Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tĩnh mạch sâu là bệnh lý thƣờng gặp trên lâm sàng, với triệu chứng lâm sàng mơ hồ, biến chứng rất nguy hiểm. Tuy nhiên, bệnh này có thể phòng tránh đƣợc. Huyết khối tĩnh mạch sâu chiếm tỉ lệ cao ở cộng đồng và trong bệnh viện, đƣợc nhiều tác giả quan tâm, nghiên cứu. Ở cộng đồng, theo báo cáo về quản lý huyết khối tĩnh mạch sâu và phòng ngừa hội chứng hậu huyết khối của tác giả Strijkers RH (năm 2011), tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu mới mắc hàng năm trên Thế Giới khoảng 1,6/10.000 ngƣời [93]. Huyết khối tĩnh mạch sâu mới mắc tại Mỹ khoảng 900.000 ngƣời mỗi năm, chiếm tỉ lệ 1‰ - 2‰ [27]. Ở bệnh viện, theo các kết quả nghiên cứu cho thấy huyết khối tĩnh mạch sâu là vấn đề cần đƣợc quan tâm. Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu mới mắc khoảng 10% - 40% ở bệnh nhân nằm viện có nguy cơ không đƣợc điều trị dự phòng [19], [42]. Tại Mỹ, nghiên cứu thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân nội khoa nằm viện, từ năm 2007 đến năm 2009, cho thấy tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu mới mắc và thuyên tắc phổi ở bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên cao hơn so với bệnh nhân dƣới 60 tuổi [29]. Tại Việt Nam, huyết khối tĩnh mạch sâu mới mắc ở bệnh nhân nhồi máu não nằm viện chiếm tỉ lệ khá cao: theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trung Hiếu (2010) là 14% [3]; tác giả Nguyễn Văn Diệu (2015) là 15,3% [1]. Ở ngƣời cao tuổi, huyết khối tĩnh mạch sâu chiếm tỉ lệ cao do bản thân tuổi cao đã đƣợc liệt vào một yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu độc lập và theo kết quả nghiên cứu của tác giả Cohen AT tỉ lệ này là 10,5% [31]. Triệu chứng lâm sàng huyết khối tĩnh mạch sâu không đặc hiệu và phần lớn không có biểu hiện lâm sàng. Chỉ có 20% huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng lâm sàng và 80% không có triệu chứng lâm sàng [40], [71]. Hậu quả của huyết khối tĩnh mạch sâu thƣờng rất nặng nề, nhất là gây thuyên tắc phổi. Khoảng 50% huyết khối tĩnh mạch sâu ở đoạn gần nếu không đƣợc điều trị sẽ dẫn đến thuyên tắc phổi [79]. Khoảng 50% trƣờng hợp huyết khối tĩnh mạch sâu sẽ có biến chứng lâu dài (hội chứng hậu huyết khối) và 33% trƣờng hợp huyết khối tĩnh mạch sâu sẽ tái phát trong vòng 10 năm [21]. Thuyên tắc phổi là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân nằm viện tại Hoa Kỳ [85]. Ƣớc tính khoảng 60.000 đến 100.000 ngƣời Mỹ tử vong hàng năm do huyết khối tĩnh mạch sâu biến chứng thuyên tắc phổi. Trong đó, khoảng 10% - 30% bệnh nhân tử vong trong tháng đầu sau khi chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu và 25% bệnh nhân đột tử do thuyên tắc phổi [27]. Có gần 60% bệnh nhân thuyên tắc phổi không đƣợc chẩn đoán trƣớc khi tử thiết và hơn 30% bệnh nhân thuyên tắc phổi đột tử [49], [85]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Lê Thƣợng Vũ (2010) khảo sát 197 bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi tại bệnh viện Chợ Rẫy, phát hiện có 68 trƣờng hợp thuyên tắc phổi chiếm tỉ lệ 35,5% [12]. Do vậy, vấn đề dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu bằng thuốc đã đƣợc quan tâm nhiều. Năm 2004 Trƣờng môn Lồng ngực Hoa Kỳ khuyến cáo dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu bằng thuốc trên bệnh nhân có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu [42]. Tuy nhiên, việc dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu bằng thuốc đối với bệnh nhân nội khoa hiện chƣa đƣợc thực hiện rộng rãi nhƣ đối tƣợng bệnh nhân ngoại khoa [26], [70], [91]. Ở Hoa Kỳ, chỉ có 16% - 33% bệnh nhân nội khoa có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu đƣợc dự phòng [43], [57]. Tại Việt Nam (năm 2011 và năm 2016), Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam đƣa ra khuyến cáo dự phòng bằng thuốc trên bệnh nhân có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu [5]. Thực tế hiện nay, việc áp dụng dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu bằng thuốc đối với bệnh nhân nội khoa có nguy cơ tại Việt Nam chƣa phải là thƣờng quy.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH DIỆP THÀNH TƢỜNG KHẢO SÁT HIỆU QUẢ DỰ PHÕNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU TRÊN BỆNH NHÂN NỘI KHOA CAO TUỔI NẰM VIỆN CÓ NGUY CƠ Ngành: Nội khoa Mã số: 9720107 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành Phố Hồ Chí Minh - Năm 2018 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) bệnh lý thường gặp lâm sàng, với triệu chứng lâm sàng mơ hồ, biến chứng nguy hiểm Tuy nhiên, bệnh phịng tránh Năm 2004 Trường môn Lồng ngực Hoa Kỳ khuyến cáo dự phịng HKTMS thuốc bệnh nhân có nguy HKTMS Việc dự phòng HKTMS thuốc bệnh nhân nội khoa chưa thực rộng rãi đối tượng bệnh nhân ngoại khoa Tại Việt Nam, Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam có khuyến cáo dự phịng thuốc bệnh nhân có nguy HKTMS Thực tế nay, việc áp dụng dự phòng huyết HKTMS thuốc bệnh nhân nội khoa có nguy Việt Nam chưa phải thường quy Cho đến nay, Thế Giới có nhiều nghiên cứu dự phịng HKTMS thuốc có kết trái ngược Tại Việt Nam, chưa tìm thấy cơng bố điều trị dự phòng HKTMS thuốc Liệu việc áp dụng dự phòng thuốc đối tượng người Việt Nam (cân nặng thấp) có giảm tỉ lệ HKTMS biến chứng nghiêm trọng (xuất huyết nặng) hay không? Đặc biệt người cao tuổi đối tượng dễ có nguy xuất huyết (XH) Nếu trả lời câu hỏi góp phần tạo thêm sở cho bác sĩ Việt Nam mạnh dạn áp dụng dự phòng thuốc bệnh nhân nội khoa có nguy HKTMS, điều kiện Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam đưa khuyến cáo dự phịng Trên sở đó, đề tài nghiên cứu thực với mục tiêu nghiên cứu: Xác định hiệu điều trị dự phòng HKTMS Enoxaparin - Xác định tỉ lệ HKTMS mắc nhóm dự phịng nhóm khơng dự phịng - Xác định tỉ lệ tử vong nguyên nhân HKTMS thời gian nằm viện nhóm dự phịng nhóm khơng dự phịng 2 Xác định tính an tồn điều trị dự phòng HKTMS Enoxaparin - Xác định tỉ lệ xuất huyết nặng nhóm dự phịng nhóm khơng dự phịng - Xác định tỉ lệ giảm tiểu cầu nhóm dự phịng nhóm khơng dự phịng Tính cấp thiết đề tài HKTMS bệnh lý thường gặp, với triệu chứng lâm sàng mơ hồ, biến chứng nguy hiểm bệnh phòng tránh Tổng quan y văn Thế Giới có nhiều nghiên cứu dự phịng HKTMS thuốc có kết trái ngược Tại Việt Nam, chưa tìm thấy cơng bố kết nghiên cứu dự phòng HKTMS thuốc Liệu việc áp dụng dự phòng thuốc đối tượng người Việt Nam có giảm tỉ lệ HKTMS biến chứng nghiêm trọng hay không? Đặc biệt người cao tuổi đối tượng dễ có nguy xuất huyết Chính vậy, nghiên cứu có tính cần thiết mang ý nghĩa thực tiễn Những đóng góp luận án Chứng minh hiệu điều trị dự phòng HKTMS Enoxaparin Việt Nam - Cho biết tỉ lệ HKTMS mắc nhóm dự phịng nhóm khơng dự phịng - Cho biết tỉ lệ tử vong nguyên nhân HKTMS thời gian nằm viện nhóm