BỘ Y TẾ ỦY BAN NHÂN DÂN TP HỒ CHÍ MINH TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH  CẬP NHẬT TĨM TẮT TÌNH HÌNH, TIẾP CẬN, CHIẾN LƯỢC SÀNG LỌC VÀ ĐIỀU TRỊ GIANG MAI Ở THAI PHỤ THEO KHUYẾN CÁO WHO 2017 Chuyên ngành: Da liễu Chuyên đề : STD NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS.BS Nguyễn Trọng Hào NGƯỜI THỰC HIỆN: BS Nguyễn Thị Kiều Anh Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ PHẦN NỘI DUNG .2 Chương I : ĐẠI CƯƠNG Chương II : CHẨN ĐOÁN .2 Chương III: TIẾP CẬN VÀ CHIẾN LƯỢC SÀNG LỌC, ĐIỀU TRỊ THAI PHỤ NGHI NGỜ GIANG MAI THEO KHUYẾN CÁO CỦA WHO 2017 Chương IV: KẾT LUẬN .16 TÀI LIỆU THAM KHẢO 17 CÁC CHỮ VIẾT TẮT: RPR: rapid plasma reagin test RST: rapid syphilis (treponemal) test TPHA: Treponema pallidum haemagglutination assay TPPA: Treponema pallidum particle agglutination assay ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh giang mai bệnh lây truyền qua đường tình dục xoắn khuẩn Treponema pallidum gây nên Bệnh tiến triển mạn tính, lây lan, biểu đa dạng không điều trị sớm, bệnh gây biến chứng trầm trọng giang mai thần kinh, giang mai tim mạch, giang mai bẩm sinh,… (1) Bệnh giang mai lây truyền qua tiếp xúc tình dục với tổn thương nhiễm trùng màng nhầy da bị trầy xước; qua truyền máu; từ người phụ nữ mang thai đến thai nhi Sự lây truyền bệnh giang mai từ mẹ sang thường có hại cho thai nhi nhiễm trùng người mẹ không phát điều trị sớm thời kỳ mang thai Gánh nặng bệnh tật tử vong giang mai bẩm sinh cao Năm 2012, ước tính khoảng 350 000 trường hợp giang mai thai nghén toàn giới, bao gồm 143 000 ca tử vong / thai chết non, 62 000 trẻ sơ sinh tử vong, 44 000 trẻ sơ sinh non tháng / nhẹ cân 102 000 trẻ sơ sinh bị nhiễm bệnh (2) Hầu hết trường hợp nhiễm giang mai kì I kì II không điều trị thai kỳ, dẫn đến hậu nặng thai kỳ Nhiễm trùng giang mai tiềm ẩn (không triệu chứng) thai kỳ gây hậu xấu nghiêm trọng nửa trường hợp Thai nhi chữa trị cách dễ dàng, nguy biến chứng bất lợi cho thai nhi tối thiểu người mẹ điều trị đầy đủ thời kỳ mang thai sớm - lý tưởng trước tam cá nguyệt thứ hai Mặc dù việc điều trị thích hợp cho phụ nữ mang thai thường ngăn ngừa biến chứng vậy, yếu tố gây khó khăn khơng thể xác định phụ nữ bị nhiễm bệnh điều trị triệt để Theo WHO ước tính có gần 1,5 triệu phụ nữ mang thai bị nhiễm giang mai năm khoảng nửa số phụ nữ mang thai bị nhiễm khơng điều trị, gây nên hậu nghiêm trọng thai kỳ Vì vậy, với chun đề này, chúng tơi mong muốn đem đến nhìn bao quát cho bác sĩ lâm sàng chẩn đoán, điều trị tiếp cận thai phụ nghi ngờ giang mai PHẦN NỘI DUNG Chương I : ĐẠI CƯƠNG Bệnh giang mai bệnh lây nhiễm qua đường tình dục vi khuẩn Treponema pallidum gây Nó dẫn đến bệnh suất tử vong cao WHO ước tính có 5,6 triệu trường hợp giang mai mắc thiếu niên người lớn từ 15-49 tuổi toàn