thị ≤ 2D - Nhãn cầu bình thường * Tiêu chuẩn loại trừ - Gia đình HS không đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu - Các HS không phối hợp thăm khám không đủ theo dõi năm học (chuyển trường, bỏ học) không tuân thủ chế độ điều trị - Các bệnh lý ngồi tật khúc xạ - Có tiền sử dị ứng với atropin, cyclopentolate - Đã sử dụng kính tiếp xúc, kính tiêu cự phẫu thuật khác 11 - Tỷ lệ cận thị trường điều tra trường gần nội thành 28,23%, trường gần ngoại thành 16,98% - Tỷ lệ cận thị theo khối lớp học: tỷ lệ cận thị HS lớp 1, lớp thấp so với HS lớp 8, lớp Tỷ lệ cận thị có xu hướng gia tăng theo khối học - Tỷ lệ cận thị học sinh xếp theo giới tính: tỷ lệ cận thị nữ (27,80%) cao có ý nghĩa thống kê so với nam (17,98%) - Tỷ lệ cận thị phát khám: lớp (20,69%) lớp (55,20%) - Thị lực mắt cận thị: đa số mắt cận thị có mức từ 3/10 đến 1/10 - Mức độ cận thị theo cấp học: tỷ lệ cận thị nhẹ cấp tiểu học chiếm 78,52% Sang cấp THCS, tỷ lệ cận nhẹ giảm, thay vào cận thị mức độ trung bình nặng tăng lên rõ rệt gần lần (sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,01) - Mức độ cận thị theo khối học: nhẹ trung bình gặp nhiều - Mức độ cận thị theo giới tính: nữ 7,26% so với nam 4,23% - Mối quan hệ cận thị trẻ cận thị cha mẹ: trẻ có cha mẹ bị cận 39,60% bị cận so với 10,60% khơng có cha mẹ bị cận thị Yếu tố nguy trẻ có hai cha mẹ cận thị OR=5,52; hai cha mẹ cận thị 2,32 - Liên quan thời gian sử dụng mắt nhìn gần với cận thị: sử dụng mắt nhìn gần giờ/ ngày có 28,0% bị cận thị so với 15,61% trẻ nhìn gần Nguy OR=3,2 - Liên quan hoạt động trời với cận thị: trẻ hoạt động trời giờ/ ngày có nguy cận thị giảm, 0,33 lần so với trẻ hoạt động trời (dưới giờ/ ngày) 3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA THUỐC NHỎ MẮT ATROPIN 0,01% 3.2.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 136 hoàn thành nghiên cứu (53 nam 83 nữ) Tuổi trung bình 10,33 Nhóm tra atropin 66 em (24 nam, 42 nữ) Nhóm chứng có 70 em (32 nam 40 nữ) - Đặc điểm thị lực, khúc xạ, biên độ điều tiết, kích thước đồng tử, chiều dài trục nhãn cầu lần khám điều trị đầu tiên: thị lực nhìn 12 xa với kính tốt khơng bị ảnh hưởng atropin 0,01%, biên độ điều tiết giảm 4,9±0,64D lực điều tiết còn lại 11,5D, đủ cho trẻ điều tiết thị lực nhìn gần khơng bị ảnh hưởng Kích thước đồng tử trẻ nhóm can thiệp lớn nhóm chứng 1mm, khơng có khác biệt ý nghĩa, hầu hết trẻ không sợ ánh sáng - Đặc điểm mức độ cận thị, chiều dài trục nhãn cầu trước can thiệp: khơng có khác biệt có ý nghĩa nhóm cận thị với 3.2.2 Hiệu can thiệp atropin 0,01% với tiến triển cận thị 3.2.2.1 Sự thay đổi thị lực sau 12 24 tháng Thị lực khơng chỉnh kính nhóm can thiệp giảm chậm hơn, 62,5% so với nhóm chứng (0,15/0,24) 3.2.2.2 Độ cầu tương đương (SE) tăng sau 12 tháng 24 tháng Bảng 3.21 SE tăng sau 12 tháng 24 tháng Nhóm SE Nhóm can thiệp Nhóm chứng Chênh lệch (n = 132) (n = 140) nhóm SE tăng năm thứ 0,31±0,26D 0,70±0,36D 0,39±0,37D SE tăng năm thứ 0,41±0,37D 0,62±0,46D 0,21±0,43D SE tăng năm thứ 24 tháng 0,72±0,36D 1,32±0,50D 0,60±0,53D Tiến triển nhóm can thiệp 42,28 % (0,31D/ 0,70D) so với nhóm chứng Trong năm tiến triển nhóm can thiệp 54,54% (0,72D/ 1,32D) so với nhóm chứng - So sánh mức độ cận thị sau 12 tháng 24 tháng: sau can thiệp năm, nhóm can thiệp mức độ cận thị nhẹ giảm nhẹ từ 45,45% xuống 30,30% Mức độ cận thị trung bình gia tăng nhẹ, từ 41,66% lên 50,75% Trong nhóm chứng, mức độ cận thị nhẹ giảm mạnh từ 87,85% xuống 48,57% Mức độ cận thị trung bình gia tăng mạnh, từ 12,14% lên 47,85% 13 Biểu đồ 3.7 Mức độ tiến triển cận thị 70,43% (81/115) số mắt trẻ nhóm can thiệp có tiến triển cận thị -0,5D, có 0,86% (1/115) số mắt có tiến triển cận thị -1D khơng có trường hợp tiến triển nhanh Ngược lại, nhóm đối chứng có 19,28% (27/140) số mắt tiến triển cận thị -0,5D có tới 11,42% (16/140) số mắt cận thị tiến triển nhanh -1D/năm Cả nhóm khơng có mắt cận thị tiến triển nhanh ≥2,0 D/ năm - So sánh mức độ tiến triển cận thị ở nhóm cận nặng với nhóm cận nhẹ trung bình ( nhóm can thiệp): hiệu atropin nhóm cận thị nhẹ trung bình tốt nhóm nặng khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê 3.2.2.3 Tăng chiều dài trục nhãn cầu sau 12 tháng 24 tháng Bảng 3.26 Tăng chiều dài trục nhãn cầu năm thứ năm thứ Nhóm Nhóm can thiệp (n = 132) Nhóm chứng (n = 140) Tăng năm thứ 0,26 ± 0,19 mm 0,33 ± 0,18 mm Tăng năm thứ 0,28 ± 0,22 mm 0,50 ± 0,21 mm Tăng năm 0,54 ± 0,33 mm 0,84 ± 0,30 mm Chiều dài trục nhãn cầu Sự thay đổi chiều dài trục nhãn cầu có ý nghĩa nhóm can thiệp nhóm đối chứng (p