dự phịng nhóm khơng dự phịng Chứng minh tính an tồn điều trị dự phịng HKTMS Enoxaparin Việt Nam - Cho biết tỉ lệ xuất huyết nặng nhóm dự phịng nhóm khơng dự phịng - Cho biết tỉ lệ giảm tiểu cầu nhóm dự phịng nhóm khơng dự phịng Bố cục luận án Luận án gồm 102 trang Ngoài phần đặt vấn đề, mục tiêu, kết luận kiến nghị, cịn có chương bao gồm: Tổng quan (29 trang), Đối tượng phương pháp nghiên cứu (10 trang), Kết (29 trang), Bàn luận (28 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1 trang) Có 45 bảng, 02 hình, 04 sơ đồ, 02 biểu đồ 103 tài liệu tham khảo (12 tài liệu Tiếng Việt 91 Tiếng Anh) Trong có 24 tài liệu vịng năm Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Tình hình huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân nội khoa giới Việt Nam 1.1.1 Tỉ lệ HKTMS - Trên Thế Giới, HKTMS chiếm tỉ lệ cao bệnh nhân nội khoa - Tại Việt Nam, nghiên cứu chứng minh tỉ lệ HKTMS không gặp nước ta Tuy nhiên, nghiên cứu tỉ lệ HKTMS mắc cịn chưa nhiều 1.1.2 Tình hình dự phịng thuốc bệnh nhân có nguy HKTMS Trên Thế Giới, có nhiều khuyến cáo dự phòng HKTMS, việc dự phòng chưa áp dụng thường qui bệnh nhân có nguy HKTMS Tại Việt Nam, chưa tìm thấy cơng bố kết dự phòng HKTMS thuốc bệnh nhân nội khoa có nguy 1.2 Sơ lƣợc giải phẫu, sinh lý, sinh bệnh học hệ tĩnh mạch sâu chi dƣới biến đổi liên quan ngƣời cao tuổi 1.2.3 Sinh bệnh học huyết khối tĩnh mạch Sự hình thành huyết khối tĩnh mạch (HKTM) phức tạp thường tác động nhiều yếu tố phối hợp, ba yếu tố Virchow đưa năm 1856 gọi tam chứng Virchow, bao gồm: tình trạng tăng đơng, tổn thương lớp nội mạc ứ trệ tuần hoàn 1.2.4 Biến đổi cấu trúc chức tĩnh mạch ngƣời cao tuổi Cao tuổi yếu tố nguy HKTM quan trọng Sự trì trệ máu TM người cao tuổi dẫn đến tình trạng thiếu oxy, sau gây nên tổn thương nội mơ Lão hóa dẫn đến hư hỏng van TM, van dày lên linh hoạt Sự giảm chức van TM dẫn đến trào ngược máu, ứ trệ máu hình thành HKTMS 1.3 Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu Chẩn đoán HKTMS cần phải phối hợp nhiều yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng xét nghiệm máu 1.3.1 Sơ đồ chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu Sơ đồ 1.1: Sơ đồ chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu 1.3.2 Thang điểm Wells Bảng 1.1: Thang điểm Wells tiên đoán xác suất mắc phải HKTMS Điểm số Wells Điểm số - Ung thư hoạt động (đang điều trị vòng tháng +1 Yếu tố nguy trước điều trị tạm thời) - Liệt yếu gần phải bất động chi +1 - Gần nằm liệt giường ngày đại phẫu vòng tuần trước +1 Dấu hiệu lâm sàng - Đau khu trú dọc theo đường hệ tĩnh mạch sâu +1 - Sưng toàn chi +1 - Bắp chân sưng cm so với bên khơng có triệu chứng (đo lồi củ chày 10cm) +1 - Phù ấn lõm chân có triệu chứng +1 - Nổi tĩnh mạch ngoại biên (khơng giãn) +1 - Chẩn đốn khác nhiều khả chẩn đoán HKTMS -2 Tổng điểm Khả HKTMS Tần suất mắc 1,5) 2,5 Suy thận nặng (GFR < 30 ml/phút/1,73m ) 2,5 Nhập khoa chăm sóc tăng cường 2,5 Catheter tĩnh mạch trung tâm Bệnh thấp khớp Đang bị ung thư Tuổi từ 40 đến 84 1,5 Giới tính nam Suy thận trung bình (eGFR < 30 → 59 ml/phút/1,73m ) * Ghi chú: Tổng điểm 7: nguy xuất huyết nặng xuất huyết không nặng quan trọng lâm sàng 1.4.5 Biến chứng giảm tiểu cầu Enoxaparin (HIT) Là tình trạng rối loạn tiểu cầu sau điều trị Heparin, với số lượng tiểu cầu giảm (< 150.000/µl, giảm ≥ 50% so với trị số trước điều trị), kèm theo biến chứng huyết khối động