giới vào năm 2012, với tỷ lệ mắc bệnh toàn cầu 1,5/1000 phụ nữ 1,5 /1000 nam giới Ước tính 18 triệu ca giang mai phổ biến năm 2012 cho thấy tỷ lệ nhiễm toàn cầu 0,5% nữ giới 0,5% nam giới tuổi từ 15-49, với tỷ lệ mắc cao khu vực Châu Phi (4) Sự lây truyền từ mẹ sang xảy người mẹ mang thai có giang mai Sự lây truyền bệnh giang mai từ mẹ sang thường gây tử vong cho thai nhi trường hợp nhiễm trùng mẹ không phát điều trị sớm thời kỳ mang thai Gánh nặng bệnh tật tử vong giang mai bẩm sinh cao Năm 2012, ước tính khoảng 350 000 trường hợp thai nghén toàn giới mắc giang mai, bao gồm 143 000 ca tử vong / thai chết non, 62 000 trẻ sơ sinh tử vong, 44 000 trẻ sơ sinh non tháng / nhẹ cân 102 000 trẻ sơ sinh bị nhiễm bệnh Cũng làm gia tăng lây truyền HIV từ mẹ sang phụ nữ mang thai bị nhiễm giang mai HIV Nhiễm trùng giang mai sơ cấp thứ phát phụ nữ mang thai thường dẫn đến hậu thai nghén nghiêm trọng, nặng nề tử vong bào thai chiếm đa số Giang mai tiềm ẩn thai kỳ dẫn đến hậu xấu nghiêm trọng nửa trường hợp Gánh nặng bệnh tật cao nước có thu nhập thấp trung bình, đặc biệt Châu Phi Bệnh giang mai bẩm sinh biến chứng nghiêm trọng bệnh giang mai thai kỳ Sự biểu giang mai bẩm sinh phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi thai, giai đoạn bệnh giang mai mẹ, điều trị bà mẹ đáp ứng miễn dịch thai nhi(5) Thai phụ bị giang mai làm hạn chế tăng trưởng tử cung thai nhi, thiểu ối, thai chết lưu, sanh non sẩy thai tự nhiên Tuy nhiên, giang mai bẩm sinh phòng tránh được, hạn chế việc lây truyền giang mai từ mẹ sang thông qua việc thực chiến lược sàng lọc sớm hiệu cho bệnh giang mai phụ nữ có thai (3) Thai nhi chữa trị cách dễ dàng, nguy biến chứng xấu cho thai nhi nhỏ người mẹ điều trị đầy đủ giai đoạn đầu thai kỳ - lý tưởng trước tam cá nguyệt thứ (3) Có dấu hiệu cho thấy việc lây truyền giang mai từ mẹ sang bắt đầu giảm toàn cầu tăng cường nỗ lực sàng lọc điều trị cho thai phụ bị giang mai Chương II : CHẨN ĐOÁN Cũng giống người bình thường bị nhiễm giang mai, thai phụ bị giang mai chẩn đoán xác định giang mai dựa vào: 1-Bệnh sử tiền căn: có quan hệ tình dục khơng an tồn với người có bệnh 2-Dựa vào lâm sàng 3-Dựa vào diện xoắn khuẩn nơi thương tổn trợt sướt, thương tổn niêm mạc (phương pháp phát trực tiếp: xem kính hiển vi trường đen tối, xét nghiệm kháng thể huỳnh quang trực tiếp thử nghiệm khuếch đại acid nucleic) Cần thiết kiểm tra dịch não tủy 4-Dựa vào xét nghiệm huyết học dương tính (xét nghiệm đặc hiệu không đặc hiệu) Thận trọng bệnh nhân có HIV dương tính phản ứng huyết giang mai âm tính giả NOTE: Tuy nhiên, nhiều người bị bệnh giang mai khơng có triệu chứng có triệu chứng nhỏ khơng rõ ràng Xác định nhiễm trùng không triệu chứng, đặc biệt phụ nữ mang thai, thông qua sàng lọc xét nghiệm điều trị trường hợp dương tính