mạch/tĩnh mạch 1.5 Sơ lƣợc thuốc điều trị dự phòng HKTMS 1.5.1 Heparin TLPTT Heparin khơng phân đoạn Bất kỳ Heparin có chứa chuỗi Pentasaccharide ức chế hoạt động yếu tố Xa cách đơn giản cách gắn vào Antithrombin gây thay đổi hình dạng Antithrombin Ngược lại, để bất hoạt Thrombin, Heparin phải ràng buộc hai Antithrombin Thrombin, qua hình thành phức hợp Phức hợp hình thành Heparin có chứa chuỗi Pentasacharide có chứa bao gồm 18 đơn vị Saccharide 1.6 Cơng trình nghiên cứu dự phịng HKTMS bệnh nhân nội khoa cao tuổi Bảng 1.8: Kết cơng trình nghiên cứu ARTEMIS dự phòng HKTMS bệnh nhân nội khoa cao tuổi tác giả Cohen AT Kết Quả Số Dự phòng BN HKTMS XH nặng Tử vong PP Kết RR (95%) chẩn đoán n (%) p 231 Fondaparinux Chụp TM, 18 (5,6) 0,46 (0,77 - 0,69) 323 Không Siêu âm 34 (10,5) = 0,029 231 Fondaparinux Chụp TM, (0,2) 0,98 (0,06 - 15,60) 323 Không Siêu âm (0,2) > 0,05 231 Fondaparinux Chụp TM, 14 (3,3) 0,55 (0,29 - 1,00) 323 Không Siêu âm 25 (6,0) = 0,06 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Tất bệnh nhân (≥ 65 tuổi) chẩn đoán suy tim cấp/suy tim mạn độ III-IV và/hoặc nhồi máu não cấp và/hoặc suy hô hấp cấp (không phải suy tim hay nhồi máu não) khoa Tim Mạch, Hô Hấp, Thần Kinh, 11 - Suy gan nặng - Xuất huyết não - Tình trạng xuất huyết tiến triển - Tiền sử XH giảm TC, XH giảm TC Heparin - Dị ứng thuốc kháng đông - Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải - Chọc dò tủy sống - Đang dùng thuốc chống huyết khối (Aspirin, Clopidogrel) - Giảm tiểu cầu - Tăng huyết áp nặng chưa kiểm soát - Mới trải qua phẫu thuật sọ não, tủy sống hay có XH nội nhãn cầu - Bệnh nhân hay người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2.4 Tiến trình thực hiện: gồm giai đoạn liên tục Giai đoạn (Chọn mẫu cho nhóm khơng dự phịng): Bệnh nhân chọn giai đoạn bệnh viện chưa áp dụng kháng đơng dự phịng Thời gian thu thập mẫu từ tháng 04 năm 2013 đến tháng 06 năm 2014 (bệnh viện đa khoa Sài Gòn) từ tháng 05 năm 2016 đến tháng 07 năm 2016 (bệnh viện Thống Nhất) Giai đoạn (Chọn mẫu cho nhóm dự phịng): Các bệnh nhân chọn giai đoạn bệnh viện bắt đầu áp dụng kháng đơng dự phịng Enoxaparin Thời gian thu thập mẫu từ tháng 07 năm 2014 đến tháng 08 năm 2015 (bệnh viện đa khoa Sài Gòn) từ tháng 08 năm 2016 đến tháng 10 năm 2016 (bệnh viện Thống Nhất) Cả hai nhóm siêu âm hệ tĩnh mạch sâu chi (siêu âm lần 0) vào ngày thứ thứ vào viện (ghi hình) để loại trừ bệnh nhân có HKTMS mắc (nếu có) điều trị theo phác đồ Những bệnh nhân lại (sau loại trừ HKTMS mắc) theo dõi siêu âm hệ tĩnh mạch sâu chi (siêu âm lần 1) vào ngày dự phòng thứ -14 12 (tùy theo diễn tiến bệnh) để tìm bệnh nhân có HKTMS mắc (nếu có) điều trị theo phác đồ Những bệnh nhân siêu âm không phát có HKTMS, sau lấy máu làm xét nghiệm D-dimer để góp phần loại trừ HKTMS khách quan (D-dimer âm tính) Những bệnh nhân siêu âm khơng có HKTMS kết D-dimer dương tính siêu âm lần sau ngày, kết khơng có huyết khối loại trừ HKTMS Tất bệnh nhân tham gia nghiên cứu theo dõi suốt thời gian nằm viện 2.3 Các biến số 2.3.3 Các biến số kết - Chẩn đoán HKTMS: Bằng quy trình siêu âm chẩn đốn, trường hợp HKTMS thực bác sĩ siêu âm độc lập có đủ trình độ chun mơn ngày để tăng cường tính xác Kết siêu âm ghi hình lại để kiểm chứng trung tâm độc lập Trong trường hợp bác sĩ siêu âm không thống ý kiến, kết siêu âm gửi qua trung tâm kiểm chứng độc lập, hội ý định kết 2.4 Xử lý thống kê - Nhập