ngăn ngừa lây truyền , biến thai kì bị giang mai giang mai bẩm sinh(4) Các xét nghiệm không đặc hiệu rộng phổ biến VDRL thử nghiệm RPR nhanh chóng RPR thực vòng phòng xét nghiệm thực sở y tế Các xét nghiệm có kháng thể phản ứng tố kháng Lipid khơng đặc hiệu có tên Reagin, gồm: RPR (Rapid Plasma Reagin Card test: phản ứng nhanh phát bìa), VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) immunoglobin M G (IgM IgG) Tuy nhiên kháng thể tạo bệnh khác, xét nghiệm không đặc hiệu bệnh giang mai cho kết dương tính giả điều kiện sốt nhiễm virut số bệnh tự miễn mạn tính khác Hầu hết kết dương tính giả có tỷ lệ thấp < 25% Các xét nghiệm khơng đặc hiệu âm tính tối đa tuần sau tổn thương ban đầu giang mai xuất âm tính giang mai muộn; Ngồi giang mai I II, xét nghiệm bị âm tính giả phản ứng prozone (là diện kháng thể có nồng độ cao mẫu, phát cách pha loãng kiểm tra lại) Trong bệnh giang mai I, cần phải làm lại xét nghiệm tuần để loại trừ giang mai nghi ngờ có tổn thương Một xét nghiệm khơng đặc hiệu âm tính vào tháng sau có chancre khơng loại trừ chẩn đốn bệnh giang mai.Các xét nghiệm khơng đặc hiệu định tính hay định lượng Có thể sử dụng định lượng test định lượng không đặc hiệu để theo dõi phản ứng điều trị Các triệu chứng giảm sau điều trị hiệu tăng ca không điều trị Các xét nghiệm đặc hiệu: TPHA, TPPA thử nghiệm FTA-ABS Các xét nghiệm có tính đặc hiệu cao chúng phát kháng thể kháng kháng nguyên đặc hiệu treponema Về mặt cổ điển, test sử dụng làm xét nghiệm xác định sau test không đặc hiệu dương tính Các xét nghiệm đặc hiệu thường có dương tính (85%) đời bệnh nhân, điều trị Do đó, xét nghiệm đặc hiệu dương tính khơng phân biệt giang mai hoạt động nhiễm trùng điều trị trước RAPID SYPHILIS TESTS (RSTS) Trong thập kỷ qua, số xét nghiệm giang mai test nhanh (RSTs) tìm kháng thể trực tiếp treponemal phát triển RST cung cấp kết tìm kháng thể treponemal 10-15 phút thực chỗ chúng khơng cần dung dịch bảo quản thiết bị phòng xét nghiệm Hầu hết, RST sử dụng kháng nguyên T pallidum để phát kháng thể đặc hiệu treponema Nhiều test sử dụng miễn dịch học, hoạt động cách dùng mẫu thử nghiệm ngâm tẩm kháng nguyên treponemal phản ứng với kháng thể bệnh giang mai máu huyết Các xét nghiệm hoạt động nguyên tắc tương tự xét nghiệm treponemal đặc hiệu mơ tả Do đó, kết dương tính khơng phân biệt giang mai hoạt động điều trị trước Gần đây, xét nghiệm phát kháng thể kháng chất giống cardiolipin phát triển hoạt động nguyên tắc giống thử nghiệm không đặc hiệu khác Các sản phẩm kết hợp test nhanh RST, với test sàng lọc (RPR / VDRL tương đương) test xác định (TPHA / TPPA tương đương) Tuy nhiên, RST kết hợp chưa đánh giá đầy đủ thử nghiệm thực địa để đưa vào ứng dụng rộng rãi Những tiến gần việc phát triển RSTs xét nghiệm nhanh song song treponemal-HIV