liệu phần mềm Epidata 3.1, xử lý số liệu phần mềm Stata 12.0 2.5 Y đức - Đề tài chấp thuận Hội đồng Y đức trường Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh - Đây nghiên cứu tiến cứu, khơng can thiệp Mục đích phục vụ khoa học - Bệnh nhân tham gia nghiên cứu khơng phải đóng tiền siêu âm tầm soát HKTMS xét nghiệm D-dimer 13 Chƣơng 3: KẾT QUẢ Nghiên cứu 306 bệnh nhân nội khoa cấp tính từ 04/2013 đến 10/2016 chúng tơi ghi nhận đặc điểm sau: số bệnh nhân nhóm dự phịng 194, số bệnh nhân nhóm khơng dự phịng 112 chưa đủ theo tính tốn 149 bệnh nhân (do chọn mẫu theo lịch sử bệnh viện) 3.1 Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu với biến định tính Bảng 3.10: Đặc điểm bệnh nhân với biến định tính Đặc điểm Dự phịng Mẫu p chung Có Khơng N(%) n1 (%) n2 (%) Nam 150 (49) 96 (49,5) 54 (48,2) 0,830 Nữ 156 (51) 98 (50,5) 58 (51,8) 0,830 Tình trạng Nằm ICU 39 (12,8) 23 (11,9) 16 (14,3) 0,539 bệnh nhân Hôn mê 11 (3,6) (3,1) (4,5) 0,525 Thở máy xâm lấn 10 (3,3) (3,6) (2,7) 0,659 Bất động 306 (100) 194 (100) 112 (100) Bệnh nội Tăng HA 114 (37,3) 77 (39,7) 37 (33,0) 0,246 Khoa kèm Đái tháo đường 130 (42,5) 81 (41,8) 49 (43,8) 0,733 theo Suy thận 104 (34) 65 (33,5) 39 (34,8) 0,815 Ung thư 11 (3,6) (3,1) (4,5) 0,525 Béo phì 51 (16,7) 29 (15) 22 (20) 0,288 Suy van TM mạn 75 (24,5) 49 (25,3) 26 (23,2) 0,539 Thấp khớp 10 (3,3) (3,6) (2,7) 0,659 Mang vớ áp lực 39 (12,8) 23 (11,9) 16 (14,3) 0,539 Giới tính 14 3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu với biến định lƣợng Bảng 3.11: Đặc điểm bệnh nhân với biến định lượng Đặc điểm (trung bình) Mẫu Dự phịng p chung Có Khơng Tuổi 79,1 ± 8,40 79,5 0,61 78,5 0,77 0,59 Chỉ số khối thể (Kg/m2) 22,2 ± 3,00 22,1 0,22 22,4 0,28 0,62 Thời gian nằm viện TB (ngày) 13,6 ± 6,80 13,8 0,50 13,3 0,63 0,50 Thời gian siêu âm lần (ngày) 8,4 ± 2,00 8,4 0,14 8,4 0,21 0,80 Thời gian siêu âm lần (ngày) 10,6 ± 2,00 10,7 0,13 10,4 0,18 0,68 3.1.4 Các nhóm bệnh nội khoa cấp tính Bảng 3.13: Tỉ lệ nhóm bệnh nội khoa cấp tính Bệnh nội khoa Dự phịng Mẫu p chung Có Khơng n (%) n1 (%) n2 (%) Suy tim cấp/mạn độ III-IV 103 (33,7) 65 (33,5) 38 (33,9) 0,940 Suy hô hấp cấp 132 (43,1) 88 (45,4) 44 (39,3) 0,301 Nhồi máu não cấp 71 (23,2) 41 (21,1) 30 (26,8) 0,259 Tổng cộng 306 (100) 194 (100) 112 (100) 3.1.5 So sánh nguy HKTMS theo thang điểm PADUA nhóm dự phịng nhóm khơng dự phịng Bảng 3.14: Các yếu tố dự báo nguy HKTMS theo thang điểm PADUA nhóm dự phịng nhóm khơng dự phịng Yếu tố nguy Dự phịng Mẫu chung Có Khơng N (%) n1 (%) n2 (%) Bất động 306 (100) 194 (100) 112 (100) ≥ 70 tuổi 260 (85) 167 (64,2) 93 (35,8) p 0,473 15 Bệnh nội khoa cấp tính 306 (100) 194 (100) 112 (100) Ung thƣ 11 (3,6) (3,1) (4,5) 0,525 Thấp khớp 10 (3,3) (3,6) (2,7) 0,659 BMI ≥ 30 (0,65) (0,5) (0,9) 0,693 Bảng 3.15: So sánh tổng điểm nguy HKTMS theo thang điểm PADUA nhóm dự phịng nhóm khơng dự phịng Tổng điểm Dự phịng Mẫu p chung Có Khơng N (%) n1 (%) n2 (%) (0) (0) (0) 4-≤5 99 (32,4) 59 (30,4) 40 (35,7) 0,625 5-≤6 122 (39,8) 79 (40,7) 43 (38,4) 0,625 ≥6 85 (27,8) 56 (28,9) 29 (25,9) 0,625 Tổng cộng 306 (100) 194 (100) 112 (100) PADUA 0,05) Tuổi trung bình nghiên cứu 79,1 tuổi; cao tuổi trung bình nghiên cứu khác nước nước phương Tây Trong nghiên cứu, số khối thể trung bình tỉ lệ béo phì mẫu nghiên cứu 22,2 kg/m2 16,7%, phù hợp với số khối thể trung bình tỉ lệ béo phì bệnh nhân nội khoa cao tuổi nằm viện thường