có nghĩa lớn, giúp cho nhân viên y tế có nhiều lựa chọn test để thêm vào công cụ sàng lọc Chương III: TIẾP CẬN VÀ CHIẾN LƯỢC SÀNG LỌC, ĐIỀU TRỊ THAI PHỤ NGHI NGỜ GIANG MAI THEO KHUYẾN CÁO CỦA WHO 2017: Các quốc gia có nhu cầu cấp bách cách lựa chọn thực chiến lược sàng lọc phù hợp để đảm bảo khơng bỏ sót giang mai, đặc biệt thai kì tất phụ nữ mang thai mắc bệnh giang mai điều trị đầy đủ Việc đưa khuyến cáo chiến lược sàng lọc điều trị giang mai cho sở y tế khác cần thiết, bao gồm trình tự tối ưu cho xét nghiệm sàng lọc giang mai cách tiếp cận tối ưu để điều trị Mục tiêu: Mục tiêu hướng dẫn là: • Cung cấp hướng dẫn dựa chứng sàng lọc điều trị bệnh giang mai cho phụ nữ mang thai; • Hỗ trợ quốc gia cập nhật hướng dẫn quốc gia sàng lọc điều trị bệnh giang mai cho phụ nữ mang thai 2/ Đối tượng sử dụng: Hướng dẫn chủ yếu dành cho sở, dịch vụ y tế tất cấp (xã/phường, quận/huyện, tỉnh/thành phố trung ương) hệ thống y tế liên quan đến việc điều trị quản lý người mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục nước có thu nhập thấp, trung bình cao Nó dành cho cá nhân làm việc chương trình chăm sóc sức khoẻ tình dục sức khoẻ sinh sản, HIV / AIDS, kế hoạch hóa gia đình, sức khoẻ bà mẹ trẻ vị thành niên, để đảm bảo chẩn đoán quản lý STI phù hợp Hướng dẫn hữu ích cho nhà hoạch định sách y tế, nhà quản lý, cán chương trình chuyên gia khác ngành y tế có trách nhiệm thực can thiệp quản lý STI cấp khu vực, quốc gia địa phương 3/ Cơ cấu khuyến cáo: Hướng dẫn đưa khuyến cáo dựa chứng sàng lọc điều trị bệnh giang mai cho phụ nữ có thai để ngăn ngừa lây truyền giang mai từ mẹ sang Hướng dẫn cung cấp hướng cho quốc gia xây dựng khuyến cáo quốc gia Tuy nhiên, hướng dẫn quốc gia nên tính đến sở hạ tầng phòng thí nghiệm tại, khả nguồn lực dịch vụ y tế Hướng dẫn bao gồm khuyến cáo liên quan đến chiến lược sàng lọc điều trị bệnh giang mai sở y tế khác nhau, bao gồm trình tự kiểm tra sàng lọc giang mai tối ưu cách tiếp cận tối ưu để điều trị dựa chứng gần xét nghiệm phòng thí nghiệm có sẵn Hướng dẫn đưa khuyến nghị để điều trị bệnh giang mai cho phụ nữ có thai theo hướng dẫn WHO điều trị Treponema pallidum (6) 4/ Tóm tắt khuyến cáo WHO chiến lược sàng lọc điều trị giang mai cho phụ nữ có thai năm 2017 KHUYẾN CÁO Sức mạnh khuyến cáo chất lượng chứng Sàng lọc bệnh giang mai mẹ Khuyến cáo 1: Khuyến nghị mạnh Hướng dẫn WHO khuyến cáo sàng lọc tất phụ nữ mẽ, chứng có mang thai bệnh giang mai lần khám thai chất lượng vừa phải Ghi chú: Khuyến cáo áp dụng cho tất trường hợp, bao gồm cas có tỷ lệ giang mai cao thấp Chiến lược sàng lọc Khuyến cáo Ở sở y tế khơng có điều kiện khám điều trị Khuyến cáo có điều cho bệnh nhân giang mai, khơng có khả theo kiện, chứng dõi phụ nữ mang thai có nguy cơ, khả chất lượng thấp phòng thí nghiệm hạn chế, hướng dẫn WHO xét nghiệm chỗ (Chiến lược A, B C) tỏ có giá trị tiêu chuẩn chẩn đốn phòng thí nghiệm Khuyến cáo 3: Ở nơi có tỷ lệ lưu hành giang mai thấp ( năm, giang mai III) Khuyến cáo 7: Thai phụ có giang mai muộn (>2 năm) không rõ Khuyến nghị mạnh giai đoạn giang mai, WHO khuyến cáo: mẽ, chứng chất Benzathine PNC G 2,4 tr UI /tuần, IM * tuần liên tiếp lượng thấp Ghi chú: Khoảng cách liều liên tiếp Benzathine PNC không vượt 14 ngày Khuyến cáo 8: Thai phụ có giang mai muộn (>2 năm) khơng rõ Khuyến nghị có điều giai đoạn giang mai, WHO khuyến cáo: kiện, chứng Benzathine PNC G 2,4 tr UI /tuần, IM * tuần liên tiếp thấp Hoặc Procaine PNC 1,2 tr UI /ngày, IM * 20 ngày Khi không sử dụng Benzathine Procaine PNC(dị ứng penicillin) khơng có sẵn thuốc, WHO khuyến cáo: Erythromycin 500mg, uống, lần /ngày * 30 ngày Nhận xét: Erythromycin điều trị cho thai phụ, không qua hàng rào thai kết bào thai không điều trị Do cần điều trị trẻ sơ sinh sớm sau sinh Doxycycline không nên dùng cho phụ nữ có thai Vì bệnh giang mai thai kỳ dẫn đến biến chứng bất lợi nghiêm trọng cho thai nhi trẻ sơ sinh nên cần tránh dùng Penicillin benzathine để sử dụng chăm sóc tiền sản Nguồn: Hướng dẫn WHO điều trị Treponema pallidum (giang mai) Geneva: Tổ chức Y tế Thế giới; 2017 5/ Chiến lược sàng lọc điều trị tùy theo điều kiện sở y tế: Chiến lược 1: Chỉ có test RST hướng điều trị cho trường hợp dương tính RST RSTRST Dương tính Âm tính Điều trị Test RST chỗ cung cấp kết mà dựa vào để điều trị Tuy nhiên, RST khơng phân biệt diện giang mai điều trị đầy đủ trước giang mai chưa điều trị Do đó, phụ nữ mang thai có kết dương tính với RST điều trị đầy đủ có kết dương tính với RST sau Phụ nữ mang thai có kết dương tính với RST trước (ví dụ thời kỳ mang thai trước đó) điều trị lại cho bệnh giang mai mà không lặp lại RST nguy tái nhiễm cao Ngoài ra, thử nghiệm RPR định lượng thực phụ nữ thay RST (tức để chuẩn đoán xác định) Chiến lược 2: Chỉ có test RPR hướng điều trị cho trường hợp dương tính RPR Dương tính Âm tính Điều trị Các thử nghiệm RPR chiến lược thực chỗ thử nghiệm đơn kết có nhanh chóng ngày để điều trị Điều có nghĩa là, phụ nữ mang thai có giang mai test thử nghiệm điều trị lần khám Nếu RPR âm tính, lặp lại 10 sau khoảng tháng để có chẩn đốn xác cho người bị giang mai sớm, xét nghiệm RPR âm tính Phụ nữ bị giang mai sớm bị phát RPR thử nghiệm khoảng tháng sau bắt đầu có chancre Cung cấp RPR chỗ yêu cầu máy quay, máy ly tâm máu tủ lạnh bảo quản chất thử Chiến lược 3: Với sở có RST RPR, test RST trước, dương tính điều trị liều làm test RPR RST Dương tính Điều trị liều Âm tính RPR Dương tính Âm tính Điều trị liều thứ hai ba giang mai năm không rõ giai đoạn Trong chiến lược này, RST chỗ cung cấp cho phụ nữ mang thai trước tiên Nếu kết huyết âm tính, có