gặp Việt Nam Mẫu nghiên cứu người Việt Nam cao tuổi nên tỉ lệ béo phì thấp so với nghiên cứu nước nước phương Tây 4.2.4 Bệnh nội khoa cấp tính Tỉ lệ nhóm bệnh nội khoa cấp tính nghiên cứu tương đồng so với nghiên cứu phương Tây Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ nhóm bệnh nội khoa cấp tính nhóm dự phịng nhóm khơng dự phịng (p˃0,05) 19 4.2.5 So sánh nguy HKTMS theo thang điểm PADUA nhóm dự phịng nhóm khơng dự phịng 4.2.5.1 So sánh yếu tố dự báo nguy HKTMS theo thang điểm PADUA nhóm dự phịng nhóm khơng dự phịng Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ yếu tố dự báo nguy HKTMS theo thang điểm PADUA nhóm dự phịng nhóm khơng dự phịng (p > 0,05) 4.2.5.2 So sánh tổng điểm PADUA nhóm dự phịng nhóm khơng dự phịng Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tổng điểm PADUA nhóm dự phịng nhóm khơng dự phịng (p > 0,05) 4.2.6 So sánh nguy xuất huyết theo thang điểm IMPROVE nhóm dự phịng nhóm khơng dự phịng 4.2.6.1 So sánh yếu tố dự báo nguy xuất huyết theo thang điểm IMPROVE nhóm dự phịng nhóm khơng dự phịng Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ yếu tố nguy xuất huyết theo thang điểm IMPROVE nhóm dự phịng nhóm khơng dự phịng (p > 0,05) 4.2.6.2 So sánh tổng điểm IMPROVE nhóm dự phịng nhóm khơng dự phịng Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tổng điểm IMPROVE nhóm dự phịng nhóm khơng dự phịng (p ˃ 0,05) 4.3 Hiệu điều trị dự phòng HKTMS Enoxaparin 4.3.1 HKTMS mắc 4.3.1.1 Tỉ lệ HKTMS mắc Kết nghiên cứu cho thấy tỉ lệ HKTMS mắc nhóm dự phịng 4,1% nhóm khơng dự phịng 15,2%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,001) Mặc dù số bệnh nhân nhóm khơng dự phịng 20 chưa đủ 149 theo tính tốn (do điều kiện lịch sử bệnh viện) kết nghiên cứu sớm cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ HKTMS mắc nhóm, dự phịng làm giảm tỉ lệ HKTMS mắc so với nhóm khơng dự phịng Kết tương đồng với nghiên cứu đối tượng bệnh nhân nội khoa phương Tây Tỉ lệ HKTMS mắc nhóm dự phịng nhóm khơng dự phịng nghiên cứu phương Tây nghiên cứu MEDENOX 5,5% 14,9%, nghiên cứu PREVENT 2,7% 5,0%, nghiên cứu ARTEMIS 5,6% 10,5% Tỉ số nguy HKTMS mắc nhóm dự phịng so với nhóm khơng dự phịng nghiên cứu 0,24 (RR = 0,24) nhỏ 1, khoảng tin cậy 95% (0,09 - 0,62) không chứa giá trị Nghĩa là, nguy mắc HKTMS nhóm dự phịng 24% so với nhóm khơng dự phịng, hay dự phòng Enoxaparin làm giảm 76% nguy mắc HKTMS - Cơ sở lý luận nghiên cứu Enoxaparin ức chế hoạt động yếu tố Xa cách gắn vào Antithrombin gây thay đổi hình dạng Antithrombin, ngăn ngừa hình thành huyết khối Do đó, nghiên cứu thu nhận 194 bệnh nhân nội khoa cao tuổi nằm viện có nguy nhóm dự phịng Enoxaparin làm tốt vai trò phòng ngừa HKTMS bệnh nhân - Bằng phương pháp siêu âm tĩnh mạch chi dưới, khả phát huyết khối đoạn xa không cao Tuy nhiên, với kỹ thuật siêu âm nhiều lần vào khoảng thời gian khác kết hợp với khám lâm sàng, xét nghiệm D-dimer nên khả bỏ sót huyết khối thấp Trong nghiên cứu, trường hợp siêu âm phát có huyết khối ghi hình lại để kiểm chứng Những trường hợp siêu âm không phát huyết khối, lấy máu làm xét nghiệm D-dimer để góp phần loại trừ HKTMS khách quan 21 4.3.2 Tử vong nguyên nhân HKTMS 4.3.2.1 Tỉ lệ tử vong Tỉ lệ tử vong nhóm dự phịng 6,2% nhóm khơng dự phịng 8% có trường hợp TTP Tỉ lệ tử vong nhóm dự phịng thấp nhóm khơng dự phịng khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,837) Tỉ lệ tử vong nhóm