nghĩa khơng có nhiễm giang mai khơng điều trị thử nghiệm thêm test khác Nếu RST dương tính, cần phải điều trị để tránh kết cục bất lợi thai kỳ Một liều Benzathine Penicillin đơn đủ để ngăn ngừa kết cục bất lợi Có thể tiến hành thử nghiệm thêm với thử nghiệm RPR xét nghiệm dương tính nên điều trị phù hợp cho bệnh giang mai theo thời gian xác định nhiễm trùng Nếu thời gian hai năm khơng cần dùng liều khác, thời gian không rõ lớn hai năm cần liều thứ hai tuần sau liều thứ thứ ba tuần sau Tuy nhiên, RPR âm tính, lặp lại sau khoảng tháng để chẩn đoán xác định 11 người bị giang mai sớm, xét nghiệm RPR âm tính Phụ nữ bị giang mai sớm bị phát RPR thử nghiệm khoảng tháng sau bắt đầu chancre Chiến lược 4: Chiến lược tầm soát tiêu chuẩn, RPR/VDRL trước, dương tính, thực TPPA/TPHA TEST dương tính, điều trị RPR/VDRL Dương tính Âm tính TPPA/TPHA Dương tính Âm tính Điều trị Chiến lược tầm soát tiêu chuẩn thử nghiệm RPR VDRL, dương tính, tiếp tục xác nhận thử nghiệm TPHA TPPA với mẫu máu Điều trị dựa giai đoạn giang mai xác định Kết có sau 2-3 ngày, chiến lược tiêu chuẩn thường đòi hỏi người phụ nữ mang thai phải thực hai lần khám phòng khám: trước tiên cung cấp mẫu máu để xét nghiệm thứ hai để nhận kết xét nghiệm cuối điều trị thích hợp NHẬN XÉT VIỆC THỰC HIỆN SÀNG LỌC VÀ ĐIỀU TRỊ GIANG MAI TRONG TIỀN SẢN Quyết định xem có nên tiếp tục thực sàng lọc giang mai để giới thiệu chiến lược sàng lọc giang mai bao gồm xét nghiệm giang mai nhanh (RSTs) vào hệ thống quốc gia phải dựa đánh giá cẩn thận mức độ sàng lọc, tỷ lệ chất lượng hệ thống thử nghiệm có Những điểm sau nên xem xét: • Mức độ bao phủ: Cần đánh giá tất người có nguy phụ nữ mang thai test giang mai • Chất lượng thử nghiệm: Chất lượng test cần đánh giá để đảm bảo độ xác kết 12 • Điều trị cho người có huyết dương tính: cần đảm bảo tất người xét nghiệm dương tính phải điều trị kịp thời Mỗi quốc gia cần có liệu xác tỷ lệ giang mai phụ nữ có thai, dựa kết xét nghiệm RPR kết hợp với phương pháp kết hợp đông máu Treponema pallidum hemagglutination (TPHA) Treponema pallidum agglutination assay (TPPA) Hướng dẫn định nghĩa tỷ lệ lưu hành giang mai thấp 5% tỷ lệ lưu hành giang mai cao 5% trở lên CHƯƠNG IV: KẾT LUẬN Giang mai bệnh xã hôi nguy hiểm với nhiều biến chứng nặng nề khác Đặc biệt thai phụ Việc cập nhật tình hình, cách tiếp cận chiến lược sàng lọc WHO cần thiết cho bác sĩ lâm sàng có độ tin cậy cao Giang mai dễ dàng chẩn đốn xét nghiệm khơng tốn Bệnh giang mai điều trị loại thuốc hiệu quả, penicillin, sử dụng để phòng ngừa bệnh giang mai bẩm sinh Tuy 13 nhiên, vấn đề y tế cơng cộng quan trọng toàn cầu, bao gồm Việt Nam Cần nỗ lực để nâng cao nhận thức mức độ tầm quan trọng giang mai thai kỳ tất tuyến sở chăm sóc y tế 14 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bệnh học da liễu BV Da Liễu TP.HCM (2008), “Bệnh giang mai”, trang 107 - 125 WHO GUIDELINE ON Syphilis screening and treatment for pregnant women (2017) Journal of the American Academy of Dermatology, (2009), “New insights into the management of acne: An update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Group”, Volume 60, Issue 5, Supplement 1, May 2009, Pages S1-S50) WHO guidelines for the treatment of Treponema pallidum (syphilis) Geneva: World Health Organization; 2017 Tổ chức Y tế Thế giới Trường hợp đầu tư để loại bỏ lây truyền bệnh giang mai từ mẹ sang [Tháng năm 2014] http://www.who.int/reproductivehealth/publications (Đã truy cập vào tháng năm 2014) Newman L., Kamb M, Hawkes S, Gomez G, Say L, Seuc A, et al Ước tính tồn cầu giang mai thai kỳ kết cục bất lợi liên quan: Phân tích liệu giám sát hậu sản đa quốc gia PLOS Y học Năm 2013; 10 (2) doi: 10.1371 / journal.pmed.1001396 [ Bài báo PMC miễn phí ] [ PubMed ] Belani GH, Chit LKS, Ratti SK, Eng CS, Tian GA, Kaur A, cộng Hướng dẫn Malaysia việc điều trị bệnh lây truyền qua đường tình dục Bộ Y tế Malaysia; Năm 2008 Santis MD, Luca CD, Mappa I, Spagnuolo T, Licameli A, Straface G, cộng Nhiễm trùng giang mai thai kỳ: Nguy thai nhi quản lý lâm sàng Infect Dis Obstet Gynaecol 2012: 1-5 doi: 10.1155 / 2012/430585 [ Bài báo PMC miễn phí ] [ PubMed ] Oswal S, Lyons G Syphilis thai kỳ Tiếp tục đào tạo Anaesth Crit Care Pain Năm 2008; (6): 224-227 doi: 10.1093 / bjaceaccp / mkn042 10.Hawkes SJ, Gomez GB, Broutet N Chăm sóc trước sinh: Liệu có khác biệt với kết cục mang thai liên quan đến bệnh giang mai? Một 15 tổng quan hệ thống phân tích meta Năm 2013; (2): 1-7 doi: 10.1371 / journal.pone.0056713 [ Bài báo PMC miễn phí ] [ PubMed ] 11.Kingston M, French P, Goh B, Goold P, Higgins S, Sukthankar S, et al Hướng dẫn quốc gia Anh quản lý giang mai 2008 Int J STD AIDS Năm 2008; 19 : 729-740 doi: 10.1258 / ijsa.2008.008279 [ PubMed ] 12.Peterman TA, Newman DR, Davis D, Su JR Những phụ nữ có kết xét nghiệm khơng thường xuyên tiêu cực lan truyền bệnh giang mai thai kỳ? Sex Transm Dis Năm 2013; 40 (4): 311-315 doi: 10.1097 / OLQ.0b013e318285c5a7 [ PubMed ] 16 ... 10.1155 / 20 12/ 430585 [ Bài báo PMC miễn phí ] [ PubMed ] Oswal S, Lyons G Syphilis thai kỳ Tiếp tục đào tạo Anaesth Crit Care Pain Năm 20 08; (6): 22 4 -22 7 doi: 10.1093 / bjaceaccp / mkn0 42 10.Hawkes... Sukthankar S, et al Hướng dẫn quốc gia Anh quản lý giang mai 20 08 Int J STD AIDS Năm 20 08; 19 : 729 -740 doi: 10. 125 8 / ijsa .20 08.00 827 9 [ PubMed ] 12. Peterman TA, Newman DR, Davis D, Su JR Những phụ nữ... 20 12, ước tính khoảng 350 000 trường hợp thai nghén toàn giới mắc giang mai, bao gồm 143 000 ca tử vong / thai chết non, 62 000 trẻ sơ sinh tử vong, 44 000 trẻ sơ sinh non tháng / nhẹ cân 102