dự phịng nhóm khơng dự phịng tác giả phương Tây Samama M: 4,9% 6,2%, Cohen AT: 3,3% 6,0% Tỉ số nguy tử vong nhóm dự phịng so với nhóm khơng dự phịng RR = 0,75 nhỏ 1, khoảng tin cậy 95% chứa giá trị 1, tương đồng với nghiên cứu phương Tây có RR ≤ 1, khoảng tin cậy 95% chứa giá trị Như vậy, dự phòng Enoxaparin làm giảm nguy tử vong so với khơng dự phịng khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Kết nghiên cứu có 17 trường hợp HKTMS nhóm khơng dự phịng, theo y văn có khoảng - trường hợp dẫn đến TTP (50%) tử vong 17 trường hợp tầm sốt điều trị HKTMS nên có trường hợp dẫn đến TTP tử vong (do tầm soát điều trị chưa đủ sớm để ngăn chặn biến chứng TTP) Điều làm giảm cách biệt tỉ lệ tử vong nhóm dự phịng nhóm khơng dự phịng (sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê) 4.4 Tính an tồn điều trị dự phòng HKTMS Enoxaparin 4.4.1 Xuất huyết 4.4.1.1 Xuất huyết nặng Kết nghiên cứu cho thấy khơng có trường hợp xuất huyết nặng dự phịng nhóm khơng dự phịng, Enoxaparin dự phịng nghiên cứu khơng phải ngun nhân gây xuất huyết nặng Kết nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu phương Tây, có bệnh nhân bị xuất huyết nặng chiếm tỉ lệ thấp Tỉ lệ xuất huyết nặng nhóm dự phịng nhóm khơng dự phòng nghiên cứu tác giả phương Tây 22 Samama M: 1,7% 1,1%; Fraisse: 5,6% 2,7%; Lazoroviz: 0,5% 0,2%; Cohan AT: 0,2% 0,2% khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ xuất huyết nặng nhóm dự phịng nhóm khơng dự phịng với p > 0,05 Khác với nghiên cứu tác giả Samama M (nghiên cứu dự phòng HKTMS Enoxaparin), nghiên cứu khơng có trường hợp xuất huyết nặng (tỉ lệ 0%) Trong đó, nghiên cứu tác giả Samama M có tỉ lệ xuất huyết nặng nhóm có dự phịng 1,7% nhóm khơng dự phịng 1,1% Điều giải thích nghiên cứu có cỡ mẫu (306 bệnh nhân) nhỏ nhiều so với nghiên cứu tác giả Samama M (720 bệnh nhân), nên xác suất gặp trường hợp xuất huyết nặng Các nghiên cứu phương Tây có tỉ số nguy xuất huyết RR lớn (như Samama M 1,32; Lazoroviz 2,99), khoảng tin cậy 95% chứa giá trị Như vậy, dự phịng HKTMS làm tăng nguy xuất huyết nặng so với khơng dự phịng khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê 4.4.2 Giảm tiểu cầu 4.4.2.1 Tỉ lệ giảm tiểu cầu Tỉ lệ giảm tiểu cầu nhóm dự phịng nhóm khơng dự phịng 1,6% 1,8% Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ giảm tiểu cầu nhóm dự phịng nhóm khơng dự phịng (p = 0,167) Tỉ lệ giảm tiểu cầu nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu phương Tây Tỉ lệ giảm tiểu cầu nhóm dự phịng nhóm khơng dự phịng nghiên cứu phương Tây khoảng (0,3 - 2,2%) (0,5% - 3,6%) khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Tỉ số nguy giảm tiểu cầu nhóm dự phịng so với nhóm khơng dự phịng RR = 0,86 nhỏ 1; khoảng tin cậy 95% chứa giá trị Dự phịng Enoxaparin khơng làm tăng nguy giảm tiểu cầu so với nhóm khơng dự phịng khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê 23 KẾT LUẬN Nghiên cứu thực 28 tháng, từ tháng 04 năm 2013 đến tháng 10 năm 2016 hai bệnh viện với 306 bệnh nhân: bệnh viện đa khoa Sài Gịn có 176 bệnh nhân; bệnh viện Thống Nhất có 130 bệnh nhân Tơi rút kết luận sau: Enoxapparin có hiệu dự phòng đƣợc HKTMS dự phòng nguy tử vong HKTMS (1) Dự phòng Enoxaparin làm giảm nguy mắc HKTMS so với nhóm khơng dự phịng, khác biệt có ý nghĩa thống kê - Tỉ lệ HKTMS mắc nhóm dự phịng: 4,1% - Tỉ lệ HKTMS mắc nhóm khơng dự phòng: 15,2% - p = 0,001 - Tỉ số nguy mắc HKTMS nhóm dự phịng so với nhóm khơng dự phịng: RR (95%) = 0,24 (0,09 - 0,62) (2) Dự phòng Enoxaparin làm giảm nguy tử vong thời gian nằm viện so với nhóm khơng dự phịng, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê - Tỉ lệ tử vong nhóm dự phịng: 6,2% - Tỉ lệ tử vong nhóm khơng dự phòng: 8,0% - p = 0,537 - Tỉ số nguy tử vong nhóm dự phịng so với nhóm khơng dự phịng: RR (95%) = 0,75 (0,28 - 2,10) Dự phịng HKTMS Enoxapparin có đƣợc tính an tồn (1) Dự phịng Enoxaparin khơng làm tăng nguy xuất huyết nặng so với nhóm khơng dự phịng - Khơng có trường hợp xuất huyết nặng nhóm dự phịng nhóm khơng dự phịng 24 (2) Dự phịng Enoxaparin khơng làm tăng nguy giảm tiểu cầu so với nhóm khơng dự phịng, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê - Tỉ lệ giảm tiểu cầu nhóm dự phịng: 1,6% - Tỉ lệ giảm tiểu cầu nhóm khơng dự phịng: 1,8% - p = 0,874 - Tỉ số nguy giảm tiểu cầu nhóm dự phịng so với nhóm khơng dự phòng: RR (95%) = 0,86 (0,09 - 0,49) KIẾN NGHỊ - Kết nghiên cứu cho thấy dự phòng Enoxaparin bệnh nhân nội khoa cấp tính cao tuổi nằm viện có nguy HKTMS đạt lợi ích nhiều tác dụng phụ xuất huyết thuốc Do đó, bác sĩ nên xem xét dự phịng Enoxaparin thường quy bệnh nhân nội khoa cấp tính cao tuổi nằm viện có nguy HKTMS, theo khuyến cáo Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam bệnh viện chưa có phác đồ dự phòng - Tiếp tục thực nghiên cứu với mẫu lớn thời gian theo dõi dài lợi ích biến chứng xuất huyết, tử vong HẠN CHẾ - Không phải thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên nên khó loại trừ hết tất yếu tố thiên vị - Nhóm khơng dự phịng có 112 bệnh nhân, chưa đủ theo tính tốn 149 bệnh nhân - Tuy rằng, phần lớn bệnh nhân nội khoa cao tuổi nằm viện có thời gian bất động từ - 14 ngày, có số trường hợp bệnh nhân có thời gian bất động dài ngày Nghiên cứu chưa khảo sát lợi ích tình trạng xuất huyết điều trị dự phòng HKTMS thời gian 14 ngày 20 ngày, 30 ngày - Chưa khảo sát hội chứng hậu huyết khối 25 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU Diệp Thành Tường, Nguyễn Văn Trí (2016), “Khảo sát tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu mắc bệnh nhân nội khoa cao tuổi nằm viện có nguy cơ”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Phụ tập 20, Số 1, Hội nghị khoa học kỹ thuật Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh lần thứ 33, Chuyên đề nội khoa, tr 217-274 Diệp Thành Tường, Nguyễn Văn Trí (2016), “Khảo sát tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu mắc bệnh nhân nội khoa cao tuổi nằm viện có nguy đƣợc điều trị dự phịng”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Phụ tập 20, Số 1, Hội nghị khoa học kỹ thuật Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh lần thứ 33, Chuyên đề nội khoa, tr 275-278 ... 33, Chuyên đề nội khoa, tr 217-274 Diệp Thành Tường, Nguy? ??n Văn Trí (2016), ? ?Khảo sát tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu mắc bệnh nhân nội khoa cao tuổi nằm viện có nguy đƣợc điều trị dự phòng? ??, Y học... hai bệnh viện với 306 bệnh nhân: bệnh viện đa khoa Sài Gòn có 176 bệnh nhân; bệnh viện Thống Nhất có 130 bệnh nhân Tôi rút kết luận sau: Enoxapparin có hiệu dự phịng đƣợc HKTMS dự phòng nguy. .. dự phịng HKTMS thuốc bệnh nhân nội khoa có nguy 1.2 Sơ lƣợc giải phẫu, sinh lý, sinh bệnh học hệ tĩnh mạch sâu chi dƣới biến đổi liên quan ngƣời cao tuổi 1.2.3 Sinh bệnh học huyết khối tĩnh mạch